医院医保科工作制度岗位职责汇编.docx

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1、医院医保科工作制度岗位职责汇编医院统筹医疗工作审核制度新农合住院患者自费药品费用控制考核标准（修订）基本医疗保险管理制度医院关于基本医疗保险管理若干规定医院新型农村合作医疗直补工作管理规定基本医疗保险转院转诊制度医疗价格和统筹医疗项目支付信息公开管理制度医院农村居民重大疾病按病种付费管理措施医院新农合工作质量安全控制管理措施基本医疗保险住院就诊流程医院基本医疗保障预付服务措施医院统筹医疗身份确认管理措施医院住院患者院外购药、诊疗项目审批报销流程医院新农合住院直补工作流程医保网络使用、刷卡故障及新农合直补网络问题处理流程医院农村居民重大疾病按病种付费管理措施按照省卫生厅、民政厅、财政厅、发展和改

2、革委员会发赣卫农卫字(2012)29号文关于印发农村居民耐多药肺结核等15类重大疾病按病种付费方案(试行)的通知和赣卫农卫字(2012)22号文关于开展农村居民重大疾病救治试点工作的意见的规定，我院是省、市级农村居民重大疾病定点救治医疗机构，为维护患者合法权益,规范医疗和直补服务，方便患者就医，特制定此措施。一、我院实行按病种付费病种：耐多药肺结核、艾滋病机会性感染。二、同时符合以下条件的患者，享受重大疾病定点救治按病种付费资格：1、患者须参加新农合；2、患者疾病诊断、主要治疗方法须符合规定的重大疾病救治范围；3、患者须在我院定点治疗。三、重大疾病患者以下医药费用，不列入重大疾病按病种付费范围

3、，新农合按统筹地区原补偿方案进行补偿，对符合救助条件的患者仍按原办法给予医疗救助：1、不在我院定点治疗或采取非规定的治疗方法发生的医药费用；2、在一个参合年度内，患者因非规定的重大疾病住院发生的医药费用；3、重大疾病患者在我院同一次住院期间治疗并存病的诊疗费用。四、已由其他项目予以减免的医药费用，新农合不予补偿，医疗救助不予救助。新农合及其他项目补偿总额累计不得超过医疗费用。五、就诊与直补结算(一)农村居民重大疾病救治申请经确诊的重大疾病患者或亲属，携带身份证、户口本、新农合证（卡）及有确定诊断资质的医疗机构出具的疾病证明书，到参合地县级新农合经办机构登记备案，并填写省农村居民重大疾病救治申请

4、表（或先由医院经治医生确认，新农合办盖章后再到县区农医局审核）。符合医疗救助条件的患者，需由县级医疗救助经办机构在申请表上给予认定。（二）重大疾病确认、建档管理：新农合直补窗口审核患者新农合证（卡）、身份证、户口本、农村居民重大疾病救治申请表、疾病证明书、病历资料，确认重大疾病资格后，结合我院重大疾病档案记录的定额费用使用情况和农医证上的普通新农合补偿记录（或网上查询）计算患者此次住院可享受的医药费用定额，再与当地农医管理部门一致确认后，为住院患者开具“农村居民重大疾病入院通知单”。初次就诊患者将农村居民重大疾病救治申请表原件交由新农合窗口建档管理。符合医疗救助条件的患者还应提供低保证、五保证

5、等相关身份证明。（三）入院登记：患者持医保科盖章的“农村居民重大疾病入院通知单”至出入院处登记费别并缴费。（四）住院诊治经治医生根据“农村居民重大疾病入院通知单”收治患者，保证医疗安全和医疗质量，按病种定额合理制订治疗方案，医保科按重大疾病类别进行跟踪管理。（五）住院费用支付：住院期间，医保科凭患者缴费收据按患者自付费用2：3比例在系统内为患者先行垫付部分费用。患者出院时，按当次住院实际医疗费用及规定的患者自付比例，结清个人自付费用，其预交的住院费用多退少补。患者年度内住院费用自付比例不超过病种定额的30%o（六）出院（门诊）直补1、重大疾病医疗费用年度累计在病种定额标准内：住院治疗按当次住院

6、费用的70%补偿；门诊治疗按全部门诊费用的70%补偿；直补人员按规定将每次补偿情况及时准确登记在农医证上。2、医疗救助补偿按当地农医管理部门的安排开展，符合医疗救助的患者按住院费用20%的比例给予救助。3、以上补偿金额计入新农合年度住院补偿封顶线。4、重大疾病医疗费用年度累计超出病种定额标准，且累计补偿（含住院及门诊）达到定额费用的70%后不再给予重大疾病补偿。5、直补办理流程：住院患者凭住院费用总清单、新农合证（卡）、身份证、户口本、疾病证明书、出院记录办理直补，患者持补偿清单和领款凭证至出入院处结账，出院发票由出入院处直接交由新农合直补人员存档。门诊患者凭门诊发票、新农合证（卡）、身份证、

