病理科工作制度岗位职责汇编.docx

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1、病理科工作制度岗位职责汇编病理报告审核制度一、病理诊断报告书必须由取得相关执业证书的病理医生签发。二、进修生及未取得相关证书的本院工作人员不能签发报告。三、病理报告实行双签制度。四、疑难病例经过科内会诊以后根据多数意见，由双人医生签发，各方会诊意见同时记录到病理检查申请单上，并作登记。五、主检病理医生不能以个人印章代替签名，不能由他人代为签名，主检医生的签名字迹应能辨认。病理标本采集、运送、接收、取材、保存制度为进一步规范病理标本运送流程，提高病理诊断质量，保证医疗质量和医疗安全，根据等级医院评审及有关规范要求，结合医院实际，制订本制度。一、病理标本包括手术前活检、手术中取样冰冻组织、手术后切

2、除组织以及穿刺、脱落细胞学标本。二、病理标本采集1、采取标本时，勿用有齿镶或钳夹取，勿挤压，以免发生变形。手术标本送检前勿自行剖取，应保持原形全部送检。必须剖取时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖取前后情况。临床科室对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免病理科取材时破坏其完整性。2、标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的7-10倍，标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。3、冰冻切片的手术标本应保持新鲜，不得加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。4、痰液细胞学检查的标本必须新鲜，从呼吸道深部咯出。咯痰前先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般

3、连续送检三天。5、胸、腹水等体液细胞学检查应保持标本新鲜、及时送检。6、宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。三、送检病理申请1、病理申请单上各项内容均应逐项填写，字迹清晰可辨，并由申请医师签名确认。痰液细胞学检查、体液细胞学检查、涂片检查的申请单填写参照病理检查申请单的要求，并在“标本来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等。2、凡需行术中冰冻病理检查者，临床医师应在手术前一天通知病理科，并与患者（或家属）签订手术中冰冻切片快速病理检查知情同意书。3、冰冻标本申请单除填写病人一般情况外，还应填写影像学、腔镜检查及临检实验室相关结果等，并注明手术部位，重点部位应做标记或加以说

4、明，同时注明手术科室医师电话，以便病理科与手术医师取得联系。4、所有送检标本容器的标签上均应注明患者姓名及住院号。四、标本运送及交接1、手术室、临床科室应指派专人负责运送病理标本，凡术中病理标本由手术室安排专人送检。2、病理标本的送检、接收科室应建立病理标本签收登记本，每次送检标本必须与申请单同时送达，且接送双方核对无误后，在签收登记本上确认签名，以避免丢失标本或申请单内容与标本不一致。3、病理标本运送至少采用二层容器包装，第一层容器为直接装样品，应防渗漏。第二层容器，容纳并保护第一层容器的运输用外层包装箱，应密闭、易于消毒。4、运送人员在运输途中禁止逗留。凡需送检冰冻病理标本的，应在手术医师

5、手术切除标本后立即送到病理科。5、标本接收确认项目：标本容器是否完好、有无破损，标本和固定液有无，标本容器标签上是否注明患者姓名及住院号，申请单是否逐项填写、字迹是否清晰可辨、申请内容是否与标本相符。6、验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。7、如出现标本严重自溶、腐败、干涸，标本过小，不能或难以制作切片等情况，接收科室可不予接收。五、取材与保存管理1、病理科按照相关技术操作规范进行病理组织取材。凡遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问时，病理科应及时与临床医师沟通，必要时邀请临床医师到场指导取材。2、病理科应建立病理切片及蜡块保存制度。所有外检病理标本保存时间不少于1个

6、月，尸检大体标本保存时间不少于1年，病理切片、蜡块和阳性细胞学涂片保存期限不低于15年，阴性细胞学涂片保存期限不低于1年。涉及医疗纠纷或事故的标本，在未做出鉴定处理之前，应单独妥善管理，待鉴定结论后方可按规定处理及保存。六、诊断报告1、病理科应建立病理医师与临床医师沟通机制。在取材、报告等方面如有疑问时应及时与临床沟通，以保证报告的及时性和准确性。2、病理科应建立科内会诊制度和院际会诊制度，疑难病理应提交科内会诊或院际会诊，以避免误诊、漏诊，并做好相关会诊记录。3、所有病理诊断报告由具有资质的病理医师以纸质形式签发，尸检报告必须由科主任或主任医师审核签发，冰冻病理结果实行双复核制度。常规病理诊

