陕西省中医医术确有专长人员多年实践人员医师资格考核申请表.docx

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1、陕西省中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年月至年月医术专长病类/病名：代码：内服方药近五年服务人数外治技术内服方药和外治技术同用外治技术：个人学习经历医术实践经历医术渊源中医医术传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等接触中医时间、学习或掌握的中医典籍、主要中医学术思想阐述等1 .医术的基本内容及特点描述2 .医术专长适应症或适用范围医术专长综述3.医术安全性4.医术有效性5 .医术潜在的风险性及防范措施6 .能够证明医术专长确有疗效的

2、相关证明资料回顾性中医医术实践资料5例（至少需提供患者真实姓名、住址、电话、病历资料，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日期：年月日本人有效身份证明粘贴页（二代身份证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证复印件及4张照片）推荐材料一推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见（推荐意见：至少包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等）本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日推荐医师承诺书(一)推荐医师姓名,身份证号,医师资格证书编号：,医师执业证书编号：,所在执业机构：

3、o符合陕西省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则(暂行)和陕西省中医医术确有专长人员医师资格考核报名暂行规定对推荐医师的要求。本人自愿推荐,身份证号,参加年度陕西省中医医术确有专长考核。并承诺：(I)本人对被推荐人中医专长学习实践经历熟悉，评估其中医专长疗效确切，特此推荐。(2)本人知晓中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法“第三十七条推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本办法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药主管部门责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依

4、法追究刑事责任”。本人已知悉上述推荐需要承担的义务和责任，推荐意见是我本人真实意见的表达，若推荐内容不实或推荐材料虚假，自愿接受相关处罚条款。推荐医师签字:年月日（本承诺书签字由推荐医师在县区级现场审核阶段签署）粘贴页（推荐医师一：身份证、医师资格证书、医师执业证书、职称证复印件）推荐材料二推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位（推荐意见：至少包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等）推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字:推荐医师承诺书(二)推荐医师姓名,身份证号,医师资格证书编号:,医师执业证书编号：,所在执业机构：o符合陕

5、西省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则(暂行)和陕西省中医医术确有专长人员医师资格考核报名暂行规定对推荐医师的要求。本人自愿推荐,身份证号,参加年度陕西省中医医术确有专长考核。并承诺：(1)本人对被推荐人中医专长学习实践经历熟悉，评估其中医专长疗效确切，特此推荐。(2)本人知晓中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法“第三十七条推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本办法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药主管部门责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑

6、事责任”。本人已知悉上述推荐需要承担的义务和责任，推荐意见是我本人真实意见的表达，若推荐内容不实或推荐材料虚假，自愿接受相关处置条款。推荐医师签字:年月日（本承诺书签字由推荐医师在县区级现场审核阶段签署）粘贴页（推荐医师二：身份证、医师资格证书、医师执业证书、职称证复印件）常用方剂2常用方剂及药物3常用方剂及药物4常用方剂及药物5常用方剂及药物汇总常用方剂共方常用药物味（不少于50种），填入常用药物表，以备考核使用。是否有毒性药物否，口是。如有，填入有毒药物表，以备考核使用。（一）常用药物表序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号中药名称1234567891011121314151

7、6171819202122232425262728293031323334351及药物现场辨识中药申报表363738394041424344454647484950（一）有毒药物表序中药序中药序中药序中药序中药号名称号名称号名称号名称号名称1234567891011121314151617181920解毒方法：多年实践人员从事中医医术实践活动满五年证明（共3项）（说明：1、单纯多年实践人员，（1）和（2）项选填一项、（3）项必填：2、符合陕西省省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（暂行）第十、十一、十二条的多年实践人员仅需提供（3）项内容。）（1）县区级中医药主管部门证明兹证明同

8、志，身份证号,年月至年月，在本辖区从事中医医术专长实践。本单位熟知其中医专长实践经历。该证明是我单位真实意见的表达，若证明内容不实或证明材料虚假，本单位自愿承担相应后果，接受法律法规规定的处罚。特此证明。经办人签字：主要负责人签字：联系电话：单位（签章）：年月日（2）所在居委会、村委会证明兹证明同志，身份证号,年月至年月，在本辖区从事中医医术专长实践。本单位熟知其中医专长实践经历。该证明是我单位真实意见的表达，若证明内容不实或证明材料虚假，本单位自愿承担相应后果，接受法律法规规定的处罚C特此证明。经办人签字：主要负责人签字：联系电话：单位（签章）：年月日(3)至少十名患者推荐证明序号姓名性别年

9、龄家庭详细住址联系方式所患疾病就诊时间就诊信息获取途径同意推荐请签字(手印)1广告介绍口慕名其他2广告介绍慕名其他3广告口介绍慕名其他4广告介绍慕名其他5广告介绍慕名其他6广告口介绍慕名其他7广告介绍慕名其他8广告口介绍口慕名其他9广告介绍慕名其他10广告口介绍慕名其他县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日省级中医药主管部门意见（审定意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。2 .一律用钢笔或

10、签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3 .表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4 .照片应为申请人近期免冠白底小二寸证件照片。5 .文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。6 .工作单位：没有工作单位者，填“无”。7 .身份证号码：二代身份证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证有效身份证明编号。8 .医术实践地点：应具体到XX省XX市XX县（区）XX乡（镇、街道）。9 .医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。10 .近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。11 .医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。12 .个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。13 .医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。14 .推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书、职称证复印件。15 .推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。