中医院医务科工作制度与岗位职责.docx

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1、*市中医医院工作制度与岗位职责医疗质量管理制度一、医疗质量管理制度1二、医疗质量管理制度实施措施1三、医疗质量监督检查评价制度2四、医疗质量控制与考核方案2五、环节质量管理5六、首诊医师负责制度6七、三级医师负责制度7八、病历书写制度8九、查房制度9十、医嘱制度12十一、医嘱执行规定12十二、医师处方权申请办法13十三、处方制度13十四、值班、交接班制度14十五、会诊制度15（一）院内会诊制度15（二）外请会诊制度16（三）外出会诊制度17（四）医师外出会诊管理办法17（五）门诊会诊转诊制度18（六）疑难危重病例会诊讨论制度18十六、病例讨论制度19十七、危重病人报告制度19十八、转院转科制度

2、20十九、死亡报告制度20二十、查对制度20三H-一、院内感染控制标准21二十二、判定院内感染的标准22二十三、传染病报告制度22二十四、合理使用抗生素制度23二十五、抗菌药物应用管理制度23二十六、抗菌药物合理应用实施细则25二十七、抗菌药物分级管理制度31二十八、抗菌药物用量动态监测及超常预警制度31二十九、抗菌药物临时采购制度32三十、抗菌药物遴选和定期评估制度33三十一、药品不良反应监测报告工作制度与程序34三十二、医院药害事件监测报告管理制度与处理应急预案35三十三、各级医务人员去向报告制度36三十四、进修人员准入管理制度36三十五、进修人员管理制度37三十六、关于承担下级医院医技人

3、员进修培训的管理方案38三十七、参观手术制度41三十八、业务学习制度41三十九、临床实习带教制度42四十、临床规范体格检查42四十一、“三基三严”培训考核与管理制度52四十二、继续医学教育管理53四十三、医师考核办法55四十四、医疗法律法规培训制度56四十五、出具诊断证明管理制度57四十六、诊断证明管理制度57四十七、病案管理制度58（一）病案管理制度58（二）、住院病历返修管理制度59（三）、病案安全防护制度59（四）、病案借阅制度60（五）、病案复印制度60（六）、病案封存制度61四十八、医疗统计工作制度61四十九、病房管理制度62五十、扶贫病房管理制度63五十一、科室人员紧急替代制度64

4、五十二、重点专科管理制度64五十三、重点专科建设管理办法65五十四、医疗技术应用准入管理制度67五十五、新技术、新业务应用管理制度69五十六、“危急值”报告制度69五十七、危急值报告程序72五十八、异常医疗信息请示报告制度73五十九、单病种管理制度74六十、医疗并发症范围74六十一、无菌手术的范围74六十二、医技检查项目使用管理制度75六十三、科际间协作技术项目管理制度（试行）75医疗安全管理制度一、医疗安全管理制度76二、医疗安全管理方案77三、尊重和维护患者合法权益管理制度79四、患者权利和义务80五、医疗差错事故报告管理制度81六、不安全隐患及医疗事故上报制度82七、首诉负责制度83八、

5、医疗服务缺陷问责管理制度84九、医疗投诉管理制度85十、医疗事故处理规定85十一、医疗安全（不良）事件报告制度和工作流程86十二、医疗事故检查处理程序89十三、医疗差错事故的分级89科室工作制度及医务人员职责一、医疗质量管理委员会职责90二、医疗安全管理委员会职责91三、科学技术管理委员会职责91四、科室工作制度92五、科室检查和报告单审核签发制度93六、科室报告单取送制度93七、科室资料保存管理制度94八、科室质量监控小组职责94九、医务科管理制度94（一）医务科工作职责95（二）医务科科长（副科长）职责95（三）医务科科员职责96（四）病案管理委员会职责96（五）病案管理人员职责97（六）

6、医疗统计人员职责97十、内科工作制度98十一、外科工作制度98十二、妇产科工作制度99十三、爱婴医院工作制度错误！未定义书签。十四、小儿内科工作制度错误I未定义书签。十五、临床科主任职责99十六、临床正、副主任医师职责100十七、临床主治医师职责100十八、临床总住院医师职责101十九、临床住院医师职责101二十、进修医师职责102二十一、门诊工作制度102（一）、门诊工作制度102（二）、门诊病历书写制度104（三）、处方制度105（四）、门诊诊断证明开具规定106（五）、门诊工作人员职责106二十二、急诊科工作制度107（一）、急诊工作制度107（二）、急诊分诊制度108（三）、抢救室工作