7、户口本、疾病证明书、药品清单、病历资料办理直补。直补人员收齐材料，复印农村居民重大疾病救治申请表，按规定计算出直补金额后打印“参合农民重大疾病住院（或门诊）费用补偿清单”，补偿情况登记在新农合证上，并填写“新农合直补领款凭证”，患者至出入院处办理结账并领取直补款。出院发票由出入院处直接交由新农合直补人员存档。已开展网络直报的县区进入专网进行直补操作。同时直补人员依据该次补偿情况完善我院农村居民患者重大疾病管理档案。七、完善服务与监督管理（-）严格审查与确认患者参合身份、是否符合重大疾病范围。对不符合重大疾病范围的患者应做好政策解释工作。（二）承诺并严格按照卫生部确定的重大疾病临床路径进行诊疗和

8、收治患者。（三）不得拒收、推诿危重重大疾病患者。（四）不得将重大疾病范围之外的病种（或治疗方法）升级或串换为重大疾病范围内病种（或治疗方法）。（五）不得减少重大疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容。附件:我院定点收治的重大疾病平均医药费用定额和补偿参考标准（万元）序号重大疾病范围（主要治疗方法）其他限制性规定三级医院（省级）三级医院（设区市、县级）定额标准普通患者新农合补偿符合医疗救助条件的患者定额标准普通患者新农合补偿符合医疗救助条件的患者新农4补偿医疗救助补偿新农合补偿医疗救助补偿1耐多药肺结核住院治疗加门诊治疗平均每年住院60天，以年为单位核算医药费用。总疗程一般为2年，病情严重

9、或存在影响预后的合并症的患者可延长至3年。3.002.102.W0.602.701.891.890.542艾滋病机会性感染住院治疗加门诊治疗以年为单位核算医药费用6.004.204.201.206.004.204.201.20新农合工作质量安全控制管理措施一、新农合住院患者自费药品使用控制管理1、严格控制新农合住院患者自费药品费用比例，各临床科室传染病专科自费药品费用比例小于22%；ICU自费药品费用比例小于36%；非专科用药自费药品费用比例小于15%02、医保科动态监测各临床科室新农合住院患者自费药品使用情况，每周对临界、达到或超过控制指标的临床科室和经管医师进行预警提示，下发抄告单。3、医

10、保科每月通报各临床科室新农合出院患者自费药品费用比例，对超标科室情况进行分析，并每季度对全院指标进行评价。4、医保科对住院患者自费药品费用超标回款扣减登记及统计工作。5、使用自费药品必须履行知情告知义务，征得患者及家属同意，签署知情同意书后方可使用。二、新农合患者身份确认管理1、医务人员在执行职务过程中有义务核对患者新农合身份，杜绝冒名顶替现象。2、医生在接诊参合患者时，应核查新农合证（卡）、身份证、户口本，做到人证相符。3、经治医生在参合患者入院3日内必须填写身份确认表。4、住院患者床头贴“新农合”标识，信息公开便于监管。5、医务人员发现冒名顶替现象及时向科主任和医保科报告6、医保科定期督查

11、，发现冒名顶替及时向上级农医管理部门和患者当地农医局报告，临床发现瞒报、漏报者按绩效考核条例处罚。三、新农合患者医疗规范服务管理1、医务人员对符合我院收治条件的新农合患者不得推诿，不得转院。2、医务人员不得随意删减、篡改项目，不得把自费项目更改为目录内项目。3、医务人员不得帮助参合患者挂床治疗、造假住院资料或将门诊病人资料改为住院资料、不得与参合患者串通通过记空帐等方式套取合作医疗基金。4、医保科定期督查，发现违规按相关规定及医院考核条款执行。四、新农合患者出院带药管理1、医生严格执行病历、处方书写与管理规定，对出院带药按处方管理办法的要求，只限口服剂型，不得超量、违规开药。2、南昌县参合农民