7、断报告时间5个工作日，细胞学诊断报告时间2个工作日（疑难病例和特殊标本除外），冰冻病理结果报告时间30分钟。4、以下情况不适宜做“冰冻”诊断：D疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径WO.2cm）或为脂肪、骨组织和钙化组织；2）需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤；3）已知具有传染性的标本；4）胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等。5、所有诊断报告由病理科指定专人负责发送，并做好与接收科室的确认签收。6、病理标本和病理诊断报告不允许病人或家属自送和自取，如有特殊情况，病理科签收人员必须核查身份，并请患方或家属签名确认。病理标本巨检操作规程每一例标本应在巨检前再进行一次核对，先登记、编号再取

8、材，记录者应对申请单上的各项内容逐一加以叙述。如有不一致的情况，应及时与送检医师联系，在取得联系前不宜进行巨检。若对标本的病变、解剖关系或送检要求等有不明确处，可邀手术医师共同参与取材。对于核验无误的标本，应按照下列程序进行操作：一、巨检和取材必须由病理医师进行，应配备人员负责记录。二、巨检和取材过程中，应严防污染工作人员和周围环境。三、标本一般应经适当固定后再行取材。已知具有传染性（例如结核病、病毒性肝炎等）的标本，应在不污染环境和（或）不扩散传染的原则下，经必要的初步巨检或切开后，立即置于盛有足量固定液的专用容器内，充分固定后再行常规巨检和取材。四、病理医师在对每例标本进行巨检和取材前，应

9、与记录人员认真核对该例标本及其标志与申请单的相关内容是否一致。若对申请单填写的内容和（或）标本有疑问（例如患者姓名有误，标本内容、数量、病变特征与申请单填写的情况不符等），应暂行搁置，尽快与送检方联系，查明原因，确保无误后，再行巨检和取材。必要时，可邀请有关临床医师共同检查标本和取材。对于有疑问的标本，在消除疑问前不得进行巨检和取材，应将有关标本连同其申请单一并暂时妥为保存。五、病理医师进行巨检和取材时，记录人员应根据病理申请单内容，向巨检医师报告患者的基本临床情况、手术所见、标本情况（采取部位、数量等）和送检医师的特殊要求等，并如实、清楚地将病理医师的口头描述记录于活检记录单上。必要时，应在

10、活检记录单上（或另附纸）绘简图显示巨检所见和标示取材部位。取材者应核对记录内容。六、具有医学学术价值的标本可摄影存档，并酌情妥为保存。七、每例标本取材前、后，应用流水彻底清洗取材台面和所有相关器物，严防检材被无关组织或其他异物污染，严防细小检材被流水冲失。八、巨检和取材必须按照规范的要求进行操作。对于由不同部位或不同病变区域切取的组织块，应在其病理号之后再加编次级号（例如：一1,2,3,；A,B,C,）o九、巨检者、取材者和记录人员应相互配合、核查，确保所取组织块及其编号标签准确地置入用于脱水的容器（脱水盒等）内。十、标本巨检和取材后剩余的组织、器官应置入适当容器内，添加适量4%中性甲醛并附有

11、相关病理号或患者姓名等标志，然后按取材日期有序地妥善保存。取材剩余的标本一般保存至病理学诊断报告书发出后两周。十一、病理医师在每批标本巨检和取材后，应与记录人员共同核对取材内容，并在活检取材工作单上签名和签署日期。十二、取材后剩余的病理标本属于污染源，应遵照有关规定处理。十三、巨检和取材医师或记录人员与制片的技术人员应认真办理所取检材、活检申请单和取材工作单等的交接手续。病理标本拒收制度一、病理送检标本申请单与相关送检标本未同时送达病理科；二、病理送检标本申请单上填写内容与送检标本不符；三、病理送检标本的标本袋（瓶）未写患者姓名、科室；四、病理送检标本申请单内填写的字迹不清；五、申请单重要项目

