某某市职工基本医疗保险定点医疗机构医疗保障服务协议.docx

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1、某某市职工基本医疗保险定点医疗机构医疗保障服务协议甲方：某某市医疗保障事业管理中心乙方：为保障我市职工基本医疗保险（基本医疗保险以下简称“医保”，含生育保险）参保人员的合法权益，维护医保基金安全，促进医保制度可持续发展，根据中华人民共和国社会保险法、医疗保障基金使用监督管理条例（中华人民共和国国务院令第735号）、某某省职工生育保险规定（某某省人民政府令第287号）、某某省人民政府关于废止和修改部分省政府规章的决定（某某省人民政府令第298号）、基本医疗保险用药管理暂行办法（国家医疗保障局令第1号）、关于印发某某省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知（某府办12021）56号）、印发关于

2、推进落实国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施方案的通知（某医保规（2019）2号）、某某省医疗保障局关于印发某某省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知（某医保规（2021）1号）、某某省医疗保障局关于印发某某省基本医疗保险门诊特定病种业务经办规程（试行）的通知（某医保规（2021）3号）和某某市人民政府颁布某某市城镇职工基本医疗保险暂行规定的通知（湛府1999）51号）、某某市人民政府办公室关于印发某某市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购工作方案（试行）的通知（湛府办函（2019）30号）、某某市医疗保障定点医疗机构医保医师管理制度（湛部规202044）、某某市医疗保障局关于贯

3、彻落实某某省职工生育保险规定有关政策的通知（某医保12021）75号）、某某市医疗保障局某某市卫生健康局关于调整某某市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算实施办法的通知（某医保（2021）76号）、某某市医疗保障局关于调整某某市基本医疗保险门诊特定病种的通知（某医保2021）13号）、某某市人民政府关于印发某某市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知（某府规（2022）12号）等法律法规及相关政策，同时参照人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心制订的基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（2016版），甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就某某市职工基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如

4、下协议。第一章总则第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区基本医疗保险、医疗卫生、药品监督、价格和医改等相关规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。第二条甲方确认乙方为某某市职工基本医疗保险级（类）的定点医院。乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区职工基本医疗保险参保人员、异地就医的医保参保人员以及其他保障人员。第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括：门（急）诊、住院等医疗服务。乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门许可的诊疗科目和执业范围。第四条甲乙双方应当依照国家、省及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权。双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方

5、工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。第五条甲方应当履行以下义务：（一）甲方应及时向乙方传达国家、省、市有关基本医疗保险政策及管理制度、操作流程的要求和变化情况，接受乙方咨询，配合乙方做好参保患者的管理工作，及时将参保患者的有关参保信息提供给乙方。（二）甲方应加强基本医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算方式，及时审核并按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，不得提出不合理要求作为及时结算的前提条件。（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。第六条乙方应当履行

6、以下义务：（一）乙方应建立健全医疗保险管理服务机构，明确医院主要负责人负责医保工作，设立医保管理机构，配备专门办公室、专职管理人员，并明确和制定相应的职责和管理制度。乙方要开展同行评议工作（如处方同行评议、医疗质量同行评议等）。（二）乙方应根据国家有关法律法规以及本协议为参保人员提供医疗服务，坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，严格按照基本医疗保险诊疗常规的标准，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。加强内部管理，通过自我约束、自我规范，落实各项医保政策和规定。（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材

7、料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的及时、真实、准确、完整。第七条协议履行期间，乙方的名称、执业地址、所有制形式、法人代表、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、主要医疗设备设施、银行结算账户等发生变化时，应在30个工作日内向甲方提交申请变更的相关材料或重新申请评估。第八条乙方应当采取多种方式向社会开展医疗保险宣传，乙方应当在本机构的显要位置悬挂定点医疗机构铭牌，公布医保基金监督举报电话，利用医院网站、宣传栏、电子屏等形式开展多种形式医疗保险政策宣传，公示基本医疗保险的主要政策、本协议的重点内容和就医流程；乙方应向参保患者及家属提供政策咨询服务，宣传国家组织的药品、医用耗材