12、出院时经治医生需如实填写“出院带药说明”,规范书写药品名称、数量、用法，直补审核人员按说明剔除超过7日量及非口服剂型的金额，如因说明不如实填写造成新农合扣款由医生承担。基本医疗保险住院就诊流程医院基本医疗保障预付服务措施减轻住院患者全额缴纳住院费用负担，依据基本医疗保险相关政策及医院基本医疗保险住院结算数据，医院实施基本医疗保障预付服务，具体如下：一、基本医疗保障预付服务在患者入院24小时内实施；二、基本医疗保障预付服务每天进行维护；三、城区职工基本医疗保险医院按患者交纳款1:2垫付资金；四、城区居民基本医疗保险医院按患者交纳款2:1垫付资金；五、医院提供住院期间医疗费用中结服务六、操作人员履

13、行职责须即时、准确和完整。医院统筹医疗身份确认管理措施一、医务人员在执行职务中有义务核对患者身份、杜绝冒名顶替。二、医生在执行职务时，应核查患者医疗卡或农医证，人和卡或证一致。三、临床科室病人一览表有标识，信息公开便于监管。四、出院病人经管医生须填写身份确认表。五、医保科定期督查身份确认执行情况。医院住院患者院外购药、诊疗项目审批报销流程医院新农合住院直补工作流程我院新农合住院患者按以下流程办理即时结报（直补）：出入院处办理入院手续并缴费、网上登记新农合费别f新农合直补窗口领取新农合须知并按要求进行相关网络登记入院后3天内医生填写新农合身份确认表一出院时到经管医生及护士处领取直补材料f出入院处

14、通知新农合患者至新农合直补窗口审核材料f新农合直补窗口审核材料，告知患者需复印者先行复印一1、材料齐全者预收全部材料，开具出院通知一患者持出院通知单至出入院处办理出院结账f患者持出院发票至新农合直补窗口办理直补f患者持参合农民补偿结算清单和直补领款凭证至出入院处领取直补款一新农合直补窗口凭付款人签字的补偿结算清单退回患者“三证”原件，并给付患者一份补偿结算清单。2、自备材料齐全而医生提供材料不全者，告知需要补充的材料类型，由患者补齐后按情况1处理。3、自备材料不齐全或有疑问，经与当地农医部门沟通需患者回当地直补者，开具出院通知一患者持出院通知至出入院处办理出院结账。医保网络使用、刷卡故障及新农

15、合直补网络问题处理流程一、医保网络使用、刷卡故障处理流程：1、如医保专用网络出现连线不上，无法办理上费、查询等业务，联系医院信息科处理。2、如患者医保刷卡故障，可能有下列三种情况： 医保科工作人员上网查询该患者参保状态，如显示未参保可告知患者此原因导致不能刷卡； 网络显示患者正常参保仍不能刷卡，联系医院信息科查看，如属医院网络原因由信息科及时解决； 如信息科确定属医保处专网问题，由信息科专业人员联系市医保处尽快解决。二、新农合直补网络问题处理流程1、凡使用医院新农合HIS系统进行直补出现故障，联系医院信息科及时解决；2、凡使用江西省卫生厅新型农村合作医疗信息系统进行直补出现故障，联系曙光公司技

16、术人员及时解决；3、凡使用各县区专网进行直补出现故障，联系当地农医局业务人员及时解决。三、以上故障处理期间应及时告知患者造成故障原因及解决方式，敬请患者稍候或择期再来并告知咨询电话。医保科工作制度一、遵守统筹医疗相关政策及规定。二、遵守医院各项管理制度，履行岗位职责。三、热情服务，.协调处理参保人、医院与医保经办机构之间关系四、保障参保人权益和基金安全。，五、录入信息和数据即时、准确、真实，杜绝串换信息和数据。六、信息通畅，及时上传下载数据。七、编制各类统计报表及及时报送。八、宣传统筹医疗相关政策及规定，开展员工培训，规范行为。九、定期进行监督检查，坚持不断持续改进。十、做好质量记录。十一、完

17、成统筹医疗管理机构和医院下达指令任务。医保工作制度一、遵守基本医疗保险相关政策及规定。二、遵循医院基本医疗保险制度和措施，规范行为。三、提供便捷基本医疗保障预付服务。四、公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。五、严格执行医疗服务收费标准六、保障参保人权益。七、坚持因病施治，合理检查及合理用药。八、录入信息和数据即时、准确、真实，杜绝串换信息和数据。九、信息通畅，及时上传下载数据。十、参加基本医疗保险知识培训，提高认识、规范行为。十一、认真热情服务，建立参保人、医院与基本医疗保险经办机构和谐关系十二、完成基本医疗保险管理机构下达指令任务。十三、长效管理，基本医疗保险工作纳入医院绩效考核。.

