低钠血症：治疗、观察与护理.docx

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1、低钠血症：治疗、观察与护理主诉：反复咳嗽、咳嗽，活动后胸闷、憋喘22年，加重5天。查体：T36.8CP88次/分R20次/分BP14085nHg,喘憋貌，口唇轻度紫细，双下肢轻度浮肿。诊断：矽肺壹期并感染、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、心功能I级既往史：高血压、2型糖尿病8月2日血钾3.36mmoll,血钠128.7mmoll,血氯85.6mmoll真菌菌丝阳性8月5日WBClO.15*109/1、中性78.3%8月13日血钾4.27mmoll、血钠127.0mmoll、血氯86.7mmoll血常规正常,血糖波动在4.61-7.56mmollB超示：轻度脂肪肝，胆囊多发结石，双肾多发囊肿

2、I级护理，糖尿病饮食吸氧、监护、补钠、补钾、抗感染、抗真菌、止咳、化痰、平喘、抗矽肺、抗血小板聚集、扩冠、改善循环、降糖、降压40岁以后，血钠每10年下降InInIo1/L。正常老年人低钠血症的发生率约7%,慢性病住院的患者中22.5%,神经科有10%低钠血症肾脏是调节钠代谢的重要器官，通过肾小球-肾小管平衡系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和抗利尿激素、心房钠月尿肽、皮质激素等途径来完成调控。肾脏调节 肾小管重吸收 肾小球滤过滤神经体液因素参与 肾素血管紧张素（RAS） 抗利尿激素 心钠肽（ANP） 皮质激素（MC）根据血钠降低的程度轻度：130135mmolL中度：120-130mmolL

3、重度：Vl20mmolL根据发病的急缓急性低钠血症：48h内降至正常水平以下慢性低钠血症根据渗透压与低钠血症的关系低渗性低钠血症低容量性低渗性低钠血症：失钠失水总体钠减少的低钠血症：总体水t血钠t高容量性低渗性低钠血症：总体水t总钠不变低容量性低渗性低钠血症总体钠减少的低钠血症高容量性低渗性低钠血症这类低钠血症的病人虽然有总体钠增多，但由于体内有水潴留，故血清钠浓度降低。等血容量性低渗性低钠血症多合并高血糖状态，常见于血糖控制不好的糖尿病患者。由于胰岛素绝对或相对不足，葡萄糖无法从细胞外转移至细胞内，导致细胞外葡萄糖含量明显升高，ECF渗透压增加。此时，细胞内的水分向细胞外转移，造成ECF钠离

4、子浓度相对减少，而出现高渗性低钠血症。有观察表明，平均血糖浓度每上升5.6mmolL,可减少血浆钠离子L7molL,增高血浆渗透压20smmolkgH2Oo肾功能不全的患者使用甘露醇等高渗溶液时，也会发生同样的现象。这些高渗性的物质除了直接提高血浆渗透压外，还可以通过渗透性利尿的作用，使血浆渗透压进一步升高，导致病情恶化。是指血浆中一些固体物质增加，单位血浆中水的含量减少，而Na+仅能溶解于水，结果导致血浆Na+浓度下降，若祛除这些固体物质，则Na+浓度恢复正常。常见于高脂血症和高球蛋白血症。若血脂大于6-10gL,或总蛋白量大于100-140gL,才使血钠浓度下降约5队渗透压正常，应考虑假性

5、低钠血症的可能。现代用直接电位计法测定血浆钠可消除过去用火焰光度计法时的假性读数低的假性低钠血症。该型低钠血症无需治疗。严重者血液净化。胃肠道症状：食欲下降，恶心，呕吐肌肉症状：肌肉无力、痉挛，阵发性抽搐低钠血症对机体产生的损害以中枢神经系统(CNS)最为突出。中枢神经症状:1.神经衰弱症状：四肢无力，头晕，头痛，动作失调，呕吐，嗜睡2 .精神症状：精神失常、幻觉、精神错乱3 .严重颅压升高症状：头痛、呕吐、眼底水肿4.脑水肿症状：头痛，恶心，呕吐，意识障碍体征：视乳头水肿头颅CT：脑池变小、脑室变小、脑沟、消失、外侧裂消失低钠血症从病因来说，不外是钠的丢失和耗损，或者是总体水相对增多t,总的