8、采购使用政策，设置“医保投诉信箱”，对参保人员的投诉及时核实、处理。第九条甲方通过医保信息监控系统等方式对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控，作为乙方的公立医疗机构必须参加国家、省组织的药品和医用耗材集中采购，全市医保定点的民营医疗机构按规定执行集中采购政策。定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。第十条甲方可基于监督检查结果，对乙方的违约行为进行处理。甲方根据乙方违约情节和性质的轻重，依据有关规定和本协议约定，对乙方采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费

9、用、暂停或中止协议、解除协议等相应方式处理。同时，对已支付的违规医保费用予以追回。第十一条甲方在对参保人员病情资料保密的基础上，可根据需要，对乙方的人均医疗费用或单病种的医疗费用等信息在有关媒体公布，促进医疗机构的良性竞争。第二章诊疗服务第十二条乙方应严格遵循医疗保障和卫生健康行政部门有关规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。第十三条身份证和社会保障卡是参保人员就医的身份证明凭证。参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，并书面告知参保患者需提交的资料和确认的期限（由病人或其家属签字确认

10、），乙方必须在三个工作日内（不含双休日、节假日、意外受伤住院正在调查确认和医保网络突发的问题等）录入医保信息系统并办理入院确认手续；发现证件无效、人证不符的，不得进行医保费用结算。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡、门诊特定病种手册或其他就医凭证。有骗保嫌疑的，应当及时报告甲O第十四条乙方收治意外伤害参保人员住院时，首诊医生应如实书写医疗文书。对于明确不属于医保支付范围的，乙方应告知参保人员，停止医保结算。对于需进一步确认的,乙方先按自费病人处理，待核实后方可纳入医保支付。第十五条乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院

11、治疗；不得将不符合入院标准的参保人员收入住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。乙方为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医保费用结算。第十六条乙方为参保患者就医建立的门诊与住院病历，应妥善保存备查，诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查、用药和治疗应在病情记录中说明，并有结果分析。乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。第十七条乙方应充分利用参保人员在其它同级以上（含同级）医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。第十八条乙方应当向参保人员提供医疗费用查询服务和费用明

12、细清单，并承担解释责任。第十九条乙方应当建立健全双向转诊转院和转科制度，严格掌握统筹区（某某市）外转诊转院标准。确因医疗技术和设备条件限制，参保患者需转统筹地区（某某市）外治疗的，乙方应按甲方相关规定办理。参保患者在住院期间需院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续。经查实有此类情况的，统筹基金不予支付。第二十条乙方承担甲方门诊特定病种认定职责的，须严格按照某某省医疗保障局关于某某省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）的通知（某医保函（2020）483号）、某某省医疗保障局关于印发某某省基本医疗保险门诊特定病种业务经办规程（试行）的通知（某医保规2021）3号）和某某市医疗保障局关于调

13、整某某市基本医疗保险门诊特定病种的通知（某医保（2021）13号）规定，不得出具虚假的门诊特定病种认定证明。乙方为门诊特定病种病人提供医疗服务的，应严格执行省、市门诊特定病种管理的相关规定，确定相应科室的医务人员为参保人员提供相应的诊疗服务。制定相应临床指南，规范门诊特定病种医疗服务流程和标准。用药、检查不得超出该病种的使用范围，不得以任何形式要求参保人做不相关或不必要的检查和治疗。第二十一条乙方承担门诊共济保障（普通门诊统筹）服务，须严格按照某某市人民政府关于印发某某市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知（湛府规（2022）12号）规定，加强普通门诊服务管理，及时将参保人符合政策范围的

