新增制度 消毒供应室医院感染管理及隔离制度9.18.docx

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1、消毒供应室医院感染管理及隔离制度1 .目的保障医疗和护理质量，保证医疗安全，降低和预防医院感染。2 .范围消毒供应室3 .权责供应室工作人员：严格按照流程进行各个环节的工作，严格执行消毒隔离制度，防止医院感染的暴发和流行，确保医疗护理安全。4 .定义医院感染管理：针对诊疗活动中存在的医源性感染及相关的危险因素运用相关理论与方法，总结医院感染的发生规律，并为降低医院感染而进行的有组织、有计划的预防、诊断和控制活动。5 .流程（无）6 .内容6.1环境管理6.Ll按照物品清洗、消毒或灭菌流程，将供应室划分为去污区（污染区）、检查与包装区（清洁区）、灭菌物品存放区（清洁区）三区，区域间以双向开门的全

2、自动清洗机、双向开门的压力蒸汽灭菌器进行实际隔开；各区域间人员通过缓冲间出入，物品从去污区经清洗机（经一个完整清洗流程）进入清洁包装区，在经过灭菌或消毒进入无菌物品保存区，为强制流程，禁止逆行。由供应室发放的一次性使用无菌医疗用品存放在专门区域，去掉外包装的一次性物品进入无菌物品存放区。6.1.2去污染区、检查包装区、无菌物品存放区及工作人员生活区标志清楚，工作人员通过专门通道到达工作区。各区域严格控制，严禁穿行。6.1.3各区域环境保持清洁，污染区保洁器具单独使用。6.2消毒隔离管理6.2.1将分散在临床各科室或护理单元清洗消毒的物品逐步回收至供应室，逐步实现中心供应，回收后的物品由供应室统

3、一清洗、消毒和灭菌，供应室应根据物品分类情况并制定标准化流程，实现对诊疗器具、器械和物品的清洗、消毒或灭菌工作。6.2.2建立可追溯记录，对物品回收、清洗、检查包装及灭菌各环节进行分别记录，保证供应物品的质量安全。相关记录定期存档保存，清洗记录保存6个月，灭菌记录保存3年。6.2.3供应室工作人员应掌握清洗、消毒、灭菌知识和技能，熟知各岗位职业安全防护知识，正确选择和使用防护用品。6.2.4供应室工作人员应掌握器械、器具清洗消毒和灭菌知识和技术，清洗设备及灭菌设备操作人员应接受相应专业知识培训，压力蒸汽灭菌器操作员应有“特种设备作业人员证6.3清洗消毒灭菌流程管理6.3.1回收-清洗：专车专人

4、定时收集病房、门诊复用待清洗物品至供应室回收区，清洗前将器械充分拆分，打开轴节、使被洗器械、器具的各表面充分接触清洗剂和流动水，按照清洗机相应清洗参数完成清洗过程。双门全自动清洗机到达检查包装区。6.3.2检查包装：包装前检查器械和敷料质量，包布清洁完整无破洞，器械清洁、干燥无锈渍和污渍，手术器械包装使用器械串将器械固定，器械轴节半开，双层敷料包装，器械包及辅料包重量体积符合规范，便于整齐穿透，确保灭菌质量。6.3.3灭菌：将包装后待灭菌物品规范装载在灭菌器内架，敷料放在上层，器械放在下层，灭菌包之间留有缝隙，便于蒸汽穿透。6.3.4灭菌后物品温度降至室温再送回使用科室，留存在供应室的无菌物品

5、应规范保存，在灭菌有效期内使用。6.4清洗灭菌效果监测及可追溯记录6.4.1灭菌容器包括压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器和低温等离子体灭菌器，灭菌效果监测应包括物理监测、化学监测和生物监测。预真空压力蒸汽灭菌器每日开始运行前进行B-D试验，各项监测结果合格才能使用。6.4.2任一项监测结果不合格均应及时查找原因，进行分析，将已经发放的物品追回，重新灭菌，对发现问题进行改进，并进行详细记录，总结经验，吸取教训。6.5记录完善6.5.1建立每个压力蒸汽灭菌器及清洗机的日常使用记录维护保养记录。定期对压力蒸汽灭菌及洗机进行检测、维修，保养，确保灭菌器及清洗机的正常工作，保证清洗及灭菌效果。6.5.2医疗废物管理需严格按照相关要求进行医疗废物分类、收集和运输管理。7表单（无）8 .参考8.1 国际医院管理标准（JCl）中国医院实践指南8.2 院内下发文件9 .附件（无）