7、制度108（四）、急诊抢救制度109（五）、急诊观察工作制度109（六）、留住观察制度HO（七）、急诊工作人员职责HO二十三、重症监护病房工作制度113（一）、重症监护病房医疗质量及安全管理制度113（二）、危重病人抢救工作制度113（三）、危重病人交接班制度114（四）、危重病人追踪、访视制度114（五）、患者身份标识制度114（六）、探视、陪护制度115（七）、病人回访制度116（八）、“三无”病人救治制度117（九）、转科交接登记制度、交接程序和身份识别措施117（十）、院内关键科室间的患者转接流程119二十四、重症医学科工作制度120（一）、重症医学科工作制度120（二）、重症医学科收

8、住制度120（三）、重症医学科收住患者病情评估制度122（四）、重症医学科工作人员入室管理制度122（五）、重症医学科患者管理制度122（六）、重症医学科知情同意书制度123（七）、交接班制度123（八）、重症医学科患者转科（院）制度124（九）、重症医学科抢救工作制度124（十）、重症医学科医嘱制度125（十一）、在危重病或急诊抢救过程中执行口头医嘱制度125（十二）、重症医学科探视、陪伴制度126（十三）、重症医学科床位使用汇报制度127（十四）、重症医学科科务会议相关规定127（十五）、重症医学科科室病历管理制度127（十六）、重症医学科排班、调班、下乡安排制度128（十七）、重症医学科

9、医师培训制度129（十八）、医疗护理文书记录与保管制度129（十九）、重症医学科卫生管理制度129（二十）、重症医学科感染管理制度130（二十一）、多重耐药菌医院感染管理制度131（二十二）、重症医学科预防重点部位医院感染的制度131（二十三）、一次性医用消耗品管理制度133二十五、重症医学科（ICU）人员岗位职责134（一）、科主任岗位职责134（二）ICU病房主诊（管）医师岗位职责135（三）、ICU住院医师岗位职责136（四）、ICU护士长职责137（五）、ICU护士岗位职责138二十六、麻醉科工作制度139（一）、麻醉工作制度139（二）、手术分级制度141（三）、手术风险评估制度14

10、2（四）、手术部位识别标示制度143（五）、术前讨论及手术审批制度144（六）、重大手术报告审批制度145（七）、围手术期管理制度145（八）、ICU、急诊科、手术麻醉科专门监管制度147（九）、洁净手术室医疗管理制度148二十七、口腔科制度与职责150（一）、口腔科工作制度150（二）、口腔消毒室工作制度150（三）、口腔科工作人员职责151二十八、药剂科工作制度153（一）、药剂科工作制度153（二）、药事管理委员会工作制度154（三）、病区药房工作制度154（四）、门诊西药房工作制度155（五）、中药房工作制度156（六）、药剂科规范化培训考核制度157（七）、药剂科岗前培训制度158（

11、八）、贵重药品、大型诊疗项目使用解释制度158（九）、临床合理检查、合理治疗、合理用药制度159（十）、煎药室工作制度160（十一）、原料库保管制度161（十二）、药房交接班制度161（十三）、药房值班制度161（十四）、住院处方审核制度162（十五）、门诊处方审核制度162（十六）、门诊药房服务规范163二十九、药品管理制度163（一）药品质量监督管理制度163（二）药品质量抽检制度165（三）、药品采购工作制度165（四）药品采购管理制度166（五）药品入库验收制度167（六）、药库保管工作制度167（七）药库管理制度168（八）、处方制度169（九）、处方管理规程169（十）处方调配管理

12、制度173（H一）处方点评制度173（十二）、麻醉药品、第一类精神药品管理制度174（十三）、第二类精神药品管理制度175（十四）、医疗用毒性药品管理制度175（十五）、药物不良反应监测与报告制度176（十六）药物不良反应处理预案及整改措施177（十七）抗菌药物临床使用管理办法178（十八）四查十对制度182（十九）有效期药品管理制度182（二十）不合格药品管理制度183（二十一）不合格药品管理销毁规程184（二十二）药品划价制度185（二十三）中药饮片验收制度186（二十四）中药饮片采购制度186（二十五）中药饮片库房保管制度187（二十六）药品价格管理制度187（二十七）合理用药公示制度1