14、普通门诊医疗费用纳入结算报销；院方要在医院显著位置宣传门诊共济保障政策，制定相应服务指引和流程，如因乙方原因（未告知参保人门诊统筹政策或未在医保信息平台选择正确结算类型等等）造成参保人未能享受该项待遇的，乙方承担全部责任。第二十二条参保患者出院后10天内因同一疾病在乙方重复住院的（恶性肿瘤放化疗、疾病急性发作或其他特殊原因除外），甲方只按住院一次结算费用。参保人在同一医院内部转科继续住院治疗的，按同一次住院结算。第二十三条乙方应杜绝参保患者挂床住院。参保患者住院治疗，病情稳定后因特殊情况需请假的，要经主管医生或科室值班医生批准，办理请假手续后方可离院。参保患者需请假离院时间原则上限定为当天18

15、：00-21：30,每次住院请假不得超过3次，超过的视为挂床住院；在上述请假限定范围外，住院参保患者不得请假离开医院，一旦检查发现住院参保患者未按规定办理请假手续且不在医院治疗的，按挂床住院处理。第二十四条参保患者在乙方门诊急诊抢救后入院住院治疗的，乙方应将其门急诊费用或抢救费用与本次住院费用合并计算（结算报销）。第二十五条乙方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。异地参保人员的出院小结应当注明乙方的联系方式。甲方将乙方为异地参保人员医疗服务情况纳入监管和考核范围。甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。第二十六条乙方应为省内跨市参保人员提供与本地参保

16、人员相同标准的服务和管理，按规定对其进行身份识别，为其提供与本地参保人员同等的诊疗和结算服务。乙方收取省内跨市参保人员住院押金，不得超过本地参保人员标准，不得收取医疗救助对象住院押金。参保人员省内跨市住院时，因医保信息系统异常等客观原因未能直接结算的，乙方应及时为其办理补记账手续。乙方未正常记账结算的经由医保经办机构按规定予以零星报销的跨市住院医疗费用，计入乙方当年度跨市住院医疗费用清算费用范围。第二十七条乙方为我市职工生育保险定点医疗机构的，要严格按某某省职工生育保险规定（某某省人民政府令第287号）、某某省人民政府关于废止和修改部分省政府规章的决定（某某省人民政府令第298号）有关规定，为

17、生育职工提供母婴保健技术的诊疗服务，规范出具相应的休假证明。第三章运行管理第二十八条乙方具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用，对甲方履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权力。第二十九条乙方应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率，减轻参保人医疗费用负担。乙方不得为非定点医疗机构提供医保结算，不得将甲方不予支付的费用、按医保协议约定被扣除的质量保证金以及支付的违约金等，作为医保欠费处理。第三十条乙方及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员

18、有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。乙方应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。第三十一条乙方应当制定相应的内部管理措施，严格遵循诊疗规范，掌握出入院诊断和指征。按照医保协议约定的条款执行，不得以医保支付政策为由拒

19、收患者、转院或减少医疗服务。第三十二条乙方应当按规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材，及时结算采购货款。医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。第三十三条乙方应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，执行统一的医保支付标准。第三十四条乙方应当参加由医疗保障行政部门或甲方组织的宣传和培训，并组织开展医疗保障相关政策培训学习，应当定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范行为。第三十五条乙方应当按规定及时向甲方报送医疗保障基金结算清算等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目

20、费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。乙方应当按要求如实向甲方报送药品、耗材的采购价格和数量。乙方应当向医疗保障部门报送医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，第三十六条绩效考核等工作，供相关材料。第三十七条向社会公开医药费用、费用结构等信息。乙方应当配合甲方开展医保费用审核、稽核检查、接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提乙方应当优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。为符合规定的参保人员提供转诊转院服务。第三十八条乙方应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。乙方更新

21、、重新安装或更换信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。第三十九条乙方应当严格执行国家、某某省和某某市关于基本医疗保险管理的有关规定，按照某某省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2022年版）、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。乙方应优先和合理使用基本医疗保险药品目录范围内的药品、国家谈判药品。如乙方违反价格政策，所售药品价格高于国家或省、市级医保部门定价或超出目录和标准范围费用的差额部分，甲方不予支付。乙方应当建立医保目录外项目使用分析评价

