卫生院慢性病健康管理工作方案.docx

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1、卫生院年度慢性病健康管理工作方案慢病管理；对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行至少四次面对面的随访，每季度至少一次，定期进行咨询服务和用药指导，并及时对其电子录入，尤其是高血压人群，应分级及时按月做好随访工作；利用随访宣传防病知识，使农民对重点慢性病防治知识知晓率达90%以上，并做好资料汇总和信息上报；高危人群登记管理率达90%以上，对慢病的管理率达80%以上，高血压、糖尿病（血糖）的控制率达到60%；对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，测血压率达100%；同时加大筛查重点人群，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记。三月份本月中旬对全院职工及村卫生室人员进行公共卫生相关知识培训；对我镇慢性病人群进

2、行今年的第二次面对面随访并及时电子录入；本月下旬开始全镇老年人慢病的健康体检工作。四月份继续全镇老年人慢病的健康体检工作；对各村卫生室人员的工作进行不记录式抽查。五月份对村医进行公共卫生服务新版培训；做好老年人和慢病健康体检的工作。六月份对全院职工及村卫生室人员进行公共卫生培训I、学习、互相交流；对我镇各村的慢性病人群进行今年的第三次面对面随访并及时电子录入，并做好老年人和慢病的健康体检的收尾工作，整理体检表和辅检资料，中医健康宣传教育的知识讲座一次；对公共卫生半年慢病工作进行总结。七月份对各村卫生室人员的工作进行第三次检查、督导,并考核；督检各村老年人体检情况回执单下发情况。八月份对各村卫生

3、室人员进行公共卫生相关项目培训；进行老年人中医保健知识讲座一次。九月份对我镇各村慢性病人群进行今年的第四次面对面随访并及时电子录入。十月份总结一年的工作进展情况；结合10月8日高血压、世界精神卫生日，大范围开展高血压、心脑血管疾病防治知识和心理卫生知识的讲座及健康咨询活动各一次，接受市局和主管部门的公共卫生服务工作检查，对各村公共卫生服务工作年终进行检查和督导。十一月份计划下一年度的公共卫生工作；结合食品卫生宣传周和11.14的全国防治糖尿病日，开展食品卫生与营养、糖尿病防治的讲座及宣传教育。十二月份各专项小组对工作分析、总结，上报下年计划等。今年高血压应管理人数为1910人，规范管理率为80%,糖尿病应管理人数810人，规范管理率为70%,希望各位老师积极增加高血压和糖尿病人数，对于失访人员进行清查明确失访原因，及时对已建档案的病人进行随访并及时录入系统，按照要求规范管理病人；达到早发现，早治疗，早管理的一系列标准，管理人数要达分配任务数60%及以上。