13、88（二十八）新药申请程序189（二十九）药品调配差错的预防和处理190（三十）突发事件急救药品应急预案191（三十一）合理用药培训及宣传制度192三十、药剂科岗位职责193（一）药剂科主任职责193（二）主任（中）药师职责194（三）主管药师（中）职责194（四）药剂师（中）职责195（五）药剂士（中药士）职责195（六）药剂员（中药剂员）职责196（七）临床药师工作职责196（八）药品质量负责人岗位职责196（九）药品采购人员职责197（十）药品保管员职责197（十一）药品验收人员工作职责198（十二）药品养护人员工作职责198（+三）药品质量监督员职责199（十四）中药饮片管理人员职责1

14、99（十五）中药煎药室职责200（十六）药房划价人员职责200（十七）药房发药人员职责201（十八）药房核对药品人员职责201（十九）中草药发药人员职责201（二十）药房分装药品人员岗位职责202三d一、检验科制度与职责202（一）、检验科工作制度202（二）、检验科急诊检验制度203（三）、检验科标本管理制度203（四）检验科拒收标本规定204（五）、检验科危急值报告制度205（六）、检验科信息反馈制度206（七）、窗口服务工作制度206（八）、检验报告签发审核登记制度207（九）、检验科查对制度208（十）、检验科试剂管理制度208（十一）、检验科生物安全管理制度209（十二）、微生物室生

15、物安全制度210（十三）、检验科消毒隔离制度211（十四）、检验科标本处理规定212（十五）、微生物实验室感染性废物处理规定212（十六）、检验科门诊临检室工作制度213（十七）、检验科病区临检室各种制度213（十八）、检验科免疫室工作制度213（十九）、检验科生化室管理制度214（二十）、细菌室工作制度214（二十一）、检验科HIV筛查室工作制度215（二十二）、检验仪器管理制度215（二十三）、仪器使用维护制度216（二十四）、检验科值班与交接班制度216（二十五）、检验科差错事故处理制度217三十二、检验科工作人员职责218（一）、检验科岗位责任制218（二）、检验科主任职责219（三）

16、、检验科各专业组组长职责219（四）、主管检验师职责219（五）、检验师职责220（六）、检验士职责220（七）、检验员职责220（八）、检验科护工职责221（九）、检验科质量管理人员职责221三十三、输血科工作制度221（一）输血科工作制度221（二）临床用血管理制度222（三）实验室工作制度223（四）值班与交接班制度223（五）查对制度223（六）疑难血型病例讨论制度224（七）输血科血液报废制度224（八）储血室制度224（九）输血反应、输血感染登记制度224（十）差错事故登记制度224（H一）血液质量管理制度225三十四、输血科工作人员职责225（一）输血科主任职责225（一）输血科

17、主治医师（主管技师）职责225（三）输血科医师（技师）职责226（四）输血科技士（护士）职责226三十五、中医特色治疗室工作制度227医疗质量管理制度一、医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗治疗放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作。2、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科两级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。3、院长是医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。4、设置质量管理与改进组织，包括医疗质量管理委员会、药事管理

18、委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会，要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。5、医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。6、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作，是本科室医疗质量管理第一责任人。应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。7、院、科两级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的医疗质量管理制度及方案。二、医疗质量管理制度实施措施1、制定医院医疗质量控制与管理方案。2、坚持两会一课的质量教育制度，将全员质量

19、教育的培训纳入科室与个人年度综合考评。3、院科两级质量管理组织采取医院检查和科室自查的办法，落实医疗质量控制方案。4、开展日常性的过程检查，医务科、质控科不定期下科室巡查，组织院内会诊与病案讨论；各科室主任坚持业务查房，每日巡查和掌握科室危重病人情况。5、把职业道德教育和医疗质量管理相结合。医务人员要牢固树立全心全意为病人服务的思想理念，恪尽职守，无私奉献。6、将病人的表扬与投诉规范为医疗质量的检查形式之一，坚持病人满意度调查以推进整体医疗质量持续改进。7、医院医疗质量管理委员会对各科质控小组进行督察评价，促进各科质量控制工作有效开展。8、每月、每季度对全院医疗质量各项指标进行汇总、评价，促进