12、写不全或漏填；六、严重自溶、腐败、干涸的标本，影响制片和诊断；七、标本过小，不能或难以制作切片；八、接收活检小标本时，应仔细查对容器内有无组织块，如无组织块，应拒收该标本，以避免事后发生纠纷；九、其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。*注：病理科不能接收的申请单和标本一律立即退回，不予存放，并有拒收登记本。病理会诊制度一、应有专门的会诊登记本，详细登记会诊病人姓名、会诊编号、原单位意见及本科会诊结果等项目，以便查对。二、会诊医生在会诊前必须详细了解病人的病情、原单位的意见及病人申请会诊的目的和要求，以避免引起不必要的医疗纠纷。三、会诊医生的诊断意见和原诊断意见相似或无原则差别时，在书写

13、会诊意见时应注意用词，尽量保持与原诊断一致，如确需有所变动应向病人口头说明，以避免因文字书写的差异而导致病人或家属的误解。四、会诊结束后，会诊医生应及时填写会诊报告单。五、会诊单位的意见仅作为申请会诊或原单位病理医生的重要参考，原诊断医生可以同意或不同意会诊医生的意见，并负责签发最后诊断报告，会诊报告书应妥善保管。六、除病变很小或其他原因蜡块不能再切外，一般应将蜡块再切,将会诊切片留在会诊单位，以便和会诊申请单一起编号归档，亦可退还由申请会诊单位负责保管。七、院际病理切片会诊的要求(1)具有高级职称的病理医师方能接受院际病理学会诊。(2)对诊断时间较久的病例，应考虑到当时对疾病的认知程度、当时

14、的技术条件和诊断标准，对疾病进行一定的解释。(3)诊断意见必须有会诊病理医师的签字。(4)需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时，应向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。(5)电话咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出，不得透露报告的内容，以保护患者的隐私。对接受院际病理切片会诊的病理医师有明确的授权，落实到人。(6)会诊收费须严格执行物价规定。病理技师(士)职责一、在科主任领导和上级技师指导下进行工作。二、负责接收标本，认真核对申请单、标本及姓名编号，确保送检标本准确无误。三、负责配制和更换工作液，确保标本处理质量。四、按操作规范进行病理切片、染色等每一环节工作

15、，严格把好切片质量关。保证制片质量。与诊断医师密切协作，共同处理标本制作过程中出现的问题。五、掌握各种仪器设备的使用与维护，杜绝任何损害仪器设备的操作和行为。六、负责蜡块、切片及病理报告等原始资料登记及时归档和借还等管理工作。做好统计工作。负责登记收费和管理病理报告发送工作。七、协助医师进行尸检工作。八、负责与诊断系列各级医师的工作配合与协调，遵守各项规章制度和技术操作规范。病理科安全管理制度一、全科人员必须具有高度的警惕性，严防不安全因素给医院财产带来不应有的损失，确保科室安全。二、各种仪器设备使用完毕由操作人员负责及时关闭电源。三、电炉、电烤箱要设置在不燃的基座上，电热设备用完要立即切断电

16、源。使用酒精灯要远离化学易燃品。四、工作室内严禁吸烟、吃东西，工作室要有纱门、纱窗，具备防蚊、防蝇、防螳螂、防鼠功能。五、专人管理危险物品和易燃、易爆品。六、下班前一定要检查自来水是否关闭，门窗是否关好。七、实验室要保持通风，备有灭火器材，发现问题要及时报告,保护现场，以备调查分析。八、普及消防知识，经常检查消防设施是否正常，并能作到人人会用。病理科标本签收、核对制度一、负责常规活检的技术员每天将收到的活体标本进行核对送检单和标本瓶（或标本袋）上的姓名、数量、床号、住院号，然后进行登记、签收。认真检查申请单的各项内容是否填写清楚，验收标本人员不得对申请单中临床医生填写的各项内容进行改动。二、检

17、查送检单上的患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、病理标本的切除部位、临床诊断、临床医生签名，标本袋内固定液的量应为标本体积的4倍。并在病理诊断登记本上进行登记。在收费电脑上与送检单核对医嘱，并确认收费。缺医嘱者电话告知临床科室补齐。标本袋上的内容须与申请单上的一致，方可签收。否则视为不合格标本而拒收，并有拒收记录。三、医生取材时，与技术员核对标本瓶（或标本袋）与送检单上的患者姓名、性别、年龄、住院号和组织块数等是否一致。技术员记录医生口述的组织大体情况。四、发报告时核对送检单与切片是否相符。病理科查对制度一、病理科各级人员均应严格执行各自岗位职责。二、接收标本时必须严格审查病理申请单上姓名、住