22、制度，严格控制自费项目的使用比例，切实减轻参保人员个人负担。第四十条同一收费项目，乙方价格不得高于医疗价格制定部门规定的同级别公立医疗机构收费标准；对高于标准的，差额部分甲方不予支付。第四十一条乙方应当严格按照市场监管、医疗保障行政部门的规定，购进、使用、管理药品和医用材料，根据开展医保服务的需要，及时调整药品供应结构，确保医保目录内和国家组织集中采购药品的供应。药品及医用材料应当保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账。药品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂型（型号）、产地、批准文号、数量、价格等信息，确保其使用的可追溯性，甲方可以根据医保管理的需要调查了解上

23、述信息。第四十二条乙方工作人员开具西药处方应当符合西药疾病诊治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辨证施治原则和理法方药。乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握医保药品目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品说明书适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。乙方应当采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不叠加使用。第四十三条乙方在参保患者出院时，可提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），一般

24、不超过7天量，长期慢性病不得超过15天量（精神病不得超过1个月量），不得带检查和治疗项目出院。乙方不得事先将检查和治疗项目在住院结算，待出院后完成。第四十四条乙方经药品主管部门批准生产和使用的院内制剂，价格主管部门核定价格的可按规定向医疗保障行政部门申请纳入医保支付范围，第四十五条甲方应当根据医保费用的支付范围及管理需要，建立医保结算项目代码（以下简称“代码”）管理制度,包括科室代码、医师代码、药品（含自制制剂）代码、诊疗项目代码、医用材料代码、疾病诊断代码和手术代码等，乙方应接受甲方指导，建立并维护与之相应的数据库和代码，并限于乙方内部使用，无代码的医疗项目费用甲方不予支付。第四十六条乙方应

25、当保证参保患者知情同意权。参保患者住院期间发生的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等费用，须由参保患者个人全部负担的，乙方应事先征得参保患者或其家属同意，并签字确认（无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认）。不得要求参保患者到门诊缴费或药店购药。乙方原则上应提供基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围内的医疗服务。乙方向参保人员提供超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施目录范围的项目时，要向参保人告知，并事先征得参保人员或其家属同意和签字，由于未签字确认的自费项目而发生费用纠纷的，应由乙方承担责任。急救、抢救时除外，但抢救后应及时补办手续。第四十七条

26、乙方应当加强药占比、诊疗项目占比、卫生材料占比等指标管理，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查，不得将临床“套餐式”检验作为常规检查。第四十八条乙方是谈判药品临床合理使用的第一责任人，要落实合理用药主体责任，建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制，应配尽配谈判药品，不得以医保总额限制、乙方用药目录数量限制、药占比、次均费用等为由影响谈判药品落地。第四十九条乙方应建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械）和诊疗项目内部审查制度，按国家、省、市医保政策相关规定，严格掌握其适用范围，并保存相关使用记录。第五十条乙方经医疗保

27、障部门批准的新收费项目，应当按规定向甲方申请，并提交批准文件和有关材料，未经同意的，其费用甲方不予支付。第五十一条乙方应贯彻落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围有关规定，优先使用国家集中采购的中选药品。乙方要将中选药品使用情况纳入医疗机构和医务人员绩效考核，不得以费用控制、药占比、医院用药品种规格数量为由限制使用。对不按规定采购、使用中选药品的医疗机构，甲方将在年终考核、医保定点资格等方面予以惩戒。第五十二条乙方严格按照某某市医疗保障局关于贯彻落实省医保局等部门建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见的通知（湛医保（2021）86号）规定，落实“双通道”药品供应的保障，统一执行某

28、某省“双通道”管理药品范围，做好“双通道”药品处方流转和购药管理工作。第四章住院和门特医疗费用结算第五十三条2023年住院医疗费用结算按某某市党IP（病种分值）结算办法执行。第五十四条乙方对实施“双通道”管理的药品，医保支付标准严格按照某某市医疗保障局关于贯彻落实省医保局等部门建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见的通知（湛医保（2021）86号）规定执行。第五十五条对省内跨市住院参保人，甲方与乙方结算其住院医疗费用时，按照我市支付方式执行，月度预结算按照我市规定的比例预拨付。我市市内住院医疗费用、省内跨市住院医疗费用分别单独清算。省内跨市住院医疗费用清算所涉及的病种分值、分值单

