耳鼻喉常见病诊断治疗手册.docx

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1、外耳道盯肝栓塞外耳道软骨部皮肤具有盯脖腺，其淡黄色黏稠的分泌物称盯耳宁,俗称耳屎。盯耳宁在空气中干燥后呈薄片状；有的盯监如黏稠的油脂,俗称“油耳”。盯监具有保护外耳道皮肤和黏附外物的作用，平时借助咀嚼、张口等运动，盯耳宁多自行排出。若盯耳宁逐渐凝聚成团，阻塞于外耳道内，即称盯耳宁栓塞。病因1 .取耳宁分泌过多因外耳道炎、湿疹、在灰尘较多的空气中工作、挖耳等使局部受刺激，致町聆分泌过多。2 .盯耳宁排出受阻外耳道狭窄、瘢痕、肿瘤、异物存留等均可阻碍盯监排出。临床表现依盯耳宁栓塞的程度及所在位置而有不同的症状。外耳道未完全阻塞者，多无症状。完全阻塞者可是听力减退。若盯酢压迫鼓膜可引起眩晕、耳鸣及听

2、力减退。若盯耳宁压迫外耳道后壁皮肤，可因刺激迷走神经耳支而引起反射性咳嗽；若遇水膨胀时可致听力骤降，应与特发性突聋鉴别。检查可见外耳道为黄色、棕褐色或黑色块状物所堵塞、或质软如泥，或质硬如石，多与外耳道紧密想贴，不易活动。鉴别诊断外耳道盯脖栓塞通过耳镜检查一般不难诊断，但需与外耳道胆脂瘤和外耳道表皮栓相鉴别。外耳道胆脂瘤是外耳道损伤后或皮肤的炎症使生发层的基底细胞生长旺盛，角化上皮细胞加速脱落，且排出受影响，在外耳道内堆积过多形成胆脂瘤。治疗1 .较小或成片状者，可用镣子取出。2 .盯聆钩取出法。3 .外耳道冲洗法。冲洗前需将盯监膨化，用5%碳酸氢钠溶液滴耳，34日后待其全部或部分膨化，再冲洗

3、。4 .抽吸法。5 .合并感染者应先控制感染，待感染控制后再取出盯聆。6 .目前有耳内镜的科室可在监视器下通过耳内镜吸取盯聆。外耳道炎外耳道炎通常是指弥漫性外耳道炎，而局限性外耳道炎称为外耳道拜。外耳道炎为细菌、真菌感染或变态反应引起的外耳道皮肤、皮下组织的慢性非特异性炎症。多发于夏秋季节，可分为急性外耳道炎和慢性外耳道炎。急性者以浸润性炎症为主，慢性者以脱屑为主。有真菌感染者又称为真菌性外耳道炎。病因外耳道炎常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、链球菌、变形杆菌和绿脓杆菌等。1.空气湿度大，温度较高，影响腺体的分泌，降低了局部防御功能。2 .外耳道局部环境改变，沐浴、洗头或游泳时有水进入外耳道,皮肤

4、受到浸泡，破坏了角质层，导致微生物侵入。外耳道酸性环境被改变，致使外耳道抵抗力下降。3 .分泌物持续刺激，如中耳炎，使皮肤损伤感染。4 .外耳道皮肤受损引起感染。5 .身体抵抗力下降，如慢性肾炎、糖尿病、贫血等，引起外耳道感染。临床表现1 .急性弥漫性外耳道炎(1)疼痛：发病初期耳内有灼热感，随病情发展，耳内胀痛，疼痛加剧，甚至坐卧不宁，咀嚼或说话时加重。(2)分泌物随病情的发展，外耳道有分泌物流出，并逐渐增多，初期是稀薄的分泌物，逐渐变稠成脓性。2 .慢性外耳道炎慢性外耳道炎常使患者感耳痒不适，不时有少量分泌物流出。如由于游泳、洗澡水进入外耳道，或挖耳损伤外耳道可转为急性感染,具有急性弥漫性

5、外耳道炎的症状。检查可见外耳道弥漫性充血、肿胀，重者外耳道狭窄，并流出浆液或黏脓性分泌物。诊断1 .急性外耳道炎(1)自觉症状包括耳痒、疼痛、灼热、耳漏、听力减退等。(2)检查可见外耳道，甚至耳郭皮肤弥漫性充血肿胀、糜烂、外耳道变窄，伴有少许脓性分泌物和(或)上皮脱屑，按压耳屏或牵拉耳郭时耳痛加剧，耳周淋巴结肿大有压痛。2 .慢性外耳道炎(1)主要症状：耳痒，皮肤脱屑，耳闷胀感，严重者可伴有听力减退，基本上无耳痛症状。(2)体征：外耳道皮肤充血、增厚、外耳道变窄，深处有脓液或脱屑积存,有时可见肉芽组织增生。少数患者可出现鼓膜混浊、增厚，标志不清楚。(3)实验室检查将分泌物做细菌培养和药物敏感试

6、验有助于了解感染的微生物种类和对其敏感的药物。治疗1.清洁外耳道，保证局部清洁、干燥和引流通畅，保持外耳道处于酸性环境。3 .取分泌物做细菌培养和药物敏感试验，选择敏感的抗生素。4 .在尚未获得细菌培养结果时，局部选择广谱抗生素滴耳液治疗,注意不要用有耳毒性的药物和接触过敏的药物。5 ,外耳道红肿时，局部敷用鱼石脂甘油纱条，可起到消炎消肿的作用。如外耳道严重红肿影响引流，可向外耳道内放一引流条，滴药后使药液沿引流条流人外耳道深处。5 .严重的外耳道炎需全身应用抗生素，耳痛剧烈者给镇痛药和镇静剂。6 .慢性外耳道炎保持局部清洁，局部用酸化的干燥的药物，可联合应用抗生素和可的松类药物。外耳湿疹湿疹

