医保科drg工作计划 第十一篇.docx
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1、医保科drg工作计划第十一篇按照.中央、关于深化医疗保障制度改革的意见(中发(2020)5号)及广东省医疗保障局关于同意汕尾市医保局开展按疾病诊断相关分组(drg)付费改革试点的复函(粤医保函(2020)300号)等文件精神,为更好地保障我市参保人权益,发挥医保基金战略性购买作用,促进医疗保障和医药服务高质量协调发展,我市决定开展“总额控制下按疾病诊断相关分组(drg)结合点数法付费”(以下简称“drg付费”)改革试点工作。现结合我市实际,制定如下工作方案。(一)指导思想以一新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大精神,认真落实中央、关于深化医疗保障制度改革的决策部署,全面建立
2、并不断完善具有中国特色的drg付费体系,实行精细化管理,激发医疗机构规范医疗行为、控制成本、合理收费,引导医疗资源合理配置,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,推动医疗服务供给侧改革,切实保障广大参保人基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。(二)基本原则1.保障基本坚持基金收支预算管理,实行医保付费区域总额控制,并在此基础上开展病组点数法付费,建立合理适度的激励约束机制,促进医疗卫生资源合理利用,提高医保基金使用效率。2 .形成合力成立以市政府分管领导任组长,医保、财政、卫生健康、市场监管、人社、政务数据等部门参与的试点工作领导小组,同步建立专家团队,加强部门间协同配合,明确责任分工,形
3、成工作合力,建立健全推动drg付费改革试点的工作机制。3 .公开公正坚持公开、公平、公正原则,公开drg付费各项标准、方案、结果,公平结算各家医疗机构费用,公正分析各医疗机构实际情况,结合大数据,建立动态维护机制。4 .稳步推进在按照我市医疗保险支付方式改革规划进度,稳步推进我市drg付费改革工作,确保不影响医疗机构正常运行和参保人享受待遇。从提高医保基金精细化管理的角度出发,利用drg原理,通过“总额控制下按疾病诊断相关分组(drg)结合点数法付费”的方式,可以达到加强医保基金管理、提高基金使用效率、控制医疗费用不合理增长的目标。一是通过drg分组精确反映医疗成本,为医保成本控制提供精准依据
4、,有效控制医疗费用不合理增长,提升医保基金使用绩效,保障基金安全。二是通过drg分组工作,使得医保经办机构与医疗机构达成分组结果的共识,推动医保与医疗机构之间建立平等高效的谈判机制。三是应用分组结果将医保监管规则精细化到各病组,通过医疗机构间、病组间的纵向和横向比较,及时有效发现监管目标,采取针对性措施,提升医保监管能力。四是在总额预算的前提下以医保基金的支付能力为基础进行分组和支付测算,构建公平的竞争性分配机制,促使医疗机构主动降低医疗服务成本,提升服务质量,在医疗机构之间形成良性竞争。五是在充分考虑医疗机构接诊能力的基础上,加入对医疗机构费用效率的考核,落实分级诊疗制度,推动一级、二级医疗
5、机构多接受一般难度病人,三级医疗机构多接收高难度病人,更好优化医疗资源配置,更好地服务病人,有效提升群众就医满意度。(一)前期准备阶段(2020年9月-12月)1.组织开展调研考察学习考察drg付费改革国家试点城市的经验做法,结合我市实际开展调研及情况分析,制定实施计划、具体工作清单和时间计划表。5 .开展医保数据及信息分析调研(1)分析医保的历史结算数据,确保结算数据的完整性、规范性。(2)分析医疗机构的电子病案首页数据,要求医疗机构对于不符合要求的数据进行完善,确保电子病案首页数据信息能够满足工作需求。(3)调研医疗机构信息化通道、his系统及病案系统的设定、硬件资源等情况,按国家医保信息
6、平台的要求,提前做好与国家、省医保局对接工作,协调医疗机构配合drg付费信息化建设进行改造。6 .成立drg付费改革工作组drg付费改革工作业务量大、参与单位多,为快速平稳地推进整个工作,争取列入省试点城市,并成立试点工作领导小组及办公室,明确有关成员单位工作职责。在领导小组办公室下设综合推进组、经费保障组、病案质控组、信息技术组,由市医疗保障局牵头负责,建立协调机制,促进工作的推进和落实。(二)制定方案阶段(2021年1月-3月)1.引入第三方专业服务机构drg付费改革工作专业性强、信息化程度高,拟引入第三方服务机构提供专业技术支持。引入方式采取招投标购买第三方服务的形式进行,经费由财政资金
7、解决。7 .开展drg分组及分值计算(1)规范基础编码统一使用国家医疗保障局疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材等基础编码,完善我市医保信息系统,做好数据规范的基础工作。指导各定点医疗机构规范病案首页信息、医保收费信息,完善相关支撑信息系统。(2) drg分组准备通过新建立的病案采集接口采集医疗机构的历史病案首页数据(2017年至2020年上半年),并从现行医保结算系统中提取医保同期的结算数据,做好数据核对和清理工作,为建立drg本地化分组工作的数据模型做好准备。(3) drg分组及确定按照统一分组原则,根据国家局drg分组的主要诊断分类(mdc)和核心drg分组(a-drg)标准,对本地
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