29、价、医院系数等按照我市同一清算年度数据执行。第五十六条乙方应当按照省和本统筹地区医疗服务项目和价格标准等规定进行收费。未经医疗保障行政部门批准的项目不得收费，不得套用、提高收费标准或分解收费。第五十七条乙方应按照医保相关规定为参保人员即时结算医疗费用。参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。无特殊情况，乙方不得要求参保患者全额现金结算医疗费用。乙方开展异地就医联网结算服务的，无正当理由不得拒绝异地参保患者即时结算费用。第五十八条乙方必须在每月10日前，在国家医疗保障信息平台完成上月“医药机构费用结算对总账费用

30、二第五十九条甲方通过智能审核、人工复审和组织第三方专家评审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核。甲方发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的，应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在收到告知后10个工作日内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方拒付相关费用。第六十条乙方提供门诊特定病种服务的，必须在每月10日前，在国家医疗保障信息平台完成上月“医药机构费用结算对总账费用“。门诊特定病种合规的医疗费用由甲方与乙方按项目结算。第六十一条基本医疗保险范围内的住院医疗费用个人自付部分，由乙方根据规定的起付标准与支付比例向参保患者直接收取。乙方可根据病情向参保患者收取住院押金。第六十二条乙方应当严格执行政府主管部

31、门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得将医务人员的工资和奖金与其业务收入直接挂钩。被甲方拒付的医疗费用，乙方应当及时按政策规定处理，乙方不得作为医保欠费（或挂账）处理。第六十三条参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。在医疗纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内及后续治疗医疗费用甲方不予支付。第五章门诊诊查费费用结算第六十四条甲方与乙方按照总额控制内的方式结算门诊诊查费费用。结算办法如下：（一）甲方与乙方按照上年度符合规定的门诊诊查费实际报销费用作为总量控制费用的指标，实行“按月预付，年

32、终清算”的结算方式结算。（二）乙方当月统筹基金应支付费用达到或超过月支付控制金额的，甲方按月支付控制金额予以支付。乙方当月统筹基金应支付费用未达到月支付控制金额的，甲方按当月统筹基金实际发生费用予以支付；节余额度结转至年度清算，冲减超月支付控制金额月份的合理费用。在结算费用中扣除违规费用。（三）乙方必须在每月10日前，在国家医疗保障信息平台完成上月“医药机构费用结算对总账费用二第六章职工生育保险费用结算第六十五条职工生育医疗费用结算按关于调整某某市职工生育保险业务经办有关事项的通知（湛社保12022）224号）和关于某某市职工生育保险直接联网结算的通知（湛医保中心（2022）25号）规定执行，

33、具体如下：甲方每月对产前检查、分娩、终止妊娠或计划生育手术的参保职工在乙方已直接结算的费用，按以下方法进行结算：（一）产前检查、分娩、终止妊娠或计划生育手术的门诊及住院生育医疗费用按服务项目结算。产前检查费用月结算金额=乙方当月产前检查已直接结算的生育医疗记账费用。分娩、终止妊娠月结算金额=乙方当月分娩或终止妊娠已直接结算的生育医疗记账费用。计划生育手术月结算金额=乙方当月各例计划生育手术已直接结算的生育医疗记账费用。（二）生育医疗费用按月结算，年终考核清算。年度结算金额的5%作为年度考核金，纳入职工基本医疗保险一并考核。（三）异地直接结算的生育医疗费用按省相关规定执行。第七章普通门诊统筹费用