7、是指由多种内外因素引起的变态反应性多形性皮炎，组织学上表现为细胞浸润，有浆液渗出，主要特征为瘙痒、多形性皮疹，易反复发作。发生在外耳道内称外耳道湿疹。若不仅发生在外耳道，还包括耳郭和耳周皮肤则为外耳湿疹。外耳道内湿疹常由接触过敏引起。最重要的过敏原是局部用药，如硫酸新霉素、多粘菌素B。避免食用或接触变应原物质，及时治疗中耳炎及头部的湿疹，改掉挖耳等不良习惯等可预防外耳湿疹。病因湿疹的病因和发病机制尚不清楚，多认为与变态反应有关，还可能和精神因素、神经功能障碍、内分泌功能失调、代谢障碍、消化不良等因素有关。引起变态反应的因素可为食物（如牛奶、鱼虾、海鲜等）、吸入物（如花粉、动物的皮毛、油漆、化学

8、气体等）、接触物（如漆树、药物、化妆品、织物、肥皂、助听器外壳的化学物质等）及其他内在因素等。潮湿和高温常是诱因。外耳道内湿疹常由接触过敏引起。最重要的过敏原是局部用药，如硫酸新霉素、多粘菌素B。脓性分泌物,细菌或病毒感染等也可引起外耳道湿疹。临床表现根据病程进行分类，分急性湿疹、亚急性湿疹和慢性湿疹。不同的阶段湿疹表现不同。1 .急性湿疹患处奇痒，多伴烧灼感，挖耳后流出黄色水样分泌物，凝固后形成黄痂。2 .亚急性湿疹多由急性湿疹未经治疗、治疗不当或久治不愈迁延所致。局部仍瘙痒，渗液比急性湿疹少，但有结痂和脱屑。3 .慢性湿疹急性和亚急性湿疹反复发作或久治不愈，就成为慢性湿疹，外耳道内剧痒，皮

9、肤增厚，有脱屑。外耳道湿疹可能反复发作。检查检查见耳郭前后皮肤、耳郭后沟或耳周皮肤，湿疹外形可以是很小的斑点状红疹，散在或密集在一起，也可以表现为丘疹、水疱、糜烂、浆液性渗出、黄色结痂等。并发症有的小儿可因此影响睡眠和食欲。治疗1.病因治疗尽可能找出病因，去除过敏原。病因不明者，停食辛辣、刺激性或有较强变应原性食物。4 .全身治疗口服抗过敏药物，如苯海拉明、氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪、特非那丁，非索非那丁等。如继发感染，全身和局部加用抗生素。5 .局部治疗(1)急性湿疹渗液较多者，用炉甘石洗剂清洗渗液和痂皮后，用硼酸溶液或醋酸铝溶液湿敷。干燥后用氧化锌糊剂或硼酸氧化锌糊剂涂搽。局部紫外线照

10、射等物理治疗也有帮助。(2)亚急性湿疹渗液不多时，局部涂搽2%龙胆紫溶液，干燥后用氧化锌糊剂或硼酸氧化锌糊剂涂搽。(3)慢性湿疹，局部干燥者，局部涂搽氧化锌糊剂或硼酸氧化锌糊剂、10%的氧化锌软膏、白降汞软膏、抗生素激素软膏或艾洛松软膏等。干痂较多者先用双氧水清洗局部后再用上述膏剂。皮肤增厚者可用3%的水杨酸软膏。外耳道炎外耳道炎口通常是指弥漫性外耳道炎，而局限性外耳道炎称为外耳道疳。外耳道炎为细菌、真菌感染或变态反应引起的外耳道皮肤、皮下组织的慢性非特异性炎症。多发于夏秋季节，可分为急性外耳道炎和慢性外耳道炎。急性者以浸润性炎症为主，慢性者以脱屑为主。有真菌感染者又称为真菌性外耳道炎。病因外

11、耳道炎常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、链球菌、变形杆菌和绿脓杆菌等。1.空气湿度大，温度较高，影响腺体的分泌，降低了局部防御功能。2 .外耳道局部环境改变，沐浴、洗头或游泳时有水进入外耳道,皮肤受到浸泡，破坏了角质层，导致微生物侵入。外耳道酸性环境被改变，致使外耳道抵抗力下降。3 .分泌物持续刺激，如中耳炎，使皮肤损伤感染。4 .外耳道皮肤受损引起感染。5 .身体抵抗力下降，如慢性肾炎、糖尿病、贫血等，引起外耳道感染。临床表现1 .急性弥漫性外耳道炎(1)疼痛：发病初期耳内有灼热感，随病情发展，耳内胀痛，疼痛加剧，甚至坐卧不宁，咀嚼或说话时加重。(2)分泌物随病情的发展，外耳道有分泌物流出，并逐

