2023版病历书写实用手册全.docx
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1、2023版病历书写实用手册病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历质量的高低是医务人员专业知识、分析能力、学术思想、医疗作风与医院管理水平的具体反映。为规范医务人员的病历书写,提高病历质量,依据国家卫健委病历书写基本规范编写了病历书写规范实用手册。本手册涵盖了西医病历书写基本要求,西门(急)诊病历、住院病历的书写格式和西医病历范例等内容。适用于医院的医务人员在临床工作中查阅、指导及应用。希望此手册能为广大医务人员日常临床工作中提供更好的帮助。第一部分基本要求一病历概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括
2、门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求,须有资质医师(护士)签名。二、病历文字及用语要求病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明
3、修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录,具体到分钟。三、病历书写的种类及记录内容(一)门(急)诊病历格式及记录内容门诊病历本:即目前各医院门诊应用的有患者保存的门诊简要病历。门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。门(急)诊病历首页:内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。接诊医师应注意认真填写。门(急)诊
4、病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。(二)住院病历种类1 .住院病历:包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同
5、意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2 .入院记录:是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。(三)规范住院病历书写名称1 .住院病历是患者在住院期间的全部诊疗资料,必须按照病历书写基本规范的规定名称规范书写,如:入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。不得随意用入院志、住院志、住院记录、再入院志等名称。2 .病
6、程记录:分首次病程记录、病程记录、术后首次病程记录、上级医师查房记录等。不得用首次病程志、首程记录、术后志”术后首程等不规范名称。3 .转科记录:不用转出志、转入志等。4 .阶段小结:不用病历小结、月小结等。5,出院记录:不用出院小结、出院总结等。6 .交、接班记录:不用交、接班志等。7 .死亡记录:不用死亡小结、死亡总结。8 .手术记录:不用手术志、手术总结等。9 .手术同意书:不用手术协议书、手术合同书等。10规范诊断: 入院记录应用初步诊断,出院诊断; 24小时内入出院记录应用入院诊断,出院诊断; 24小时内入院死亡记录,入院诊断,死亡诊断;交(接)班记录,入院诊断,目前诊断; 转科记录
7、,入院诊断,目前诊断;IL首次病程记录中的诊疗计划,不能用诊疗意见、治疗计划等。第二部分病历书写人员资格、时限的要求一.病历书写人员资格要求(一)医务人员需按照规定的内容书写病历,并由相应医务人员签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。(二)实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。(三)书写病历的医师规定:门(急)诊病历记录,由接诊医师(首诊医师);入院记录、出院记录、死亡记录、手术同意书、术前小结、阶段小结、特殊检查、特殊治疗同意书,由经治医师书写;首次病程记录
8、、日常病程记录,由经治医师或值班医师书写;日常病程记录也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名;交(接)班记录由交(接)班医师书写完成;转科记录,由转出科室和转入科室医师分别书写;有创诊疗操作记录,由操作医师(经治医师)书写;会诊记录,分别由申请医师和会诊医师书写;麻醉术前访视记录、麻醉同意书、麻醉记录及麻醉术后访视记录,由麻醉医师记录;手术记录、由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名;手术安全核查记录,由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方签字确认;手术清点记录,由巡回护士和手术器械护士签名确认;术后首次病程记录,由参加手术的医师书写;病重(病危)患者护理记
9、录,由护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录并签字;病危(重)通知书,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情并签字;辅助检查报告单,由报告人员签名或者印章(备案);医嘱单由医师书写签字、执行护士签名(备案);疑难病例讨论记录、急危重患者的抢救记录,主持人需审核讨论记录并签字。二、书写病历的时限要求1.24小时内完成的病历:入院记录、再次或多次入院记录;24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录;死亡记录、出院记录、接班记录、转入记录、手术记录、术前和术后24小时内查房记录(术者);2 .常规会诊医师在24小时内完成会诊并记录;3 .及时完成的记录:门(急)诊病历记录、
10、手术安全核查记录、麻醉记录;4,需即刻完成的记录:术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、手术清点记录、病危(重)通知书,病重(病危)患者护理记录;会诊记录急会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到场,并即刻完成会诊记录;5 .抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记;6 .患者入院8小时内完成首次病程记录;7 ,交班前由交班医师完成交班记录;患者转出科室前医师完成转出记录;8 .患者死亡一周内完成死亡病例讨论记录;9 .手术前完成手术同意书、术前小结、术前讨论;输血前完成输血治疗知情同意书;实施特殊检查、特殊治疗前,完成特殊检查、特殊治疗同意书;麻醉前完成麻醉同意书、术前麻醉访视记录;10 .上级医师查
11、房记录,主治医师(中级别医师)首次查房记录于患者入院48小时内完成,每周至少查房3次;主任医师(最高级别医师)72小时内完成,每周至少查房2次;11 .一个月完成阶段小结。12 .日常病程记录,对病危患者病情变化随时书写病程记录,每天至少1次;对病重患者至少2天记录一次病程记录;对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。第三部分病历书写格式及范例一.门(急)诊病历格式(一)初诊病历记录:1.时间:按24小时制,记录到分钟。2 .主诉:扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。3 .现病史:确切记录患者此次就诊的主要病史,要重点突出(包括本次患者的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等)。4 .既
12、往史:简要叙述与本次疾病有关的病史。5 .体格检查:一般情况,重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。6 .诊断或初步诊断:如暂不能明确,可在疾病名称后标注?。7 .治疗意见:包括进一步检查措施或建议;所用药品(药品名称、剂量、用法等);出具的诊断证明书等其他医疗证明情况;向患者交代的注意事项(生活饮食注意点,休息方式与期限,用药方法及疗程,预约下次门诊日期,随访要求等);须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。当患者需做手术、特殊检查(治疗)时,应请患者及其家属知情同意后在病历上注明意见(或填写有关知情同意书)并签名。8 .医师签名。(二)复诊病历记录:1
