贵州省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则-全文、附表及解读.docx

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1、贵州省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则第一条为加强医疗保障基金管理，鼓励举报违法违规使用医疗保障基金行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据中华人民共和国社会保险法医疗保障基金使用监督管理条例医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法等法律、法规、规章，结合我省实际，制定本实施细则。第二条自然人（以下称举报人）向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本实施细则。违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费

2、用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本实施细则执行。省医保基金运行服务中心为省本级举报奖励工作机构，负责举报奖励金兑付等具体工作。各市（州）及县（市、区、特区）医疗保障行政部门可授权医疗保障经办机构承担举报奖励相关具体工作。第三条举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。第四条统筹区医疗保障行政部门负责本行政区域内违法违规使用医疗保障基金行为的举报奖励工作。举报线索由两个或以上统筹区医疗保障部门分别调查处理的，相应统筹区医疗保障部门负责涉及本统筹区域内举报查实违法违规使用医疗保障基金部分进行奖励。第五条奖励举报人须同时符合下列条件：（一）有明确的被举报对象和

3、具体违法违规线索，并提供了有效证据；（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查的真实有效身份信息、联系方式等；（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。第六条有下列情形之一的，不予奖励：（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报;（四）举报人身份无法

4、确认或者无法与举报人取得联系；（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；（六）其他依法依规不予奖励的情形。第七条医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照涉及违法违规使用医疗保障基金金额的一定比例给予一次性资金奖励，奖励金额最高不超过20万元，最低不少于200元。具体奖励标准如下：（一）按照举报事项查实涉及违法违规使用医疗保障基金金额的5%给予奖励，不足200元的补足200元。每起案件的奖励金额最高不超过20万元。（二）最终认定的违法违规事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法违规事实与举报事项部分一致的，奖励金额只计算相一致部分；除举报事项外，还认定其

5、他违法违规事实的，其他违法违规事实部分不计算奖励金额。第八条各统筹区医疗保障行政部门设立举报奖励资金，纳入同级政府预算。举报奖励资金的使用情况接受财政、审计部门的监督检查。第九条医疗保障行政部门应当在案件结案或者依法移送司法机关完成刑事责任追究后的15个工作日内，依照中华人民共和国民事诉讼法的有关规定，将贵州省举报违法违规使用医疗保障基金行为符合奖励条件通知书送达举报人，告知举报人享有获得举报奖励的权利。举报人应当自接到通知书之日起2个月内，填写贵州省举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励申请表向负责发放举报奖励金的医疗保障行政部门提出书面申请，并现场提供有效的身份证明、银行账户信息。委托他人办

6、理的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。逾期未申请的，视为主动放弃奖励。第十条负责发放举报奖励的医疗保障行政部门应当在收到举报人奖励申请后，填写贵州省举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励审批表，提出奖励金额建议，连同相关案件材料，按程序报送医疗保障行政部门负责人审批。第十一条多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；（二）两名以上（含两名）举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；（三）两名以上（含两名）举报人联名举报的，视为同一举报

7、人发放奖励。第十二条医疗保障行政部门应当开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖励奖金。举报奖励奖金原则上应当使用非现金的方式兑付，按国库集中支付规定办理。医疗保障行政部门根据举报人或受托人提供的银行账户信息，将奖励金支付到指定的银行账户。第十三条医疗保障行政部门应当加强对奖励资金申报和发放的管理。发放举报奖励资金应当严格审核，发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相关责任。第十四条医疗保障行政部门应当建立健全举报奖励档案，与执法案卷一并归档，严格执行档案管理制度，做好汇总统计工作。第十

8、五条医疗保障行政部门应严格履行保密职责，不得泄露举报人身份、联系方式等内容，保障举报人的合法权益。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按规定追究相关责任。第十六条医疗保障行政部门及其相关工作人员与举报人串通，骗取举报奖励资金的，依据有关规定给予政务、党纪处分；构成犯罪的，依法追究法律责任。第十七条举报人举报时应遵循实事求是的原则，严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬陷、诬告他人，严重干扰医疗保障执法工作的，依法追究其相应责任。第十八条本细则由贵州省医疗保障局、贵州省财政厅负责解释，自印发之日起施行。省医疗保障局省财政厅关于印发贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）的通知（黔医保

9、发（2019）30号）同时废止。附件：L贵州省举报违法违规使用医疗保障基金行为符合奖励条件通知书.docx2 .贵州省举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励申请表.docx3 .贵州省举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励审批表.docx贵州S聿髓右搠使用医序保霞金行为符合斯峰件酸方编号:你于年月日举报的一案，经本局立案调查，现已结案。按照贵州省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则及有关规定，你符合举报奖励条件，有权申请举报奖励。请你自收到本通知书之日起2个月内，向本局提交贵州省举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励申请表，并现场提供有效的身份证明、银行账户信息。委托他人办理的，受托人须同时