12、渐增多，初期是稀薄的分泌物，逐渐变稠成脓性。2 .慢性外耳道炎慢性外耳道炎常使患者感耳痒不适，不时有少量分泌物流出。如由于游泳、洗澡水进入外耳道，或挖耳损伤外耳道可转为急性感染,具有急性弥漫性外耳道炎的症状。检查可见外耳道弥漫性充血、肿胀，重者外耳道狭窄，并流出浆液或黏脓性分泌物。诊断1 .急性外耳道炎(1)自觉症状包括耳痒、疼痛、灼热、耳漏、听力减退等。(2)检查可见外耳道，甚至耳郭皮肤弥漫性充血肿胀、糜烂、外耳道变窄，伴有少许脓性分泌物和(或)上皮脱屑，按压耳屏或牵拉耳郭时耳痛加剧，耳周淋巴结肿大有压痛。2 .慢性外耳道炎(1)主要症状：耳痒，皮肤脱屑，耳闷胀感，严重者可伴有听力减退，基本

13、上无耳痛症状。(2)体征：外耳道皮肤充血、增厚、外耳道变窄，深处有脓液或脱屑积存,有时可见肉芽组织增生。少数患者可出现鼓膜混浊、增厚，标志不清楚。(3)实验室检查将分泌物做细菌培养和药物敏感试验有助于了解感染的微生物种类和对其敏感的药物。治疗1.清洁外耳道，保证局部清洁、干燥和引流通畅，保持外耳道处于酸性环境。2 .取分泌物做细菌培养和药物敏感试验，选择敏感的抗生素。3 .在尚未获得细菌培养结果时，局部选择广谱抗生素滴耳液治疗,注意不要用有耳毒性的药物和接触过敏的药物。4 .外耳道红肿时，局部敷用鱼石脂甘油纱条，可起到消炎消肿的作用。如外耳道严重红肿影响引流，可向外耳道内放一引流条，滴药后使药

14、液沿引流条流人外耳道深处。5 .严重的外耳道炎需全身应用抗生素，耳痛剧烈者给镇痛药和镇静剂。6 .慢性外耳道炎保持局部清洁，局部用酸化的干燥的药物，可联合应用抗生素和可的松类药物。中耳炎中耳炎是累及中耳（包括咽鼓管、鼓室、鼓窦及乳突气房）全部或部分结构的炎性病变，好发于儿童。可分为非化脓性及化脓性两大类。非化脓性者包括分泌性中耳炎、气压损伤性中耳炎等，化脓性者有急性和慢性之分。特异性炎症太少见，如结核性中耳炎等。病因1 .急性中耳炎是中耳黏膜的急性化脓性炎症，由咽鼓管途径感染。感冒后咽部、鼻部的炎症向咽鼓管蔓延，咽鼓管咽口及管腔黏膜出现充血、肿胀，纤毛运动发生障碍，引起中耳炎。常见的致病菌主要

15、是肺炎球菌、流感嗜血杆菌等。2 .鼻涕中含有大量的病毒和细菌，如果两侧鼻孔都捏住用力推,则压力迫使鼻涕向鼻后孔挤出，到达咽鼓管，引发中耳炎。3 .游泳时应避免将水咽入口中，以免水通过鼻咽部而进入中耳引发中耳炎。外伤所致的鼓膜穿孔，禁止滴任何水样液体，以免影响创口的愈合。可用消毒棉球堵塞外耳道，以免感染诱发中耳炎。4 .如果婴幼儿仰卧位吃奶，由于幼儿的咽鼓管比较平直，且管腔较短，内径较宽，奶汁可经咽鼓管呛入中耳引发中耳炎。5 .吸烟包括吸二手烟，也会引起中耳炎。吸烟可引起全身性的动脉硬化，尤其是香烟中的尼古丁进入血液，使小血管痉挛，血液黏度增加，给内耳供应血液的微动脉发生硬化，造成内耳供血不足，

16、严重影响听力。6 .长时间用耳机听摇滚类的大分贝的音乐，如果时间较长的话,也容易引起慢性中耳炎。临床表现1.化脓性中耳炎(1)急性化脓性中耳炎由化脓性细菌感染引起的中耳炎症，其症状主要是耳痛、流脓。小儿的全身症状比成人明显，可有发热、呕吐等。严重的并发症有颅内并发症，如脑膜炎、脑脓肿等。其他并发症有迷路炎、面神经麻痹等。(2)慢性化脓性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。本病在临床上较为常见，常以耳内间断或持续性流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要临床表现，严重时可引起颅内、颅外的并发症。全身症状轻重不一。可有怕冷、发热、乏力、食欲减退。小儿全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症状。

17、鼓膜一旦穿孔，体温即逐渐下降，全身症状明显减轻。耳痛耳深部疼痛，逐渐加重。如搏动性跳痛或刺痛，可向同侧头部或牙齿放射。吞咽及咳嗽时耳痛加重，耳痛剧烈者夜不能眠，烦躁不安。鼓膜穿孔流脓后，耳痛顿减。耳流脓是本病的主要症状，可为黏液、黏脓或纯脓性。非危险型流脓较稀薄，无臭味。危险型流脓虽不多，但较稠，多为纯脓性，并伴有异臭味。听力减退及耳鸣开始感耳闷，继则听力渐降，伴耳鸣。耳痛剧者耳聋可被忽略。有些患者可伴眩晕，穿孔后耳聋反而减轻。耳聋轻重不一，因多是单耳发病，易被忽视。一般为传导性聋。2.非化脓性中耳炎分泌性中耳炎。(1)听力下降急性分泌性中耳炎大多可于感冒后、乘飞机下降或潜水时，出现听力下降，