13、 .主诉及简要病史对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历,可在主诉的位置写病史同前。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果,有无药物不良反应,有无新的症状出现。2 .体格检查:重点检查上次所发现的阳性体征及其变化情况,并记录新发现的体征。3 .辅助检查结果:对上次做的辅助检查报告结果加以记录。4 .诊断:无变化者可写同上或不写,有改变者应写新的诊断。5 .治疗处理意见及医师签名要求同初诊。(三)门(急)诊病历范例:1.门(急)诊初诊病历2010-04-09z10:30心内科劳累后心慌气短8年,尿少,浮肿10天。8年来经常在劳累后出现心慌气短,休息后可好转,伴有头晕乏
14、力,易感冒。10天前受凉后咽痛,持续低热,呼吸困难,需高枕卧位,并有下肢水肿、尿少等。曾按感冒治疗无效,未用过洋地黄类药物。无高血压、气管炎等病史。T37.4C,P86次/分,R24次/分,BPlOO/8OmmHg.呼吸急促,口唇轻度发组。咽部充血,双侧扁桃休II。肿大,无脓性渗出物。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大,心率140次/分,心律绝对不齐,P2A2,S2分裂,心尖部有4/6级收缩期杂音,向左腋下传导,有中度舒张中晚期隆隆样杂音。脉搏短细,86次/分。月干于右肋下2cm处可及,质韧、光滑、缘钝,脾未触及。双下肢II。凹陷性水肿,无杵状指(趾)。初步诊断:风湿性心瓣膜
15、病二尖瓣狭窄并关闭不全心律失常快速心房颤动心功能III级诊疗意见:心电图、胸片、心脏彩超。血WBC+DC,ESR,肝功,肾功,血生化、BNPxTNTxMbo.住院(患者拒绝,已向其家属说明病情并请患者签字),病情重,再次建议患者转急诊留观。西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml,静脉缓慢注射(推15min),st.青霉素G80万单位imq6h3d(青霉素皮试阴性后注射)。地高辛0.25mgpoqd3d.双氢克尿睡25mgpobid3d010%氯化钾IOmIpotid3无开病假证明3天,三日后复诊。医师:李XX2.门(急)诊复诊病历2010-04-13,9:30心内科病史同前。经上述治疗后,自觉
16、症状减轻,尿量增多,下肢水肿减轻,仍不能平卧,出汗多,乏力,厌食。一般情况同前。心率94次/分,心律仍绝对不齐,两肺底湿啰音较前减少。肝大右肋下Icm,双下肢I。凹陷性水肿。血常规:WBC111O9LzN78%zESR40mmh心电图:心房颤动,V3uT,提示低钾。初步诊断:同前诊疗意见:住院治疗医师:王XX二、入院记录书写内容及要求入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。(一)入院记录的内容要求:1.入院记录应由本医疗机构注册的医师书写,并于患
17、者入院后24小时内完成。2 .患者一般情况:包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。入院时间、记录时间记录到分钟。3 .主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。主诉应围绕主要疾病描述,简明精炼,一般不超过20个字。主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可用病名。一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉。主诉症状多于一项是,应按发生时间先后Jl质序分别列出,一般不超过3个。4 .现病史是指患者本次疾病的发生、
18、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间Jl质序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。5发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间程度、缓解或加剧因素,以及演变发展的情况。伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过与结果:记录患者发病后到入院前,有院内、外接受检查与治疗的详细经过和效果。对患者提供的药品、诊断和手术名称需加引号()以示区别。发
19、病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。凡与本次疾病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在现病史内。6 .既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术夕柩史、输血史、食物或药物过敏史等。与本次疾病无紧密关系,且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中,仍需治疗的疾病情况,可在现病史后予以记录。对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号。手术外伤史应写明因何种疾病做何种手术、手术日期、手术结果,外伤日期、部位、程度诊疗及结果等。7 .
20、个人史、婚育史、月经史。个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄(记录格式:初潮年龄一行经期天数/间隔天数末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。8 .家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。9 .体格检查:应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉博、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部
21、(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。10 .应全面查体,不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征必要时画图。IL心要时检查记录肛门直肠、外生殖器。12 .与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分记录。13 .体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。14 .记录准确,用词不能模棱两可。15 .专科情况:外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等专科需写专科情况,主要记录与本专科有关的体征,体格检查中相应项目不必书写,只写见专科情况。16 .辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记
22、录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。17 .初步诊断:是指经治医师根据患者入院的情况,综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。书写诊断时,病名要规范,一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面,次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面;并发症列于有关疾病之后,伴发症排列在最后。书写入院记录的医师签名。(二)再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录,于患者入院后24小时内完成。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先
23、对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。(三)24小时入出院记录书写要求1.患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。2.在患者出院后24小时内完成。3,内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。4.患者入院超过8小时出院者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。(四)24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录,要求于患者死亡24小时内完成。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗
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