20、整体医疗质量不断提高。三、医疗质量监督检查评价制度1、医院必须把医疗质量管理工作放在首位，实行全面监督检查与评价，定期开展全面医疗质量检查考核，每季度进行一次全面质量分析评价，以保证医疗质量的持续改进。2、成立医疗质量管理委员会，院长任委员会主任，负责对医疗质量管理工作进行监督评价。3、设立医疗质量控制办公室，负责医疗质量管理的相关工作。4、定期向患者发放医疗服务满意度调查表，收集、整理患者的意见建议，以不断改进和提高医疗质量。5、坚持利用各种形式对医务人员进行质量教育，按照医疗质量管理方案进行检查和考核。6、以国家卫生健康委医院管理评价指南、云南省卫生健康委二级医院医疗质量综合考评标准、云南

21、省医院评审手册为依据，加强医院基础医疗质量，不断强化环节质量，严格控制终末质量，促进医疗质量的持续改进。7、院、科两级质量管理组织，要把质量监督、检查、控制工作常态化，常抓不懈。四、医疗质量控制与考核方案对医疗质量进行有效地控制、科学地评价是保证和提高医疗质量的重要方法。通过对医疗质量的关键环节和容易出问题的薄弱环节重点控制，对医疗行为和结果进行分析评价，不断改进医疗工作，提高医疗质量。为此根据二级中医医院评审的标准，结合我院的具体情况，制定医疗质量控制与评价的方法。一、医疗质量的控制1、健全院科两级医疗质量控制组织，实施组织控制。组织控制要发挥组织、计划、指挥、控制、协调的基本职能。抓好四个

22、主要环节：有明确的目标，有检查考核的标准，有严格控制的方法，有奖惩制度。院医疗质量管理委员会、临床医技科室质控小组、药事委员会、感染控制委员会、病案管理委员会、输血管理委员会的组成及职责。2、制定医疗质量标准，实施标准化控制。科室合格标准和个人职称标准构成医院标准化管理的体系。科室合格标准包括质量、效率、管理和业务开展标准。(1)各科业务开展技术范围，见2012云南省二级医院医疗质量综合考评标准的科室技术标准部分。(2)临床质量标准入院诊断与出院诊断符合率295%危重病人急诊抢救成功率280%手术前后诊断符合率290%住院死亡率W0. 02%门诊处方合格率295%门诊病历合格率295%平均住院

23、日W18天(3)医技质量标准(4)护理质量标准(5)技术操作常规(6)(7)(8)(9)临床诊断符合率290%危重病人病房抢救成功率284%无菌手术伤口甲级愈合率280%活产新生儿死亡率0. 5%甲级病案率(无丙级病案)295% 病床周转率达到85%93%年病床周转次数217次危急重病症抢救标准和抢救成功标准院内感染控制标准病历控制标准，见二级医院评审标准的住院病历评价用表。单病种质量标准(10)职能科室质量标准3、制定和完善各项医疗工作规章制度和各级各类人员职责，实施制度化控制。制度是科学管理的一个重要组成部分，它不仅规范医务人员行为，而且使医、技、护工作有章可循，达到提高医疗质量的目的。(

24、1)认真落实各项规章制度，并抓住重点。(2)狠抓岗位责任制的落实。4、医疗缺陷控制。医疗差错、事故与纠纷属医疗缺陷范畴，它是医疗质量不高的表现，也是衡量医院与科室管理水平和业务技术水平的重要标志。一但发生医疗缺陷，对医院工作影响较大，并产生效应。(1)医疗缺陷可分为：诊断、治疗、护理、病历、手术、抢救、院内感染和其他缺陷。按程度又可分为：重度(事故)、中度(严重差错)、轻度(差错)医疗缺陷。医疗缺陷的判定标准，见卫生部医疗事故处理条例、医疗事故技术鉴定暂行办法、医疗事故分级标准。(2)加强医疗质量、医疗安全教育，警钟长鸣。对发生的医疗缺陷做到：实事求是、深入调查、科学分析、定性准确、分清责任、