34、结算第六十六条年度门诊统筹基金预算总额扣除5%年度机动金、异地就医门诊、急救和抢救费用外，剩余部分基金作为全市定点医院年度门诊统筹可分配基金，每月门诊统筹可分配基金为年度门诊统筹可分配基金的1/12o（一）乙方当月门诊统筹发生费用小于或等于每月门诊统筹可分配基金时，最高按门诊统筹实际发生费用的105%结算，月结算金额不超过每月门诊统筹可分配基金。（二）乙方当月门诊统筹发生费用大于每月门诊统筹可分配基金时，结算公式如下：当月实际支付给乙方的门诊统筹费用=当月乙方门诊统筹发生费用当月全市定点医院门诊统筹发生费用义每月可分配基金。（三）当月结算给乙方门诊统筹费用按95%支付，剩余的5%作为年度考核金

35、，纳入某某市职工基本医疗保险定点医院医疗保障服务协议同步考核。第八章医疗服务监管第六十七条甲乙双方应当充分利用医保智能监控（含审核）系统（以下简称“监控系统”）监管医疗服务。甲方通过监控系统发现乙方的违规行为，界定清楚的，通过监控系统进行处理；有疑点的，甲方应及时反馈至乙方，乙方应当及时处理，不得影响参保人员结算。第六十八条甲方或受甲方委托的具备资质的机构可定期、不定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查，乙方应当予以配合，并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。乙方为异地参保人员提供联网结算医疗服务的，甲方应实施监督检查，乙方的违约行为按本协议相关条款处理。第六十九条按照省医

36、保联动监管工作要求，其他统筹地区委托甲方对乙方实行监督检查或稽核调查的，乙方应予以配合；其他统筹地区对乙方（含科室、医务人员）作出暂停结算、暂停协议、解除协议、不购买乙方科室和医务人员医疗服务的处理时，甲方可同步执行。第七十条乙方应加强内部科室和医务人员的管理，制定费用管控具体措施，促使其提供合理诊疗服务，不得采用“开单费”等不当激励方式，严防过度医疗。第七十一条甲方建立参保人员满意度评价制度，对乙方提供医保服务的态度、技术水平和医疗费用等进行综合评价。参保人员满意度可由甲方委托第三方进行。第七十二条甲方根据医保政策和本协议的约定对乙方进行检查考核，检查考核结果与本年度考核金返还、年终清算、分

37、级管理和协议续签等挂钩。甲方对乙方提供的异地就医联网结算服务纳入本地就医服务一并进行年度考核。第七十三条甲方对乙方的医疗服务违约行为、医疗费用的对比分析情况、考核结果等可向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体进行通报。第七十四条乙方应对医疗服务成本进行严格管理，严控服务不足，保证服务质量和参保人利益，不得因指标管控推诿拒收病人；不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人员自费。第七十五条乙方应当加强医疗费用重点指标的管控。具体暂按照某某市医疗保障局某某市卫生健康局关于调整某某市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算实施办法的通知（湛医保（2021）76号）的指标执行。待我市党IP支付政策出台后

38、按新办法的规定执行。第九章信息系统第七十六条乙方应当指定部门及专人负责医保信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。第七十七条乙方应当按本统筹地区医保信息系统的技术和接口标准，配备医保联网相关的设施设备，经甲方验收系统合格后实现与医保信息系统有效对接；乙方与甲方连接的信息系统在与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施，保证乙方的网络与互联网物理隔离。乙方因升级、硬件损坏等原因重新安装本地系统时，须到甲方备案，并经甲方重新验收后方可与医保信息系统对接。未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其

39、他机构的医疗费用纳入申报结算范围。第七十八条乙方应妥善保管好PSAM卡密钥，严格按照PSAM卡密钥申领单上填写的使用人、使用地、使用设备进行使用，不得转借或赠与他人，不得改变使用场地和设备；解除或终止协议时，应及时将PSAM卡交回甲方。因PSAM卡管理使用不当造成的损失由乙方自行承担。第七十九条甲方按照国家和省要求建立基本医疗保险三个目录、疾病病种、医疗机构基本情况、医保医师、医疗设备、医用材料等基础数据库。基础数据库内容涉及乙方的,乙方应当及时准确真实提供。第八十条甲方更新的医保数据库应及时通知乙方，乙方应当及时更新维护本地系统。乙方的基本情况、医保医师、医疗设备、药品和医用材料等新增、变更