18、医院基本医疗保险管理制度一、医保科负责落实医疗保险相关政策规定建立完善相关制度、措施。二、组织培训提高医务人员意识，规范医疗服务行为、三、因病施治、合理检查与合理用药，用质量指标评价治疗服务质量。四、基本医疗保险管理工作纳入绩效考核体系。五、履行与医疗保险管理部门签订的医保服务协议要求，采取切实措施。合理控制患者个人支付比、合理控制自费药品。六、公开医疗价格收费标准。公开基本医疗保险“三基项目”。七、定期督导检查及评价基本医疗保险工作。医保科培训制度一、医保科组织医院统筹医疗相关政策培训。二、培训有计划，有内容。三、培训内容进行考核。四、每次培训进行评价。五、医保科专职人员每年度进行专项培训。

19、医院统筹医疗工作审核制度按基本医疗保险、公费医疗、新农合医疗政策和规定要求，工作人员必须履行职责，认真执行审核制度，具体如下：1、医务人员在执行公务，应确认患者身份杜绝冒名顶替；2、专职直接补偿工作人员审查原始证件确保证件真实性；3、直接补偿款结算单经审核后，制单人签字和领款人签字方才生效。4、直接补偿结算表数据真实、准确和完整，制单人、审核人和负责人签字或盖章后分别报送经办机构；5、每月专职人员应审核城区基本医疗保险和新农合经办机构回笼资金与医院垫付资金是否相符；6、对申报特种病的相关资料，医保科审核后报送医保局7、药品、诊疗及服务项目审核后再录入于信息系统。新农合住院患者自费药品费用控制考

20、核标准（修订）（2013年）为加强新农合住院患者自费药品费用控制管理，进一步强化临床合理用药，规范医疗服务行为，根据医院新农合住院患者自费药品费用控制管理规定（暂行），特制定新农合住院患者自费药品费用控制考核标准。一、临床科室新农合传染病专科自费药品比超过22%标准、IeU超过36%标准，扣科室绩效考核4分。二、新农合专科自费药品占比超过22%标准1个点、ICU超过36豺示准1个点，扣发科主任、副主任和业务主任当月绩效奖系数的30%,扣医生单元绩效奖总额的10%。三、新农合专科自费药品占比超过22魅示准2个点、ICU超过36席标准2个点，扣发科主任、副主任和业务主任当月绩效奖系数的50%,扣发

21、医生单元当月绩效奖总额的30%。四、新农合专科自费药品占比超过22%标准3个点、ICU超过36席标准3个点，扣发科主任、副主任和业务主任当月绩效奖系数，扣发医生单元当月绩效奖总额的50%。五、新农合专科自费药品占比超过22%标准4个点以上、ICU超过36*标准4个点以上，扣发科主任、副主任和业务主任当月绩效奖系数，扣发医生单元当月绩效奖总额的100%,对科主任进行诫勉谈话。六、新农合管理机构对自费药品费用超标扣款，经管医生承担80乐科主任承担20%；经管医生对新农合住院患者住院期间开门诊处方取药使用或院外购药,应承担相应处方费用的50%。七、非专科自费药品比例超过15魅示准的，按照本考核标准第

22、1至第5条的规定执行。八、新农合住院患者自费药品费用比按月核算，每月通报一次，按季度累计平衡一次，达目标者给予扣款全额补还，仍超标者跨期不补回。药品比核算期限按年度累计计算。九、对医保办的考核对新农合住院患者自费药品费用控制指标，未按规定要求，每周进行预警提示，每次扣1分；每月未通报扣2分；每季度未及时评价扣2分；医院新农合住院患者自费药品费用与药品总费用比大于22%、非专科自费药品比例超过15%标准,扣3分；未落实减扣登记及统计工作或漏登记扣1分。十、对药管科的考核对临床科室新农合住院患者自费药品费用，未落实“二项”通报制度，并及时通报扣1分；临床药师对新入院的患者，未在48小时内进行用药医

23、嘱适宜性审核，扣2分；未实行全程监管，扣1分；未参加医务科组织的考核扣1分。十一、对医务科的考核每月未组织药管科、医保科、质控科对临床科室新农合患者临床用药进行考核，扣2分；未严格临床合理用药的日常监督与绩效考核，扣2分，未进行通报扣1分；未严格临床医生用药医嘱和门诊处方权限管理扣1分；未严格落实自费药品价格分级审批管理扣1分。十二、对质控科的考核未参加医务科组织的对临床科室新农合住院患者临床用药的考核，扣1分；未每月对全院及组织科室质量控制小组对新农合自费药品控制指标进行分析、评价，扣2分；每月对全院及各临床科室新农合运行质量进行分析、评价，提出改进措施，未落实扣2分。十三、对信息科的考核未