25、处理恰当。并做到三不放过，即未找到原因不放过、责任者未吸取教训不放过、未制定出防范措施不放过、发生医疗缺陷按医院医疗事故处理方案及医疗事故追究制度有关规定处理。5、医疗质量的控制方法，包括自我控制、同级控制、逐级控制、越级控制、医疗缺陷控制、预防性控制和回顾性控制。二、医疗质量的评价1、自我评价：以岗位责任制为中心，医护人员提高自身素质，对完成的医疗质量负责，严格按标准要求，自觉进行医疗过程各环节的质量控制，发生缺陷立即纠正、补救。2、同级评价：科室间、部门间及相互间密切配合，相互制约、监督、共同完成医疗任务，保证医疗质量。3、逐级评价：按医疗质量控制系统实行逐级评价负责制，上一级控制下一级。

26、科室严格实行三级负责制。4、越级评价：院医疗质量管理委员会对各种医疗质量监控点进行监督控制评价，发现问题，及时纠正，强化医疗质量管理。5、医疗缺陷评价：在整个医疗过程中，严把质量关，及时发现、纠正、处理、预防医疗缺陷。强化质量、安全意识。6、社会评价：定期听取病员、主管部门等对医疗质量的意见，不断改进工作。医院每月进行一次考核，每季一小评，年底进行全年评价，各项考核指标、分值评价。五、环节质量管理要保证医疗质量，首先要重视医疗过程中各个环节的质量，其次要围绕三级医疗质量评审的医疗技术水平与效率的要求开展工作。1、临床科室要抓好(1)门诊工作建立合格门诊诊疗流程，提高门诊确诊能力，做到合理检查、

27、合理治疗。规范门诊医疗书写，使门诊病历合格率达到N90%,门诊处方合格率达到295%。(2)急诊工作做好首诊负责制、交接班制度、抢救制度。建立“急诊快速通道”，使急诊服务及时、安全、便捷、有效。(3)诊断质量门诊入院诊断及出院诊断符合率达到295机掌握好诊断原则、依据和方法。做好新入院病人，疑难重危病人会诊的诊断工作。(4)掌握好药物治疗、手术治疗的原则和方法。(5)手术科室遵守手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度。严格执行大中型手术术前讨论制度，加强围手术期管理。(6)严格执行医疗常规、规范、制度。节假日值班人员要坚守岗位，履行职责，不得擅离值守；交接班要注意交接的衔接，避免脱节。(7)

28、加强协作诊疗。科内、科间要加强协作，作好疑难、危重、手术、抢救病人会诊抢救工作，会诊人员要及时到场，以便确定诊断、制定有效治疗方案；麻醉科要加强与手术科室配合，作好围手术期工作、术前访视病人并谈话，手术前准备充分，避免病人进入手术室后才谈话或因准备不足造成耽误手术或无法手术，作好术后回访，配合手术科室术后治疗；医技科室要结合病人病情，配合临床，给临床提供及时、准确、可靠的诊治检查依据。(8)疑难、危重、手术、抢救病人治疗过程中每个病例要诊断清楚、指征明确，病案记录规范及时、抢救处理措施得当、各级医师按责执行，各种预后估计充分，并及时恰当和病人沟通。(9)作好“科间临界”病人收治工作。首诊医师要

29、遵守首诊负责制，负责病人诊断、治疗、住院，组织相关科室会诊，根据会诊情况实施专科专治。(10)加强新技术、新项目管理，严格遵守新技术、新项目的准入制度。（三）加强医院感染管理，进行目标调查。重点检测感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜、血液透析室、检验科、输血科、供应室。2、医技科室要抓好(1)严格执行操作规程，实行科学的质量标准。(2)提高检查报告质量，严格执行报告单签发审核制度。(3)加强仪器设备的管理、使用、保养、维修、保证设备的完好率达到95%o(4)提高服务使患者和临床满意。3、护理工作要抓好(1)制定、执行护理工作制度、各项技术操作规程、疾病护理常规、

30、护理缺陷的控制、防止院内感染的措施。(2)做好护士的在职培训。制定护理质量考核标准、考核办法。(3)抓好基础护理、分级护理、专科护理。4、终末质量管理(1)每月考核各项医疗指标完成的情况。(2)每月考核医疗缺陷情况。(3)每月汇总病历评审情况。(4)定期对各项质量标准进行评议和改进。六、首诊医师负责制度1、各科室必须加强对医务人员的医德教育，严格执行首诊科室、首诊医师负责制。2、对门诊病人，尤其是危重、疑难病人属“科室间临界病人”的，首诊医师必须进行必要的检查和处理，在病历中详细记录。3、对病情较复杂或多处复合性创伤的患者首诊接诊的科室可与有关科室联系协同处理。被邀请会诊的科室或个人应随叫随到