6、效应是血浆渗透压降低I(血钠浓度是血浆渗透压维系的主要成分)。(NAK+)2+BS+BUN=MM0LL正常值28031OMMOL/L310MM0LL为高渗第1个24h内，先补给计算出来缺钠量的1/31/2较为安全，然后根据治疗效果，监测血压、皮肤弹性、神志、血尿渗透压和血钠浓度作出判断，补足剩余缺失的钠急性症状性低钠血症:1、高容量性：限水、输注高渗盐水、合并使用利尿剂。2、等容量性：限水、利尿。3、低容量性：等渗盐水补充血容量及补充胶体物质。慢性症状性低钠血症：24小时内血钠升高不大于10%以后的速率不宜超过l-1.5mmolLh无症状性低钠血症：不必治疗一一处理原发病+限制水摄入根据血清钠

7、浓度计算：需要补充的钠盐量(mmol)二血钠正常值(mmolL)-血钠测得值(mmolL)X体重(kg)0.60(女性0.50)o注意点：血钠正常值可用142mmolL计算。17mmolNa+=lg钠盐。(3)当天补给1/2的计算量和日需要量4.5g以查房病人为例患者体重90Kg,入院时血钠128mmoll,为中度低钠血症。补钠方法：142（mmolL）-128（mmolL）90（kg）X0.6二需要补充的钠盐量（mmol）=756（mmol）/17=44.5g一般可先补给1/2或1/3,即22.5g或14.8g再加上钠的日需要量4.5g,共26.5g或19.3g。给予0.9%NSlo予ml+

8、浓氯化钠注射液40ml-13g+盐胶囊2粒tid3g该病人实际日补钠量为：16克安全治疗目标：为每小时使血Na升高lmmolL公式：（输入钠离子-血清钠离子）+（总体水+1）=补充钠离子量氯化钠离子的计算即：输入1升含钠溶液对血清钠离子浓度的影响以查房病人为例患者体重45Kg,入院时血钠126mmoll预计补充钠离子量二（输入钠离子-血清钠离子）（总体水+1）根据体重推算患者总液体量为22.5L(O.545kg)513(mmolL)-126(mmolL)(22.5L+1)=需要补充的钠盐量(mmolL)=16.5(mmolL)即：输入1L3%高渗盐水后，可以使患者的血钠离子浓度提高16.5mm

9、olLo为了达到迅速缓解患者临床症状的目的，可以在前3h内将患者的血钠离子浓度提高3mmolL0这样，就需要输入3%高渗盐水0.18L(3mmolL16.5mmolL),即每小时60mlo即0.9%NS即Om1+浓氯化钠注射液20ml静点：20滴/分钟警惕：快速纠正低钠血症可引起血钠上升太快，可使患者症状不仅不能缓解甚至反而加重，且可伴有其它神经系统症状，即出现脑桥中心性脱髓鞘或脑桥髓鞘溶解(CPM)其特征为：四肢痉挛性瘫痪、假性大脑半球瘫痪、吞咽功能不全和变哑。尸解时脑桥有脱髓鞘病变。护理诊断1、电解质紊乱：与纳差有关，血钠126mmolL,血钾3.36mmolLo2、有受伤的危险：与患者主

10、诉头晕乏力有关。3、活动无耐力：与机体缺血、缺氧有关。4、有低血糖的危险：与应用降糖药物有关。5、焦虑：与疾病有关，患者担心疾病预后不良。6、知识缺乏：与患者缺乏利尿药相关知识有关。协助治疗原发病一一肝硬化、心衰、糖尿病、肾病常见引起低钠血症药物有：抗精神病药物：如百忧解(f病Xidile),含曲林(sertraline),替沃嘎吨(thiothixene),氟哌味醇(haloperidol),amitripine；与苯丙胺相关药ecstasy；某些抗癌药：如长春碱、长春新碱、大剂量环磷酰胺,卡马西平，澳隐亭，氯丙嗪，静注血管加压素和劳卡奈(Iorcainide)。利尿类药物：过多褛利尿药物加

11、重钠的丢失。观察补钠药物应用之后，患者的神志变化以及主诉。观察患者有无补钠过快导致的髓鞘溶解症状关注点滴速度，确保按时按量应用。最快补钠速度不大于25mmoll日。极少数患者治疗过程中，血钠离子浓度上升速度为910mmol/(L24h),或19mmol(L48h),仍未避免脱髓鞘病变的发生安全治疗目标：为每小时使血Na升高InImOI/L饮食指导加强皮肤护理加强安全防护做好健康指导，加强心理护理走出无盐饮食的误区低钠血症的病因分型以及严重的临床表现低钠血症的补钠原则，目标，可以对治疗起到把关提醒作用。补钠补液时的浓度和速度，避免严重并发症的发生，护理可以做到更加精细低钠血症饮食饮水方面的指导在安全方面加强防护