24、按标准要求，有效提供网络信息服务平台，扣3分；未按规定要求，及时、准确提供临床和管理部门信息数据服务，扣2分。十四、临床科室新农合住院患者自费药品严重超标，分管院长、主管院长及院长承担相应管理责任。医院关于基本医疗保险管理若干规定为了切实做好我院基本医疗保险工作，保障基本医疗保险基金的安全，保障患者权益，控制费用合理增长，规范医疗服务，依据江西省城镇职工基本医疗保险定点医院机构管理实施细则，江西省城镇居民基本医疗保险定点医院机构暂行办法，XX市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法，XX市城镇居民基本医疗试行办法等基本医疗相关政策，结合我院实际，制定以下若干规定。一、基本医疗保险就医管理

25、（一）基本医疗保险门诊就医1、基本医疗保险参保人就诊时，一律挂号就医，离休干部及70岁以上参保患者免挂号费；2、医务人员就诊时，必须审核参保患者医疗卡，核实患者身份，禁止使用他人就医卡就医；3、建立门诊病历，诊治过程记录应清晰，准确，完整，真实。4、医务人员收治住院患者，应严格掌握入院和重症监护病收治标准收治病人；5、医务人员就诊时不得推诿和拒诊患者；6、门诊处方管理：1）急性疾病3口量，常见病7日量，慢性病15日量，肝病最长不超过1月，离休老干部急性疾病3-5日，慢性疾病不超过一个月，中药7付；2）门诊单处方：同类药不能超过3种，普通病单张处方不超过200元，传染病单张处方不超过500元；3

26、）实行门诊处方外配制，满足参保患者院外购药要求；4）特殊病门诊处方：特殊病病种处方：特殊病患者就诊使用特殊病专用处方。处方上的药品限于就医患者特殊病病种药品，处方一式三份,患者保存一份，医保科及药剂科各保留一份；5）离休干部就诊使用专用病历处方本。6、工作人员应向患者提供门诊费用清单；7、医务人员履行知情同意告之义务。（二）基本医疗保险住院就医管理1、应病情所需收治住院的患者，医务人员应引导患者办理入院手续；2、入出院处工作人员办理入院手续应录入患者费用类别；3、医务人员认真做好患者身份核对工作，严禁使用他人“医疗卡”住院就医;4、医务人员应履行知情同意告之义务保护患者知情权，凡将基本医疗保险

27、“三大目录”范围外的项目，告之患者及家属，征得患者及家属同意，并在“知情同意书”上签字后才能实施该项目。“知情同意书”留存在住院病历内；5、抢救或手术期间发生使用“三大目录”范围外药品，材料，可事后补办知情告知手续。自。6、使用限制使用药品必须有明确列出依据；7、医务人员主动及时为患者提供日清单；8、严禁工作人员篡改诊疗项目、药品品种。收费标准；9、严禁搭车开药，严禁开人情方；10、出院带药：普通病7日量，肝炎15日量，重症肝炎最多不超过一个月。禁带生物制剂及针剂；11、严格掌握住院指征，禁止挂床住院，凡符合出院标准的病人，一律办理出院手续，未达出院标准的病人，不得强行办理出院；12、工作人员

28、主动及时向患者提供住院费用清单；13、15天内同一家医院重复住院大型检查不得重复进行。二、医疗质量管理1、医务人员严格执行首诊负责制，遵循因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药和不断提高医疗质量服务。2、医务人员遵守医院医疗质量管理相关的制度及措施；3、医务人员依据江西省病历书写基本规范试行实施细则，病历书写规范，清楚，完整；4、依据卫生部制定ICD编号规范书写疾病诊断；5.严格按照医院转院管理规定办理转诊转院手续；6、医疗事故严重差错处理正确率百分之百；三、医疗服务管理1、工作人员票据打印完善准确，主动及时为患者提供门诊费用清单，住院费用结算清单和住院发票;2、数据信息采集真实，完善、

29、准确，上传及时，并妥善保存数据资料；3、工作人员按规定时限报送各种类统计报表；4、履行基本医疗保险定点医疗机构服务协议，合理控制医疗费用，控制自费药品占比，控制个人支付占比；5、严格遵守省、市行政管理部门规定医疗服务项目收费价格。公示医疗服务项目收费标准；6、病历保存15年以上。7.依据卫生部电子病历基本规范第二十六条款为患者提供病历复印服务；8、大型检查阳性率应达标；9、高值耗材使用应遵循医院高耗材使用管理规定；10、专科用药备药率90%以上；11实行基本医疗保障预付服务12、每年度进行基本医疗保险相关知识培训；13、执行医院医保工作审批制度；14、执行医院医保工作审核制度；15、为本统筹地