31、，到达会诊地点时间严格执行会诊制度的相关规定，不得以任何借口推诿。4、会诊确诊后，属于哪一科室即以该科为主，组织救治，首诊科室则应向接受科室办好移交手续，书写好病历及病程记录，并注明科室，签全名以示负责。5、对必须收入院治疗的危重病人或留观病人，在该科病床有困难时，首诊科室医师请示医务科同意后，有权责成它科接收。凡因拒绝收治造成医疗纠纷或事故，由拒收科室和当事人承担责任。6、如遇大批抢救患者，首诊科室难以承担时，应报告医务科或院总值班组织抢救。7、急诊患者来院就诊由急诊科接待分诊，同时用电话通知相关科室值班医师会诊，不得无故推诿患者。而被邀请急会诊科室医生应在10分钟内到达会诊地点，不得有误。

32、8、患者需进一步检查，转科或住院治疗时，对此，首诊医师要妥善安排处理，尤其对于危重病、外伤或其它在搬运途中有可能发生意外的患者，要安排担架，合理运送，并且一定要有医师或护士陪送。七、三级医师负责制度1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师对主治医师的诊疗工作负责。2、三级医师负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难问题、医疗文件书写、质量管理等方面。3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊治

33、体系。4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示上级医师而主观臆断，对病人做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即做出不实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改诊治方案、拖延时间而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。八、病历书写制度1、病历书写应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁、不得涂改倒填、剪贴、挖补。医师应签正楷全名。2、病历一律用中文书写，无正

34、式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、国籍、发病节气、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、望、闻、问、切、体格检查，实验室检查（包括特殊检查）、四诊摘要、辩证分析、西医诊断依据、入院诊断、治则治法、方药、辩证调护、诊疗计划。4、书写时力求详尽，整齐、准确，要求入院24小时完成，急诊应即刻检查填写。5、住院记录，首次病程记录，必须由住院医师填写，进修医师必须填写住院病历，主治医师应审查修正并签字。实习医师应写住院病历，由带教老师修改并签字，病程记

35、录，在带教老师的许可下实习医师才能书写，带教老师必须修改签字。6、病员入院必须于24小时完成拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。7、病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，辩证分析，治疗，治法，方药等分析及诊疗意见，治疗过程和结果。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病程记录应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。8、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细的记录，请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。9、手术病员的手术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后记录、术后总结均应详细填

36、写在病程记录内或另附手术记录单。10、凡移交病员均由交班医师作出交班记录，接班医师应填写接班记录，填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。11、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须写较为详细的转出、转入或转院记录，主治医师审查签字，转院记录最后由科主任审查签字。12、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦附于病历上。13、出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查、住院期间的病情转变及治疗过程、效果，出院时情况，出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，主治医师审查。死亡记录除病历摘要、治疗过程外，应记载抢救措施，死亡时间，死亡原因由

37、经治医师书写，主治医师审查签字。凡作病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病理讨论也应作详细记录。14、门（急）诊病历、住院病历的书写内容要严格按国家卫生部、中医药管理局2010年颁布实施的中医病历书写基本规范要求执行。九、查房制度1、主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师、副主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次，住院总医师每日至少一次巡回查房。查房一般在上午进行，住院医师对所管理病员每日至少查房二次，实习、进修医师每日至少三次。2、对危重病员、住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、

38、科主任、主任医师随时检查病员。3、查房前医护人员做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历，当前病情，诊治经过并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况作必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示，经治医师要作好查房记录，整理后记载在病历病程记录中，并请上级医师审核签字。4、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。5、查房的内容：(1)科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重病员的诊断，治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗

39、；抽查医嘱、病历、护理质量、听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。(2)主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论。听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院等问题。(3)住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员、同时巡视一般病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查，当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、

40、生活等方面的意见。6、院领导以及相关行政科室负责人，有计划有目的地定期参加各科的查房、检查了解病员治疗情况和各方面存在的问题并及时研究解决。附：三级查房具体要求1、三级医师查房是在科主任、主任医师带领下，有主治医师、住院医师、进修医师、实习学生、护士长、护士参加的有准备、有重点、有目的地对病人进行一次较全面的医疗、护理活动。2、其目的是解决疑难病例，审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗。检查医嘱、病历、护理质量。听取医师、护士对诊疗、护理的意见，进行必要的教学工作。各科根据本科的实际情况，每周进行一次三级查房。3、查房前医护人员应做好准备工作，如病历、X光片、各项

