120医疗安全（不良）事件报告制度（6月15日修改版）.docx

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1、医疗安全不良事件无责上报制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、适用范围适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告。三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义医疗安全（不良）事

2、件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：1级事件（警告事件）一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别1.一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。2.重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍，造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。3.特大医疗质量安全事件：造

3、成3人以上重度残疾或死亡。11级事件（不良后果事件）一在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。111级事件（未造成后果事件）一虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。1V级事件（隐患事件）一由于及时发现错误，但未形成事实。四、医疗安全（不良）事件报告的原则（一）1级和11级事件属于强制性报告范畴。报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例（国发198763号）、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发2002206号）执行。（二）111、1V级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。1.主动性：科定和个人自愿参与主

4、动报告不良事件。2.非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。五、职责（一）医务人员和相关科室：1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，可提出初步的质量改进建议。2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。（二）相应的职能科室：1、指派专人负责收集有关医疗安全（不良）事件报告表，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有安全（不良）事件汇总，填写不良事件汇总表后上交质量控制科。2、对上报的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在2个工作日内反馈给相关科室，5日内提出改进建议。（三）质量控制科：1、指

5、派专人负责收集有关诊疗的医疗安全（不良）事件报告表，并对事件进行汇总、统计和分析。2、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院长书记会）讨论。3、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。六、接收报告相关职能部门：所有不良事件统一报至质控科，然后质控科在接到医疗安全（不良）事件报告表后属于111、1V级事件6小时内、1级和11级事件10分钟内按照事件类别将医疗安全（不良）事件报告表分派至各职能科室（如遇节假日按相应时间顺延），即医疗不良事件派至医务科、护理不良事件派至护理部、院

6、内感染相关事件派至院感科、医务人员职业暴露及扎针不良事件派至防保科、服务及行风不良事件派至人事科、后勤安全不良事件派至总务科。七、报告形式不良事件应早发现早报告，实行逢疑必报的原则。当发生不良事件后，当事人或当事科室要积极、主动进行不良事件报告。1 .书面报告，不良事件须填写医疗安全（不良）事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关科室；其中两类不良事件须填报特定报表：药品不良反应填写药品不良反应/事件报告表，医疗器械不良事件填写可疑医疗器械不良事件报告表。2 .紧急电话报告，不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。

7、3 .院内网络直报：填写医疗安全（不良）事件报告表电子表格后放入质控科（可修改）共享文件夹，医疗安全（不良）事件报告表电子表格可在共享文件夹复制。八、医疗安全（不良）事件的上报（一）1、11级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现1、11级事件时，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向相关管理科室报告。相关科室接到报告后应即时作出处理，所在科室在24小时内填报医疗安全（不良）事件报告表,并提交至相关管理科室，由其核实结果后再上报分管院领导。（二）111、W级事件报告流程报告人在2个工作日内填报医疗安全（不良）事件报告表，并提交至质控科。九、

8、奖惩1、主动报告H1、1V级医疗安全（不良）事件并积极整改的科室与个人，对科室及个人免于处罚，并对报告个人奖励20元/例，对每个季度报告不良事件超过40例给予科室目标管理责任制考核加20分。如上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度、流程再造有显著帮助，促进质量获得改进者，经医院班子决定后另行给予奖励。2、当事人或科室在111、1V级医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；相关职能科室从其它途径获知的，每例扣科室目标责任制考核分5分，由此引发纠纷或1T1级事件的，按2012年医疗工作差错医疗纠纷事故责任追究制度执行。3、1-11级实行强制报告制度，对未主动及时报告

9、的科室，除按医疗工作差错医疗纠纷事故责任追究制度执行处罚外，对科室每例扣科室目标责任考核分30分，对个人扣绩效奖金200元。附件1：医疗安全（不良）事件报告流程附件2：医疗安全（不良）事件的具体内容附件3：医疗（安全）不良事件报告表附件1.医疗安全（不良）事件报告流程附件2：医疗安全(不良)事件的具体内容* (1)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误)* (2)治疗，检查或手术后异物留置体内等* (3)手术事件：麻醉，手术过程中的不良事件* (4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件：呼吸及交叉感染控制不够；参数设置与病人状况不符；易损件更换不及时或不理想；脱管

10、等。* (5)药物事件：医嘱，处方，调剂，给药等相关的不良事件，包括错用药、多用药、漏用药等。* (6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。* (7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤* (8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面* (9)管路事件：管路滑脱，自拔事件* (10)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件* (U)医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良* (12)医疗处置事件：诊断，治疗，技术操作等引起的不良事件，包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时等。* (13)检查、治疗或手术后神经受损* (14)输血

11、事件：医嘱漏开，备血，传送及输血相关不良事件 (15)公共设施事件：医院建筑，通道，其它工作物，天灾，有害物质外泄等相关事件 (16)医疗设备事件：设备故障导致的不良事件 (17)治安事件：偷窃，骚扰，侵犯，暴力事件 (18)伤害事件：言语冲突，身体攻击，自伤等事件 (19)病人不满：病人或家属对工作人员不满 (20)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。 (21)病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件 (22)针扎事件：包括针刺，锐器刺伤等 (23)医疗器械事件：内固定断裂，松动 (24)意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。* (25)辅助诊查问题：包括

12、报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。* (26)其它事件：非上列之异常事件附件3：医疗安全（不良）事件报告表报告时间：年月日时分报告人：科室：床号：住院号（门诊号）：姓名：性别：年龄：管床医生：在场相关人员：入院（就诊）时间：年月日不良事件发生时间：年月日时分不良事件发生前诊断：不良事件类型（具体分类见附表）：不良事件级别：不良事件发生场所：口急诊口门诊口病区口医技部门口行政后勤部门口其他：患者目前状况：医疗不良事件的事实（包括不良事件发生经过、发生后治疗及发生后检查结果等情况）：不良事件发生的原因：口病患生理因素（年老体弱口久病不愈口病情变化）口病患心理因素（口情绪不稳口精神失常）口人为因素口医疗材料故障口仪器故障口设备故障口场地口环境因素口酒瘾口毒瘾口与制度有关口与流程有关口其他：不良事件发生后处理方法（科主任填写）：口报告质控科口报告医务科口报告相关职能科室口个别培训口在职教育个案分析口科室讨论口其他职能科室意见:处理人：日期：年月日备注：遇到各种意外事件造成患者严重伤害、死亡的紧急情况（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等），立即电话报告医务科或分管院长。