18、可有“自声增强”现象。慢性分泌性中耳炎患者耳聋的严重程度常有波动。压迫耳屏或头位改变时，听力可有所改善，中耳积液黏稠时，听力不会因为头位的变动而改变。儿童多无听力下降的主诉，表现为对父母的呼唤不理睬，注意力不集中，或看电视时要求过大的音量。(2)耳痛急性分泌性中耳炎时可有轻微耳痛，慢性分泌性中耳炎多在继发感染时可出现耳痛。(3)耳内闷胀感或闭塞感。(4)耳鸣一般不重，可为间歇性，当头部运动、打呵欠或揖鼻时可闻及气过水声。少数分泌性中耳炎患者还可出现耳内流水，但是持续时间甚短，仅为数小时或1天左右。(5)耳镜检查急性期鼓膜周边有放射状血管纹。鼓膜紧张部内陷，表现为光锥缩短、变形或消失；锤骨柄向后

19、、上方移位；锤骨短突外突明显。鼓室积液时鼓膜失去正常光泽，呈淡黄、橙红或琥珀色；慢性者鼓膜乳白色或灰蓝色，不透明。若分泌物为浆液性，且未充满鼓室，可透过鼓膜见到液平面，呈凹面向上的弧形线，透过鼓膜有时可见到气泡，咽鼓管吹张后气泡增多；若鼓室内积液多，则鼓膜外突，鼓膜活动度受限。检查1 .鼓膜松弛部或全鼓膜内陷，表现为光锥缩短、变形或消失，锤骨柄向后、上移位，捶骨短突明显外突，前后皱裳夹角变小。鼓室积液时鼓膜失去正常光泽，呈单黄、橙红色或琥珀色，光锥变形或移位。慢性者可呈灰兰或乳白色，鼓膜紧张部有扩张的微血管，短突显比垩色,捶骨柄呈浮雕状。若液体为浆液性，且未充满鼓室，可透过鼓膜见到液平面。此液

20、面状如弧形发丝，称为发状线，凹面向上。头位变动时，其与地面平行的关系不变。透过鼓膜有时尚可见到气泡，咽鼓管吹张后气泡可增多。鼓气耳镜检查，鼓膜活动受限。2 .拔瓶塞声分别紧压耳屏后速放，双耳分别试验，患者自觉患耳有类似拔瓶塞时的声响。3 .听力检查音叉试验及纯音乐听阀测试结果显示传导性聋。听力损失正负不一，重者可达40dBHL左右。听力障碍显著者，应行听性脑干反应和耳声发射检查，以确定是否对内耳产生影响。4 .CT扫描可见中耳系统气腔有不同程度密度增高。治疗1 .积极治疗上呼吸道感染性疾病如慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎。2 .药物治疗单纯型以局部用药为主，可用抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物

21、混合液，如0.25%氯霉素液、氯霉素可的松液、氧氟沙星滴耳液等，治疗中耳炎及外耳道炎等。3 .局部用药注意事项(1)用药前先清洗外耳道及中耳腔内脓液，可用3%双氧水或硼酸水清洗，后用棉花签拭净或以吸引器吸尽脓液方可滴药。(2)脓量多时用水剂，量少时可用硼酸酒精。4 .鼓膜大穿孔影响听力，可行鼓膜修补术或鼓室成形术。耳源性眩晕耳源性眩晕：系指前庭迷路感受异常引起的眩晕。当发生迷路积水（梅尼埃综合征），晕动病（晕舟车病），迷路炎，迷路出血或中毒,前庭神经炎或损害，中耳感染等都可引起体位平衡障碍，发生眩晕。由于前庭核通过内侧束与动眼神经核之间有密切联系，因此，当前庭器受到病理性刺激时，常发生眼球震颤

22、。当发生迷路积水（梅尼埃综合征），晕动病（晕舟车病），迷路炎，迷路出血或中毒，前庭神经炎或损害，中耳感染等都可引起体位平衡障碍，发生眩晕。原因当发生迷路积水（梅尼埃综合征），晕动病（晕舟车病），迷路炎,迷路出血或中毒，前庭神经炎或损害，中耳感染等都可引起体位平衡障碍，发生眩晕。耳源性眩晕的主要表现为发作性眩晕，听力减退及耳鸣，重症常伴有恶心，呕吐，面色苍白，出汗等迷走神经刺激现象，可发生水平性或水平兼旋转性眼球震颤。一次发作的时间较短，病人常感物体旋转或自身旋转，行走可出现偏斜或倾倒，发作中神志清醒。检查1 .听力学检查（1）纯音测听：可了解听力是否下降，听力下降的程度和性质。早期多为低频感音

23、神经性聋，听力曲线呈轻度上升型。多次发作后，高频听力下降，听力曲线可呈平坦型或下降型。纯音测听还可以动态观察患者听力连续改变的情况。（2）耳蜗电图：该检查可客观了解膜迷路中是否存在积水o-SPP振幅比值0.37具有诊断意义，可间接表明有膜迷路积水存在。(3)耳声发射(otoacousticemission,OAE)：可首先反映早期梅尼埃病患者的耳蜗功能状况，当本病早期纯音测听未发现异常时，TEOAE(transientevokedotoacousticemission)可减弱或引不出。2 .眼震电图发作高潮期，可见自发性眼震，可观察到或用眼震电图记录到节律整齐、强度不同、初向患侧继而转向健侧的