30、以外、异地就医参保患者和异地经办机构提供服务。四、住院医疗费用结算管理1、严格按XX市城镇职工基本医疗住院费用结算暂行办法规定，结算医保病人住院医疗费用；2、严格执行我省医疗收费标准，不得不增加或分解收费项目，不准擅自提高收费标准；3、特殊病申请病种费用按比例内基本医疗保险基金支付，非申请病种的费用由参保人自付4、参保人急诊抢救流观并收入住院治疗发生的医疗费用合并计算，按1次住院处理;5、住院期间患者因病情须院外检查诊疗项目，经审批准后发生医疗费用合并住院费用结算；6、医保病人住院费用实行及时结算，因网络原因造成不能及时结算医疗费用情况应及时向病人解释清楚；7、实行基本医疗保险保障预付服务，患

31、者按比例缴纳预交金，实行多退少补结算8、超出基本医疗保险最高限额的医疗费用时，大病医疗救助参保者按有关规定执行，未参加大病医疗救助患者超基本医疗保险最高限额以外费用则以现金结算；9、离休老干部住院患者须缴纳保证金；10、凡不属基本医疗保障基金支付范围的费用患者自理；11、因打架、斗殴、酗酒、自杀、交通肇事等造成医疗费用，由患者自理；12、实施按病种付费结算，经管医生必须规范录入临床诊断，禁止“高套分值”“诊断升级”，经管医生不得分解基本医疗保险分值医疗费用。五、物价管理1、严格执行物价部门制定收费标准。禁止分解收费、自定收费、增加收费、物品变换及串换药品；2、结算数据申报准确，禁止套项申报和过

32、度申报；3、公开医疗价格收费标准、公开基本医疗保障支付项目。六、信息管理1、信息科根据岗位设置权限，有效防止工作人员串改数据；2、工作人员采集信息数据做到准确、真实、完整；3、信息系统维护人员应接受专业培训，维护系统运行，保证信息运行畅通、准确和完整；4、医保科信息维护人员及时完成信息变更任务;5、按基本医疗保险管理要求做好数据备份工作。七、保障措施1、医保科组织全院落实基本医疗保险相关政策；2、切实加强宣传，使参保患者充分了解基本医疗保险保障和相关政策规定，确保患者受益；3、加强培训规范医务人员医疗行为；4、定期督导和检查，发现违规行为及时制止和指导，监督整改；5、将基本医疗保险管理工作纳入

33、绩效考核管理。八、基本医疗保险奖罚规定医院遵守基本医疗保险相关政策规定，将医疗保险管理纳入医院绩效考核体系。1、有下列行为之一，扣科室绩效考核10分。1）未认真校对就诊患者身份，以致患者用他人医保卡享受基本医疗保险待遇；2）未严格掌握住院指证，将不符合住院标准或者收入住院，将符合出院标准患者不办理出院，将医院有能力诊治患者转院，让患者挂床住院；3）微机操作员因操作失误，造成经济损失；4）未遵守因病施治，合理检查，合理用药，以致过度医疗的；5）因个人不善，以致患者欠费出院；6）将不属于基本医疗保险基金支付范围的费用、药品及诊疗项目串换变通记到医保基金范围内；7）违反物价价格标准，擅自提高收费标准

34、，分解收费项目，不执行计价方法的；8）利用职权之便。开搭车药；9）执行职务时推诿病人，拒绝患者；10）发生医疗事故严重差错，未及时正确处理；11）违反基本医疗保险其他规定，造成负影响的；12）出院带药严重不规范。2、违反下列情况之一，扣科室绩效考核5分。D因“高套分值”和“诊断升值”造成医保经办机构扣除医院年度服务保证金的；2）未将本次住院相关联门诊费用纳入住院费用的，造成基本医保保险经办机构年终结算扣除总额；3）无故推诿医保患者和拒刷卡造成零星报销，造成医保经办机构年终结算扣除总额的；4）因不符合入院指证住院。分解住院，挂床住院，以及吴特殊原因将本院有能力诊治参保患者推转出院产生的费用，造成

35、医保经办机构不予支付的；5）违反其他基本医疗保险相关政策，造成经济处罚的。3、有下列行为之一，扣科室绩效考核1分；1）未履行知情同意告知，按经管医师人数累计；2）未主动提供费用清单；3）未挂标识牌；4）未及时上传数据，及时报送报表；5）特殊病处方未单独保存。4、有下列行为按医院相关规定处罚。1）病历书写不规范2）处方不合格3医保科监控指标不达标5、违反下列情况之一个人承担经济损失50%o1）因“高套分值”和“诊断升值”造成医保经办机构扣除医院年度服务保证金的；2）未将本次住院相关联门诊费用纳入住院费用的，造成基本医保保险经办机构年终结算扣除总额；3）无故推诿医保患者和拒刷卡造成零星报销，造成医