10、持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。超过期限未提交的，视为主动放弃此权利。联系人：联系电话：联系地址：（单位印章）年月日注：本文书一式两份，举报人、作出奖励医疗保障部门存档各一份。贵州省举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励申请表申请人年龄性别联系电话身份证号通讯地址开户行账号举报时间被举报对象作出承诺本人现申请举报奖励，并作出如下承诺：（一）本人不是医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；（二）本人不是实施违法违规行为人；（三）本人不存在其他不符合法律、法规规定的奖励情形；（四）本人所提供领取奖励的资料信息真实有效。申请人签名：年月日贵州

11、省举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励审批表举报人身份证号通讯地址联系电话受理时间办结时间开户行账号举报概况核实情况查实骗保金额奖励比例励额奖金经办机构意见经办人经办负责人基金监管机构意见财务机构意见分管基金监管局领导意见分管财务局领导意见局主要领导意见（50000元以上）备注贵州省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则政策解读2023年6月21日，省医保局联合省财政厅印发贵州省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则（黔医保发（2023）16号）（以下简称实施细则），现将有关情况解读如下：一、实施细则起草背景省医保局成立以来，坚决贯彻党中央、国务院和省委、省政府决策部署，始终把维护

12、医保基金安全作为首要任务，不断探索创新基金监管方式，持续强化社会监督作用。2019年6月，省医保局会同省财政厅联合印发贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）（以下简称原实施细则），建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度，在发动社会力量参与基金监督、维护医保基金安全等方面发挥了重要作用，广大群众监督意识不断提升，积极参与医保基金监督，营造了基金监管社会共治、共享良好氛围。全省各地举报奖励人次、奖励发放金额等逐年增加，2019年2022年，全省累计奖励93人次，累计奖励金额13.4万元。奖励人次由2019年的13人次,上升至2022年的58人次；奖励金额由2019年的2.18万,上升至

13、2022年的6.25万。近年来，医疗保障基金使用监督管理条例医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法等法规、规章陆续出台，全面构建包括社会监督在内的立体式基金监管体系，同时明确将所有违法违规使用医保基金行为纳入举报范围。2022年11月，国家医保局联合财政部印发违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法，为贯彻落实国家的工作部署安排，我们结合相关法律法规，以各地举报奖励工作实际情况为切入点，对原实施细则进行了修订。二、实施细则主要内容及其目的意义实施细则共十八条，明确了举报奖励适用范围，奖励的原则、条件、标准、程序等有关内容。(一)扩大奖励范围、提高奖励标准。按照国家规定，实施细则将既往的骗保行为举

14、报扩展为将所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，奖励金额上限由10万元提升至20万元并设置了最低200元的奖励金额下限。在具体标准中，我们仍沿用原实施细则的比例标准，按照举报事项查实涉及违法违规使用医保基金金额的5%给予奖励，不足200元的补足200元。同时,充分考虑举报内容与违法事实相符程度，明确最终认定的违法违规事实与举报事项部分一致的，奖励金额只计算相一致部分；除举报事项外，还认定其他违法违规事实的，其他违法违规事实部分不计算奖励金额。，进一步发挥奖励激励作用，积极鼓励、引导群众参与社会监督。(二)规范奖励程序，明确相关时限。实施细则对告知举报人、举报人申请举报奖励、医疗保障行

15、政部门审核举报奖励的各项程序进行了详细规定，并制定了相应的贵州省举报违法违规使用医疗保障基金行为符合奖励条件通知书贵州省举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励申请表贵州省举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励审批表等，有效规范奖励流程。明确医疗保障行政部门应当在案件结案或者依法移送司法机关完成刑事责任追究后的15个工作日内，依照中华人民共和国民事诉讼法的有关规定，将贵州省举报违法违规使用医疗保障基金行为符合奖励条件通知书送达举报人，举报人应当自接到通知书之日起2个月内，向负责发放举报奖励金的医疗保障行政部门提出书面申请。（三）加强审核查处，促进依法举报。明确举报人举报时应遵循实事求是的原则，并对所

16、举报内容承担相应的法律责任。在鼓励群众举报违法违规使用医保基金行为的同时，也要依法保护定点医药机构的合法权益，坚决遏制捏造事实的恶意举报行为。实施细则要求各地医疗保障行政部门发放举报奖励奖金时，应当严格审核。针对举报人通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励的行为,明确医保部门有权收回奖励并依法追究相关人员责任，促进人民群众依法举报、合法举报。三、其他事项说明（一）关于举报奖励的受理机构。省医保基金运行服务中心为省本级举报奖励工作机构，负责举报奖励金兑付等具体工作。各市（州）及县（市、区、特区）医疗保障行政部门可授权医疗保障经办机构承担举报奖励相关具体工作。（二）关于举报人不适用本办法的情形。举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员的,不适用本办法。（三）关于举报事项查证属实但未造成基金损失是否给予奖励。奖励条件已明确举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失的，因此,当举报事项经查证属实但未造成基金损失时，不予奖励。（四）关于领取奖励金相关要求。举报人向负责发放举报奖励金的医疗保障行政部门提出书面申请，并现场提供有效的身份证明、银行账户信息。委托他人办理的,受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。医疗保障行政部门根据举报人或受托人提供的银行账户信息,将奖励金支付到指定的银行账户。