24、水平性自发眼震和位置性眼震，在恢复期眼震转向健侧。间歇期自发性眼震及各种诱发实验结果可能正常。3 .甘油实验(glyceroltest)主要用于判断是否有膜迷路积水。因甘油渗透压高，且分子直径小于细胞质浆膜小孔直径，可弥散到内耳边缘细胞，增加了细胞内渗透压，使内淋巴液中的水分经细胞通路进入血管纹的血管中，达到减压作用。4 .前庭功能实验(1)冷热试验：早期患侧前庭功能可正常或轻度减退，多次发作后可出现健侧的优势偏向，晚期出现半规管轻瘫或功能丧失。(2) 前庭诱发肌源性电位(Vestibularevokedmyogenicpotentials,VEMP)：可出现振幅、阈值异常。(3)Henneb

25、ert征：镒骨足板与膨胀的球囊粘连时，增减外耳道气压时可诱发眩晕与眼震。梅尼埃病患者Henenbert征可出现阳性。5 .影像学检查颍骨CT检查可显示前庭水管狭窄。特殊造影下的内耳膜迷路MRI可显示部分患者内淋巴管变细。6 .免疫学检查RaOCh(1995)报告47%的梅尼埃病患者有HSP70抗体，双侧者为58.8机GOttSChliCh(1995)应用蛋白质免疫印迹法检测梅尼埃病患者血清对牛内耳抗原的抗体，显示30%患者有68kD抗原抗体。鉴别诊断耳源性眩晕常见者有美尼尔氏综合征、迷路炎、前庭神经元炎、耳石症等。前庭神经元炎此病为末梢神经炎的一种。病变发生在前庭神经节或前庭通路的向心部分。病

26、前两周左右多有上呼吸道病毒感染史。眩晕症状可突然发生，持续数日或数月，活动时症状加重。植物神经系的症状一般比梅尼埃病稍轻。无听力改变，即无耳鸣及耳聋的主诉。多数患者两三个月后症状完全缓解，仅少数病例有反复发作的现象。检查时可见有向健侧的自发眼震，患侧前庭功能低下或半规管麻痹。无其它颅神经受损症状。突发性耳聋伴眩晕30-50岁多见，可能因内耳病毒感染或血管病变或窗膜破裂引起。患者突发一侧耳鸣、耳聋，其中部分病例伴眩晕呕吐，病情似梅尼埃病，但眩晕持续时间较长，以后无反复发作。听力检查呈重度感觉神经性聋(多大于60dB),伴眩晕者前庭功能可有损害。此类疾病治疗一定要及时，目前一般行激素、营养神经及活

27、血等综合治疗，有条件的应尽早行高压氧治疗。迷路炎患急性或慢性化脓性中耳炎者，感染扩散可波及内耳迷路,发生浆液性或化脓性迷路炎，此时患者除耳漏外,会伴有耳鸣、眩晕、恶心、呕吐及听力下降，可出现向患侧的自发眼震，迷路有瘦孔时,外耳道加压可引起眩晕，眼震更加明显，即屡管试验阳性。当病情进展为化脓性迷路炎时不仅眩晕严重，持续存在，听力可下降为全聋,自发眼震转向健侧，前庭功能检查患侧反应消失。上述情况发生时,应拍耳乳突X线片，最好做颍骨CT扫描，明确是否存在乳突炎、胆脂瘤、迷路痿管。病毒性迷路炎多因疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒感染引起。继病毒感染后，患者出现眩晕、步态不稳，明显的恶心呕吐，多伴有重度耳

28、聋。前庭功能检查患侧功能低下或消失。眩晕症状由于患者健侧前庭功能正常，经13个月左右眩晕症状可逐渐完全消失。迷路震荡多由于头外伤引起，常与脑震荡同时存在，因爆炸后产生强大的空气气浪冲击，同样可引起内耳迷路震荡。创伤后患者出现眩晕、恶心、呕吐、受伤耳听力明显下降。耳科检查时部分可见伴有鼓膜外伤，鼓膜出现破裂或出血。听力检查中可见到不同程度和不同性质的单侧或双侧的听阈改变，重者可全聋，有的声导抗测听可提示有听骨链损伤，患侧前庭功能低下。在诊断脑震荡患者时，特别是伴有听力障碍和眩晕主诉者，应注意到同时可有迷路震荡存在。前庭系药物中毒多在使用链霉素、庆大霉素、卡那霉素等氨基糖贰类抗生素，或用奎宁、水杨

29、酸类药物，或用苯妥英那过量后，可引起内耳中毒。一般在用药后数日或数周出现前庭中毒症状，表现为头晕、步态蹒跚，原来会走路的孩子会出现站立不稳,、走路困难，成年人会感到脚下没根及步行困难、夜间尤为明显，坐位或卧床时眩晕不明显，活动时眩晕加重，部分人伴有耳鸣、耳聋，耳蜗中毒的症状可与前庭中毒同时或稍后出现。前庭系药物中毒如发生在儿童期，由于儿童尚在发育期，代偿能力强，经数周后步行困难可明显改善，症状消除，一般预后良好。相对老年人来说，年龄越高，恢复越慢。耳石膜是指覆盖在椭圆囊斑和球囊斑表面的含碳酸钙颗粒的胶质膜，其中的碳酸钙颗粒称耳石。当头部受到外力撞击,耳石会脱离原来位置,滚到半规管里,称为耳石脱