36、保经办机构年终结算扣除总额的；4）因不符合入院指证住院。分解住院，挂床住院，以及吴特殊原因将本院有能力诊治参保患者推转出院产生的费用，造成医保经办机构不予支付的；5）违反其他基本医疗保险相关政策，造成经济处罚的。医院新型农村合作医疗直补工作管理规定根据卫生部关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费管理的若干意见、省卫生厅、省财政厅印发的省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（修订稿）（赣卫农卫字（2011）13号）和省新型农村合作医疗定点医疗机构年度考核办法（试行）（赣卫农卫字（2011）19号）规定，结合我院实际情况，特制订本方案。一、就诊及入院管理1、新农合患者就诊时，收费处主动询问参合

37、身份，并在医院系统内登记“新农合”费别，并指导住院患者去新农合直补窗口登记。2、新农合患者办理入院缴费后，到新农合直补窗口进行基本情况登记，发放“新农合入院须知”，直补工作人员对其政策宣告，并按要求进行网络登记。3、新农合患者入院后，病区医务人员在病历首页加盖“新农合”专用章。二、住院管理1、坚持合理检查，根据患者病情实际需要施行检查；坚持合理治疗，按照病情选择治疗方案；坚持合理用药，严格掌握用药指征,严格遵守抗菌药物临床应用规范。2、严格掌握出入院标准，禁止挂床住院。3、严格医疗收费管理，遵守新农合政策规定，严禁超标准收费、重复收费、分解收费、以药易药、以药易物等现象。4、参合农民就诊用药和

38、诊疗项目以省新型农村合作医疗基本用药目录（2011年版）、省新农合统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围以及相关规定为标准，根据医院新农合住院患者自费药品费用控制管理规定（2013年修订版）的规定，全院新农合住院患者自费药品费用比例，按季或年度累计计算，控制在25%以内。5、严格执行自费项目知情同意制度，使用自费药品必须事先征得患者及家属同意，签署知情同意书后方可使用。6、各临床科室有义务为参合患者提供其办理出院、直补手续所需费用清单、出院小结、疾病证明书等各项资料；告知参合患者直补地点、时间、流程。三、门诊直补管理1、门诊医生根据医院信息系统提示患者的新农合身份，开具自费

39、药品前知情告知，严格执行病历、处方书写与管理规定。2、门诊直补按各地直补方案执行，对不符合规定的病种坚决不予报销，超量开药的严格扣除相应金额。四、直补审核结算管理1、严格执行各地方案的结算规定，坚持原则严格审核，为参保人提供周到细致的服务。2、审核人员提醒参加商业保险和低保救助的患者复印相关材料并盖章。3、审核人员凭参合患者的新农合证（卡）、身份证、户口本及转诊单再次审核身份，确认人证相符，再办理直补手续。4、患者证件信息有误等问题，审核人员及时与对方农医局联系，尽量当时为患者解决或给予答复，。5、审核人员审核补偿费用无误后，填写“新农合领款凭证”，由审核人、住院参合患者（或家属）签字，出入院

40、处领取直补款。6、患者领取直补款后审核人员返还证件原件给患者。7、直补窗口无假日值班，为材料齐全的患者做到“当日出院，当日直补”，南昌地区直补率达80%以上，省内外地直补率达50%以o8、审核人员收齐直补报送的材料，不得遗失。9、审核人员每月统计新农合直补月汇总表，按各地要求制作报表，数据准确无误。10、新农合办每月按时报送（寄送）直补材料给各地农医局，以便农医局审核后及时拨付直补垫付款。11、新农合办每月按规定上报相关数据给省厅、市局农医管理部门，数据真实，不得随意篡改。医院新型农村合作医疗直补实施方案（试行）为了加强对我院新型农村合作医疗（以下简称新农合）直补工作管理，实现参合农民在我院“

41、当天出院、当天报销”，努力提高参合农民一次性报账率，切实做到“把方便留给参合农民，把麻烦留给医院”，让广大参合农民享受到方便及时、高效优质、价格合理、行为规范的医疗服务，确保新农合基金安全和新农合医疗制度健康发展,根据卫生部关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费管理的若干意见、省卫生厅、省财政厅印发的省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（修订稿）（赣卫农卫字（2011）13号）和省新型农村合作医疗定点医疗机构年度考核办法（试行）（赣卫农卫字（2011）19号）的规定和省新农合定点医疗机构直补工作会议精神，结合医院实际，制定本方案。一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入

