三叉神经痛诊疗常规.docx

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1、三叉神经痛诊疗常规【概述】三叉神经痛是一种在三叉神经分布区出现的反复发作的阵发件剧病，为神经性疼痛疾患中最常见者。据国内统计，本病发生率约为182/10万人。三叉神经痛多于中年后起病，男性多于女性（国外报道相反），疼痛大多位于单侧，以右侧多见。疼痛发作分布区以H、In支分布区最常见，双侧痛仅占L4%4.2%。在临床上通常将三叉神经痛分为原发性和继发性二种。前者通常指不表现神经系统体征者，其病因迄今尚未完全明了，过去有些学者认为病变在周围，即某些病变侵犯丁三义神经后根或半月节。如病毒感染，岩骨崎抬高压迫三叉神经后根。圆孔或卵圆孔狭窄挤压三叉神经,供血动脉硬化导致半月神经节和后根的退行性变及颈内动

2、脉压迫神经等假说，亦有的学者认为病变在中枢，如丘脑或脑干中某些部位存在有器质性或功能性改变。在60年代Gnrdner提出小脑桥脑角异常位置的血管压迫三叉神经后根可引起疼痛发作，共原理解释为，由于血管对神经的长期压迫、导致受压局部的神经纤维产生局限的脱髓鞘变.以致相邻的两纤维之司发生“短路”，微小的触觉刺激通过短路传人中枢.而中枢传出的冲动亦可经过短路变为传入冲动，如此反复积累，达到痛觉神经元的“阈值”而引起疼痛发作，据近年来临床观察，的确大多数三叉神经痛患者在小脑桥脑角处的三叉神经后根，受到异位血管的压迫，而解除异常压迫后，疼痛得到缓解或解除。止前，三叉神经根桥脑入口处受到压迫及神经根脱髓鞘病

3、变引起三叉神经痛.在这一点上的认识基本趋丁一致。但亦有不支持上述学说的作者，如Hardy和Rhotron,他们在无选择尸解中。发现在桥小脑角的三叉神经根与血管接触者占50%以上。Adams等对三叉神经痛患者行后颅凹探查术，发现83%有神经血管接触，但确实造成压迫者仅占11%。继发性三叉神经痛一般指可发现与疼痛发作有关的器质件病变。较常见的有桥小脑角肿瘤，以胆脂瘤、听神经瘤、脑膜瘤多见，另外，还有颅底蛛网膜炎、颅中窝肿瘤、颅底转移癌、颅骨肿瘤、畸形、多发性硬化、三叉神经根炎等，继发性三叉神经痛常表现有神经系统阳件体征。另外。某种传入神经阻滞性疾病也可引起：经分布区的疼痛，如带状疤疹后疼痛，多位I

4、支分布区，三叉神经根切断术后的麻木性疼痛等。诊断】1、临床表现疼痛是本病最突出的表现。疼痛的发作前常无先兆。为骤然闪电样发作.性质犹如刀割、烧灼、针刺或电击样，历时12分钟后骤然停止。一次发作期间完全无痛。发作期过后，自然间歇期可达数月至数午。随着病程加长，发作频率增加.疼痛程度加重。自然日歇期缩短及至终日发作。疼痛发作时思者十分痛苦，有的突然木呆而不敢多动，常以手掌紧按面部或用力揉搓，长此造成患侧而部皮肤粗糙.增厚,眉毛脱落.稀少。三叉神经痛的疼痛部位仅限于三叉神经分部区。多为单侧.右侧居多，双侧者极少见。初时疼捅常极在某一分部区内，以后可逐渐扩散。最常见是H、In支分布区内，其次是单纯II

5、支或III支.三支同时受累者少见.单纯I支者少见。半数以上患者可有疼痛触发点，称之为“触发点”或“板机点”。常位于上唇、鼻翼、口角、门犬齿、上腭、颊粘膜等处.对轻触极为敏感.可引起疼痛发作。此外，面部的机械刺激.如谈话、进食、洗脸、刷牙或风吹等也可引起发作。以致病人对自己的行动极为小心.甚至畏惧进食.洗脸、漱口等，使面容污秽，营养不良。三叉神经痛患者在疼痛发作时尚可出现流泪、流涎、面部抽功等伴随症状。原发性三叉神经涌思者虽疼痛剧烈，但神经系统检查却无阳性发现。少数病人，久病后疼痛区呈现感觉减退这可能与以往经过多种保守治疗有关，如针灸、敷药、理疗、药物局部封闭等。对这类患者应详细询问病史和检查，

6、以除外继发性三叉神经痛。2、辅助检查MRTA头颅MRI、CT等。MRTA检查多可见压迫三叉神经的血管。【鉴别诊断】与胆脂瘤引发的继发性三叉神经痛，偏头痛、舌咽神经痛相鉴别治疗】手术适应征、禁忌症：1、三叉押经显微血管减压术是原发性三又神经痛首选的手术方法，如治疗无效或复发时可采用后根切断术、半月节甘油注射及射频损毁术。对于年老体弱.全身其他系统疾病不适于开颅子术及拒绝开颅手术者，可选用封闭术、射频损毁术。2、各种手术的效果、方法及合并症(1)周围支封闭操作简单，安全，但疗效不能持久，一般可维持3-8个月，适用于全身状况不佳不适于手术者，亦可作为协助诊断用。半月节封闭术疗效较为持久，但操作较周围

7、支封闭术难、可引起如神经性角膜炎等并发症。由于近年三叉神经根经皮穿刺射频损毁术的开展，采用本术式者已逐渐减少。(2)三叉神经根显微血管减压术：根据原发性三又神经痛主要致病因为后根受到邻近血管的压迫，导致神经脱髓鞘，引发疼痛的理论，采用后颅窝入路.显微血管减压术治疗原发三叉神经痛。近年该术在临床上应用逐渐广泛，成为原发性三叉神经痛的首选手术治疗方法。本手术的优点是可以保留三叉神经功能，较少遗留永久性神经功能障碍；手术采用后颅窝人路，还可发现其他引起三叉神经痛的致病因，如肿瘤等；手术采用显微外科技术，减少了手术损伤。缺点是手术需要开颅.有一定风险。此外.虽然较其它方法复发率低的多，但还是有一定的复发率。【疗效标准】疼痛完全缓解即为有效。