30、位.耳石症当头部运动时,耳石会在半规管造成淋巴液不正常流动,产生眩晕,但来得短暂,常不会超过一分钟,特别是头转某一个方向才会,也称为良性阵发性姿势性眩晕。耳石症虽然痛苦，但是现在已经有了很好的治疗方法。该方法不需服药，效果奇特，可以说是立竿见影。这种治疗方法叫做手法复位治疗。具体就是医生根据患者受累部位的不同，给予不同复位治疗，通过改变患者头部位置，让脱落的耳石重新回到原来的地方，使它不能再刺激神经末梢，自然也就不会头晕了。缓解方法(1)眩晕发作期中，患者应自选体位卧床休息。卧室保持极度安静，光线尽量暗些，但空气要流动通畅。戒绝刺激性饮食及烟、酒,宜用少盐饮食。消除病人紧张情绪及顾虑，对药物中

31、毒引眩晕者应立即停药,多饮水。(3)在间歇期不宜单独外出，防止突然发作，出现事故，对于位置性眩晕患者，可加强前庭锻炼，注意精神调理，保持心情舒畅。耳聋听觉系统中传音、感音及其听觉传导通路中的听神经和各级中枢发生病变，引起听功能障碍,产生不同程度的听力减退，统称为耳聋。一般认为语言频率平均听阈在26dB以上时称之为听力减退或听力障碍。根据听力减退的程度不同，又称之为重听、听力障碍、听力减退、听力下降等。病因耳聋的病因复杂，有先天性和后天性因素，其中化脓性中耳炎是传导性耳聋中最主要的致聋疾病。近年来，分泌性中耳炎成为儿童听力减退的主要原因。按病变部位及性质耳聋可分为四类：即传导性聋、感音神经性聋、

32、混合性聋和中枢性聋。1 .传导性聋的病因(1)先天性常见的有先天性畸形，包括外耳、中耳的畸形，例如先天性外耳道闭锁或鼓膜、听骨、蜗窗、前庭窗发育不全等。(2)后天性外耳道发生阻塞，如盯耳宁栓塞、骨疣、异物、肿瘤、炎症等。中耳化脓或非化脓性炎症使中耳传音机构障碍，或耳部外伤使听骨链受损，中耳良性、恶性肿瘤或耳硬化症等。2 .感音神经性聋的病因（1）先天性常由于内耳听神经发育不全所致，或妊娠期受病毒感染或服用耳毒性药物引起，或分娩时受伤等。先天性内耳畸形导致的耳聋为感音神经性耳聋。根据内耳X线体层摄影和胚胎发生学将内耳畸形分为5类，即迷路缺失、共同腔畸形、耳蜗未发育、耳蜗发育不全和不完全分隔型。此

33、外大前庭导水管综合症也是常见的导致感音神经性耳聋的先天性内耳畸形。感音神经性耳聋中的先天性耳聋还可以包括非遗传性和遗传性。妊娠期受病毒感染、服用耳毒性药物引起或分娩时受伤导致的耳聋为非遗传性耳聋。非遗传性包括孕期应用耳毒性药物、孕期病毒感染、梅毒、细菌感染，新生儿缺氧、产伤、新生儿高胆红素血症；此外非遗传性还包括噪声接触、分娩时头部外伤、放射线照射等。遗传性耳聋为遗传基因发生改变而引起的，非遗传性和遗传性耳聋二者的发病率各占50%,70%的遗传性耳聋患者除耳聋外不伴有其他症状，这类耳聋为非综合征性耳聋。遗传性耳聋包括常染色体阴性、常染色体显性、X-连锁、丫-连锁、线粒体（母系）遗传等。目前已知

34、有很多基因都与非综合征性耳聋有关，其中的一个或几个基因存在突变，或一个基因中的不同位点存在突变，都会引起耳聋。但在不同种族，甚至同一种族不同地区的人群中，耳聋基因及其突变位点不尽相同。我国的相关研究显示GJB2、SLC26A4线粒体基因（A1555G和C1494T突变）是导致中国大部分遗传性耳聋发生的三个最为常见的基因，对这少数几个基因进行遗传学检测可以明确耳聋人群中40%的遗传学病因，结合家族史分析和查体可以诊断95%以上的遗传性耳聋。耳聋基因的筛查和检测为先天性感音神经性耳聋的预防，减少其发病率提供了可能性。口-4（2）后天性传染病源性聋：各种急性传染病、细菌性或病毒性感染，如流行性乙型脑

35、炎、流行性腮腺炎、化脓性脑膜炎、麻疹、猩红热、流行性感冒、耳带状疱疹、伤寒等均可损伤内耳而引起轻重不同的感音神经性聋。药物中毒性聋：多见于氨基糖贰类抗生素，如庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素、双氢链霉素、新霉素等，其他药物如奎宁、水杨酸、顺氯氨铝等都可导致感音神经性聋，耳药物中毒与机体的易感性有密切关系。药物中毒性聋为双侧性，多伴有耳鸣，前庭功能也可损害。中耳长期滴用此类药物亦可通过蜗窗膜渗入内耳,应予注意。（3）老年性聋多因血管硬化、骨质增生，使供血不足，发生退行病变，导致听力减退。（4）外伤性聋颅脑外伤及颗骨骨折损伤内耳结构，导致内耳出血，或因强烈震荡引起内耳损伤，均可导致感音神经性聋，有时伴

36、耳鸣、眩晕。轻者可以恢复。耳部手术误伤内耳结构也可导致耳聋。（5）突发性聋是一种突然发生而原因不明的感音神经性聋。目前多认为急性内耳微循环障碍和病毒感染是引起本病的常见原因。（6）爆震性聋系由于突然发生的强大压力波和强脉冲噪声引起的听器急性损伤。鼓膜和耳蜗是听器最易受损伤的部位。当人员暴露于90dB以上噪声，即可发生耳蜗损伤，若强度超过12OdB以上，则可引起永久性聋。(7)噪声性聋是由于长期遭受85dB以上噪声刺激所引起的一种缓慢进行的感音神经性聋。主要表现为耳鸣、耳聋，纯音测听表现为4000Hz谷形切迹或高频衰减型。(8)听神经病听神经病是一种临床表现较为特殊的疾病，主要的听力学特征包括听