41、检查报告及所需的检查器材。4、进病房前、要衣帽整洁、仪容端庄，必要时带口罩，进修或实习学生拿病历（没有进修或实习学生时，经治医生拿病历）。5、进病房的次序是：实习、进修医师（没有实习、进修医师时经治医师）推开病房门，科主任先进，依次为主任医师、主治医师、住院总、住院医师、护士长、进修医生、护士、实习学生。6、进入病房后，要严肃认真，不能高声喧哗。检查病人时，站立的位置是：科主任或主任医师站在病床右侧；经治住院医师站在病床的左侧；经治主治医师靠近经治的住院医师的左侧站立；护士长靠近经治主治医师左侧站立。围绕床尾站立的次序由里向外依次是：主治医师、住院医师、进修实习医师、护士、实习学生。经治医师报

42、告病人的病情及处理情况，内容包括：姓名、年龄、性别、住院号、主诉、现病史、既往史、阳性体征和主要的阴性体征，辅助检查的结果、诊断治疗情况等。7、主管病人的主治医师要进行必要的补充。科主任或主任医师根据病人的情况进行检查和病情分析，指导诊断、检查、治疗，并做出肯定性的指示。查房中要注意医疗保护制度，对于有些不宜在病人面前指导的问题，可以在办公室再做出指示。8、查房结束后，离开病房的次序是：实习进修医师（没实习进修医师时，主管病人的住院医师）开门，科主任先行，依次为主任医师、主治医师、护士长、住院医师、进修医师、护士，实习学生最后离开病房。9、主管病人的住院医师必须把查房的经过、上级医师的指示及时

43、整理后记入病程记录，并按上级医师指示及时执行。附：带教查房（教学查房）具体要求1、科主任或主任医师应根据学生在本科的实习计划实施情况，并结合本科病种有准备、有目的地进行临床带教查房。2、应在查房前一日通知查房内容，以便学生做必要的准备，进入病房前，要衣帽整洁，仪容端庄。进病房时，带教老师先进，学生后进，带教老师站在病床的右侧，学生站在病床的左侧，主动报告（背诵）病历，老师进行补充。3、根据学生掌握基本知识情况，带教老师进行提问，以促进学生的理论知识与临床实践的有机结合。带教老师结合病人的具体情况进行讲解或做示范性查体或技术操作，以强化学生从书本上学到的知识。学生如由问题时，可举手，经带教老师同

44、意后提出问题。4、学生提问题时，要注意医疗保护制度，对于有些不宜在病人面前解答的问题，可以在办公室请教老师。5、查房结束后，带教老师先离开，学生跟随。6、为了使学生在临床实习过程中对医院的医疗常规和病房管理有所了解，查房时要科主任或主任医师应亲自带教。十、医嘱制度1、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容应当准确、清楚，转抄和整理必须准确，一般不得涂改，如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，临时医嘱应向护士交代清楚后方可执行，开写、执行和取消医嘱必须签字并注明时间。2、医师开出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑的医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中外，不得下达口头医嘱。下达

45、口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，每项医嘱只能包含一项内容，严禁不察看病人就开医嘱的草率行为。3、每班护士必须查对医嘱，夜班护士查对当日医嘱，每周由护士长总查对一次。转抄、整理医嘱一次，需经另一人查对后方可执行。4、手术后或分娩后，应停止术前或产前医嘱，重开医嘱并分别转抄于医嘱记录和各项执行单上。5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并由值班护士分别转抄于医嘱记录和各项执行单上。6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员作对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录，并及时向经治医师报告。十一、医嘱执行规定针对临床科室在医嘱执行中出现的问题，为防止医疗差错，杜绝医疗事故发生，特制定如下规定：1、长期医嘱必须当日即时执行。2、为了方便临床工作，第一次执行长期医嘱可取药两次日量。3、停止长期医嘱无特殊情况下，医生应提前通知护士，医嘱必须当日签字停止。4、特殊情况下长期医嘱可立即停止（例如：转院、病情变化、死亡等），所剩药物退回药房。5、临时医嘱按要求及时执行。6、与本规定不符者以本规定为准。十