42、贯彻落实科学发展观，按照中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定等有关文件精神，以统筹城乡、区域、经济社会协调发展为着力点，按照“规范完善、稳步提高”的原则，开展新型农村合作医疗直补工作。作为解决“三农”问题，缓解因病致贫、因病返贫的现状，提高农民健康保障水平的重大举措，具有重大的政治意义。二、组织机构1、成立“医院新型农村合作医疗领导小组”，分管副院长任组长，各相关职能科室负责人为成员。下设“新型农村合作医疗管理办公室”，办公室设在医保科，医保科科长任办公室主任，医务科、医保科、护理部、社医部、财务科为办公室成员单位，具体负责参合农民的管理和服务。2、设立“新型农村合作医疗直补窗口”

43、，对参合农民住院（或门诊）治疗期间产生的费用进行审核、补助、登记。医保科、医务科、财务科负责对窗口工作人员的业务指导及监督考核。三、综合管理1、建立健全有关新型农村合作医疗工作的各项规章制度，制定参合农民就诊、住院、直补程序，并在候诊大厅醒目位置张贴参合农民就诊、住院、直补流程示意图及宣传栏；印制相关宣传资料。2、在“新农合工作领导小组”的领导下，新农合办公室负责医院新农合工作的全面管理、监督、考核及业务指导。3、医务科、护理部主要负责参合患者住院期间医疗质量、医疗服务的管理，监督临床科室切实做到合理用药、合理检查、合理治疗，将医院参合住院患者的专科自费药品比例严格控制在25%以下。四、出入院

44、管理参合患者出院直补采取先收费后补偿的原则。参合患者住院期间所发生的费用全部先由患者本人支付，在办理出院手续的同时可办理农村合作医疗住院补偿，由医院垫付合作医疗补偿部分的费用给参合患者。1、就诊：（1）参合农民就诊时，一律挂号就医。（2）新农合患者就诊时，收费处主动询问参合身份，并在医院系统内登记“新农合”费别，并指导住院患者去新农合直补窗口登记。2、入院:（I）直补窗口工作人员负责对参保人员基本情况进行登记，发放入院须知，告知参合患者办理出院时本院补偿地点、补偿时间、补偿需要携带的材料等。登记时应审查参合患者的人、证是否相符，当发现办理入院的患者与所持合作医疗证身份不符时，应暂扣其合作医疗证

45、，并及时通知其所在县（区）农医局（办），确保合作医疗基金安全（2）新农合患者入院后，病区医务人员在病历首页加盖“新农合”专用章。3、住院：（1）经管医生应主动向病人口头宣传新农合政策，核对住院患者的户口簿、农医证（卡）、身份证，入院3日内完成“新农合患者身份确认表”，发现冒名顶替现象及时报告医保科处理。（2）医护人员切实规范医疗行为，做到因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。严格控制贵重药品和进口药品的使用，凡使用目录外的药品，不予支付的医疗设施，不给予支付的检查、不给予支付的服务范围应履行告知义务，必须经患者或家属签名同意后方可使用。（3）严格掌握出入院标准，禁止挂床住院。4、双向转诊：（

46、1）为了有利于引导病人合理流动，促进卫生资源合理利用，发挥基层卫生机构的作用，方便参合农民就医，节省医疗费用，实现大病去医院，小病在基层的目的。各临床科室要积极做好参合患者的转诊转院工作。（2）经本院诊治达到临床治愈后，参合患者的后续治疗适合下级医疗机构管理，且下级医疗机构又具备为参合患者提供后续康复性治疗的能力时，应将参合患者转入下级医疗机构。下转时各临床科室要为下级医疗机构提供完整的后续治疗方案并做好技术指导。对于后续治疗和康复方案不明确的基层医疗机构要及时与医院联系。5、出院:各临床科室有义务为参合患者提供其办理出院、直补手续所需费用清单、出院小结、疾病证明书等各项资料；告知参合患者直补地点、时间、流程。五、审核直补1、直补窗口工作人员必须严格按照医院新农合直补工作管理规定的要求,对办理直补手续的参合患者提交的直补材料进行审核；审核无误核定其可报销金额，开具领款凭证，领款凭证由申请人或其家属签全名到出入院处领取补偿金。2、外伤及参加了商业保险的参合患者直补按各地方案要求执行。3、直补窗口办理直补审核时，必须将以下材料保存：新农合证（原件审核后复印存底）、户口本（原件审核后复印存底）、身份证（原件审核后复印存底）、无身份证的留