37、性脑干反应缺失或严重异常，耳声发射正常，镜骨肌反射消失或阈值升高，纯音听力图多以低频听阈损失为主。患者的主要主诉是言语分辨率差而无法与人正常交流。听神经病与一般的感音神经性聋的显著差异，正引起越来越多的关注。但是对于此病的病因、发病机制及疾病的转归仍不明确。(9)自身免疫性自身免疫性感音神经性聋是由于自身免疫障碍致使内耳组织受损而引起的感音神经性的听力损失，这种听力损失可是进行性和波动性，可累及单耳或双耳，如为双耳其听力损失大多不对称。临床上自身免疫性感音神经性聋患者听力图可有多种，如低频型、高频型、平坦型及钟型等，但是以低频型为最多。可能与内耳的这种免疫反应性损伤最先于蜗尖、耳蜗中部开始有关

38、系，表现典型蜗性聋特征，这也是临床听力学一特点。(Io)梅尼埃病梅尼埃病是一种原因不明的以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病。其病程多变，发作性眩晕、波动性耳聋和耳鸣为其主要症状。梅尼埃病的病因不明，可能与先天性内耳异常、植物神经功能紊乱、病毒感染、变应性、内分泌紊乱、盐和水代谢失调等有关。目前普遍认为内淋巴回流受阻或吸收障碍是主要的致病原因，如内淋巴管狭窄或堵塞；植物神经功能紊乱可致内耳小血管痉挛，导致迷路微循环障碍，组织缺氧，内淋巴生化特性改变，渗透压增加而引起膜迷路积水。本病的病理变化为膜迷路积水，主要累及蜗管及球囊。压迫刺激耳蜗产生耳鸣、耳聋等耳蜗症状，压迫刺激前庭终末器而产生眩晕等前庭

39、症状。典型症状是发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣及耳闷胀感。3 .混合性聋的病因传音和感音结构同时有病变存在。如长期慢性化脓性中耳炎、耳硬化症晚期等。4 .中枢性聋的病因中枢性耳聋的病变位于脑干与大脑，累及蜗神经核及其中枢传导通路、听觉皮质中枢时导致中枢性耳聋。主要可以分为以下两种：(1)脑干性中枢性耳聋累及耳蜗神经核产生一侧性的耳聋，程度轻；如果累及一侧耳蜗神经核与对侧的交叉纤维则产生双侧性耳聋,以部分性感音性耳聋多见，常见于脑桥、延髓病变。(2)皮质性耳聋皮质性耳聋对于声音的辨距、性质难以辨别，有时虽然一般听觉不受损害但对于语言的审美能力降低。由于一侧耳蜗神经核纤维投射到双侧的听觉皮质，一侧听

40、觉皮质受损或传导通路的一侧受损产生一侧或双侧听力减退。临床表现听觉障碍常见的临床症候有耳鸣、听觉过敏、耳聋、幻听及听觉失认。检查音叉检查是鉴别耳聋性质最常用的方法。常用C调倍频程五支一组音叉，其振动频率分别为128、256、512、1024和2048Hz。检查时注意：应击动音叉臂的上1/3处；敲击力量应一致，不可用力过猛或敲击台桌硬物，以免产生泛音；检查气导时应把振动的音叉上1/3的双臂平面与外耳道纵轴一致，并同外耳道口同高，距外耳道口约IenI左右；检查骨导时则把柄底置于颅面；振动的音叉不可触及周围任何物体。常用的检查方法如下：1.林纳试验又称气骨导对比试验，是比较同侧气导和骨导的一种检查方

41、法。取C256的音叉，振动后置于乳突鼓窦区测其骨导听力，待听不到声音时记录其时间，立即将音叉移置于外耳道口外侧ICnl外，测其气导听力。若仍能听到声音，则表示气导比骨导时间长(AOBC),称林纳试验阳性(RT+”)。反之骨导比气导时间长(BOAC),则称林纳试验阴性(RT“一”)。2 .韦伯试验又称骨导偏向试验，系比较两耳骨导听力的强弱。取C256或C512振动的音叉柄底置于前额或头顶正中，让患者比较哪一侧耳听到的声音较响，若两耳听力正常或两耳听力损害性质、程度相同，则感声音在正中，是为骨导无偏向；由于气导有抵消骨导作用，当传导性聋时患耳气导有障碍，不能抵消骨导，以至患耳骨导要比健耳强，而出现

42、声音偏向患耳；感音神经性聋时则因患耳感音器官有病变，故健耳听到的声音较强，而出现声音偏向健耳。记录时除文字说明外，可用“f或一”表示偏向侧，用“二”表示无偏向。3 .施瓦巴赫试验又称骨导对比试验，为比较正常人与患者骨导的时间，将振动的C256音叉柄底交替置于患者和检查者的乳突部鼓窦区加以比较，正常者两者相等；若患者骨导时间较正常耳延长，为施瓦巴替试验延长(ST+”)，为传导性聋；若较正常者短，则为骨导对比试验缩短(ST为感音神经性聋。4 .主观听力检测技术主要包括用于成人的纯音听阈测试和言语测试，用于儿童的小儿行为测试和儿童言语测试。可以通过患者的主观反应测试听觉敏感度以及对日常生活交流能力的