40、信息应及时维护至甲方信息系统。第八十一条甲方建立医保智能监控系统，乙方信息系统应有效与之对接，配合甲方将医保智能监控（或审核）规则嵌入医院信息系统。甲方按设定的智能监控（或审核）规则对乙方进行审核，智能监控（或审核）规则变更时，规则确定后，甲方要告知乙方。第八十二条乙方应当建立医生（护理）工作站，保证医嘱（护理）记录的可追溯性。甲方的医保结算系统、医保智能监控系统延伸到乙方的医生工作（护理）站和药品、医用材料、试剂等购销存管理系统时，乙方应当予以配合，不得拒绝。第八十三条乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其他相关信息真实准确，不得人为篡改作假。参保人员住院后，由乙方责任人根据身份证或社会

41、保障卡等有关证件进行身份核实，确保人证相符。参保人员发生的医疗服务和费用数据应实时传输至甲方医保信息系统，最迟应在医疗服务行为发生后24小时内上传，在出院后10天内上传参保人出院主要诊断疾病编码和诊治编码。未按时传输的，乙方应当说明原因，否则甲方可拒付相关费用。第八十四条乙方医保管理部门对住院科室已确认身份的医保病人进行核对，确认无误后在医院系统中进行复核。医保管理部门应定期到住院科室进行检查。第八十五条乙方向甲方上传医疗费用信息及清单中，使用进口材料的须注明“进口”，自费项目须标明“自费”，药品须标注甲、乙类。第八十六条甲乙双方应当严格遵守国家、省（市、区）信息系统安全管理的相关规定，制定信

42、息安全管理制度并有效执行。双方应协调做好医保信息系统的安全工作，保障网络畅通、系统稳定运行，确保数据传输高效、参保人员结算方便快捷，保证参保人员基本信息和结算信息的完整性、准确性和安全性。双方不得随意泄露参保人员参保就医信息。第八十七条甲乙双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。因信息系统故障暂时不能结算的，乙方应做好解释工作，待故障排除后再行结算。如故障导致长时间无法结算的，乙方可实行手工结算，甲方应当予以支持。第十章违约责任第八十八条乙方有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，

43、责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令乙方暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金

44、损失的其他违法行为。第八十九条乙方有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊

45、、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。第九十条乙方通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令乙方暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由甲方解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格:（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；

46、（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。乙方以骗取医疗保障基金为目的，实施了第六十六条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。第九十一条乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理：（一）未按本协议要求落实管理措施的；（二）医疗费用异常增长过快的；（三）未按甲方要求及时、真实准确、完整提供纸质或电子资料的；（四）未保障参保人员知情同意权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的；（五）未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的。第九十二条乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费

47、用和暂停或中止协议等处理，对已支付的违规费用予以追回：（一）未有效核验参保人员医保就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的；（二）发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的；（三）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的；（四）未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目，并纳入医保基金支付的；（五）将医保支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医保结算，套取基金支付的；（六）超出医疗机构执业许可证准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务；为无医保结算

48、资格的医疗机构提供结算的；（七）挂床住院、分解住院，将不符合入院标准的参保人员收治入院；（八）违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，无指征超疗程或超剂量用药等，药品收费违反有关规定的;（九）参保人员出院带药超量，带检查或治疗项目出院的；（十）未建立药品、医用材料进销存台账或台账不能做到账账相符、账实相符的；基本医疗保险药品库、基本医疗保险诊疗项目库对照管理混乱的；（十一）未按病历书写基本规范、处方管理办法等规定书写医疗文书的；（十二）乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；（十三）拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，或拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的参保人员办理出院的；（十四）要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付账号交费；（十五）收费印章与基本医疗保险定点医疗机构名称不相符的；（十六）信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的，或未按要求上传医保数据的；（十