43、评价。客观检测技术主要包括声导抗测试、听性脑干反应(ABR)和耳声发射(OAE)测试，40Hz事件相关电位等。听觉稳态诱发电位(ASSR)具有快速、无创、频率特异性好、与行为听阈相关性好、测试方法客观，结果判定客观的特点。在调制频率60HZ时，不受醒觉状态影响，是儿童特别是婴幼儿理想的听力损失定量诊断方法。5 .影像学检查主要包括功能磁共振成像技术和正电子发射断层成像技术。功能磁共振成像(fMRI)技术可以观察清醒状态下人脑的活动，能直观反映事件相关脑功能变化，具有较高的空间分辨率，无辐射损害，可用于成人和儿童的感音神经性聋患者。近年，SilentfMRI技术已成为研究听觉传导通路功能的首选和

44、主要手段，并期望为临床诊断、治疗及评估预后提供新的思路。正电子发射断层成像技术（PET）可以更早期、准确、定量、客观地从基因、分子、整体水平探测人体功能情况及诊断疾病。5-6诊断应仔细询问病史；检查外耳道及鼓膜；进行音叉检查及纯音听阈测听，以查明耳聋的性质及程度。对儿童及不合作的成人，还可进行主观行为测听和客观测听，如声阻抗测听、听性脑干反应测听及耳蜗电图等。再结合临床表现可进行诊断。治疗1 .传导性聋和混合性耳聋的治疗早期积极治疗急、慢性化脓性中耳炎和分泌性中耳炎是防治传导性聋的重要措施。鼓室成形术对提高传导性聋的听力有一定效果，全人工听骨和部分人工听骨的应用，使传导性聋鼓室成形术的听力效果

45、有了明显的改善。随着人工听觉植入技术的发展，近些年来植入式听觉装置骨锚式助听器和振动声桥的应用为传导性耳聋和混合性耳聋的治疗开辟了新的治疗选择。骨锚助听器是可植入的骨传导听力系统，适用于传导性或混合型听力障碍，以及单侧耳聋。骨锚助听器采取称为直接骨传导的方式。这种方式，在许多方面跟传统的气导和骨导助听设备是不同的。一个微小的钛植入体被固定在耳后的骨中，就会跟人体的骨头发生骨融合作用。成人形成骨融合需要大约三个月，儿童需要六个月。骨融合一旦形成，就可以把一个桥基固定在钛植入体上，然后把言语处理器夹在上面。言语处理器监测到声音时，即将声音通过骨头直接传送到内耳。这个过程绕过了外耳和中耳。振动声桥是

46、一种中耳植入装置，相对于其他助听设备，适用范围更加广泛。主要适用于中度到重度的感应神经性聋、传导性聋和混合性聋的成人和儿童。振动声桥与助听器不同，助听器只是简单地放大声音，而振动声桥是把声音转化为机械振动；振动声桥也不同于人工耳蜗，人工耳蜗发送电信号刺激神经纤维，而振动声桥是产生机械振动并传送到中耳结构或直接传送到内耳。通过振动声桥所听到的语言和其他声音信号清晰并具有良好的声音质量。在复杂的听力环境中，如存在较大的背景噪音时，都能无障碍地进行交流。还可以听见更轻微更高频率的声音，如儿童的说话声、小提琴的演奏声。与此同时，振动声桥植入后患者外耳道完全开放，由此消除了由耳道封闭带来的阻塞感和其他不

47、适感；佩戴时也很舒适美观。72 .感音神经性聋和中枢性耳聋的治疗对于感音神经性耳聋，重点在于预防和早期发现和治疗。目前在我国开展的耳聋基因诊断和新生儿听力筛查工作，极大地改善了感音神经性耳聋的发病状况。(1)积极防治因急性传染病所引起的耳聋，做好传染病的预防、隔离和治疗工作，增强机体(尤其是儿童)的抵抗力。(2)对耳毒性药物的使用，要严格掌握适应证，如有中毒现象应立即停药，并用维生素和扩张血管的药物。(3)根据不同的原因和病理变化的不同阶段可采取不同药物综合治疗，如增进神经营养和改善耳蜗微循环的药物、各种血管扩张剂、促进代谢的生物制品等。(4)随着电子技术、计算机技术、生物材料科学以及生物医学

48、工程技术的发展，从上世纪末开始，人工耳蜗、振动声桥以及骨锚式助听器在国外进入临床应用。人工耳蜗植入适用于重度到极重度感音神经性耳聋患者；人工耳蜗是目前惟一能使全聋患者恢复听力的医学装置。振动声桥和骨锚式助听器适用于中重度感音神经性耳聋、传导性耳聋以及混合性耳聋的患者。上述3类植入式听觉装置几乎覆盖了各类、不同程度的听力损失患者的听力恢复治疗，使不同程度的耳聋患者、甚至全聋患者恢复到接近正常的听力，使全聋患者能够进入正常学校，甚至使用电话交流。人工耳蜗植入需要患者具有足够数量的听神经残留，刺激电极将插入耳蜗内，如果患者的听神经不存在，例如听神经瘤切除术后的患者，是无法接受人工耳蜗植入的。听觉脑干植入可以将刺激电极放于患者的脑干(耳蜗核)，患者仍然可以重新获得听力，这项技术在国外已经较为成熟，目前国内尚无成功病例的报道。适应证包括双侧听神经瘤、耳蜗骨化、内听道狭窄听神经