18、院号、科室、送检日期、送检部位及送检组织块数大小等，是否与收到标本相符。如申请单与标本不符合、申请单重要项目填写不全或漏填、标本袋（瓶）未写名字或只有标本没有送检单等，应一律退回或暂不取材；接收活检小标本时，应仔细查对容器内有无组织块，如无组织块，应拒收该标本，以避免事后发生纠纷。三、标本的登记、编号要严格查对，杜绝丢失标本、错号以及张冠李戴等问题。四、每一例标本应在巨检前再进行一次核对再取材，记录者应对申请单上的各项内容逐一加以叙述。如有不一致的情况，应及时与送检医师联系，在未取得联系前不宜进行巨检。病理科差错事故登记报告处理制度一、一般差错：切片质量较差，以致影响镜下观察。二、严重差错：1

19、、接收了病理申请单与标本不符合的标本，如：标本袋（瓶）未写名字以致于和病理申请单对不上号；只有标本没有病理申请单;只有病理申请单而无标本；接收了容器内无组织块的活检小标本；组织块数与申请单上的不一致；接收了严重自溶、腐败、干涸的标本等。2、组织蜡块、切片、病理申请单的病理编号不一致。三、事故：1、个人原因造成病理送检标本遗失。2、接收标本时和制片过程中，把标本搞混且无法纠正（特别是鉴别组织良、恶性诊断的时候），导致诊断错误，影响临床治疗。四、报告及处理办法：1、建立差错事故登记本，设置登记人员，负责差错事故登记。2、凡发生医疗差错，均应立即报告科室领导，并主动报告登记人员。凡属严重差错，科室应

20、于24小时内报告医务科。3、差错发生后，科主任及相关人员应主动与临床科室协作，迅速处理，防止差错发展为事故；并注意查找原因。事故发生后，科主任及相关人员应主动与临床协作，迅速处理，竭尽努力减少事故所导致的危害。4、当发生差错事故时，当事人应于差错事故发生后三天内提交书面分析材料，说明事件经过、差错、事故的处理与结果，分析原因及教训。科室主任应于一周内组织科室人员分析原因，找出教训，提出改进措施。5、差错、事故定性后，依据医疗差错事故处理办法进行处理。五、出现符合医院请示报告制度规定的情况，按制度规定办理。病理科档案管理制度一、病理资料是重要的医学资料，必须有专人负责保管。二、送检的标本均必须进

21、行登记、编号，病理申请单的病理编号为连续性编序。三、送检单应及时清点、归类、整理，按病理编号顺序装订成册入柜。在切片进入档案室时必须与医师当面清点，并作记录。四、加强对病理档案的保存和管理，根据临床技术操作规范病理学分册，所有病理登记本、病理诊断申请单、应长期保存。组织切片和蜡块保存期为：门诊患者为送检后15年。住院患者为送检后30年。阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周。五、如用计算机管理的，必须有文字打印材料及资料备份（以光盘刻录为佳）。六、切片外借时，必须出示本人身份证等有效证件并由病理科保留其复印件；填写借条并签名；支付规定的借片押金（待归还切片时退还）。病理科应将

22、该例全部切片取出，经本科室医师核对原诊断及切片无误时，方能借出。切片归还时，借片人应出示会诊单位的会诊意见及会诊医师签名，以便意见不一时相互联系研究。所借出切片应于一个月内如数归还，如逾期不还，没收押金，如切片破损，按破损张数酌情收取赔偿费，并承担相应责任。所有缺损切片应及时予以重新制片补足之。蜡块原则上不外借，必要时可由病理科向患者提供未经染色的切片（通称白片）。并按规定收费。登记簿及送检单不能出借，但允许来科室查阅或摘抄。病理科工作制度一、严格按照中华医学会编写的临床技术操作规范病理分册执行操作。二、应由专人接收病理标本。接收标本时必须严格审查病理申请单上姓名、住院号、科室、送检日期、送检

23、部位及送检组织块数、大小等，是否与收到标本相符。已验收的病理检查申请单上必须注明验收日期，并及时、准确编号（病理号）。严防病理号错编、错登。三、病理医师在每批标本巨检和取材后，应与记录人员共同核对取材内容，并在活检记录单上签名和签署日期。四、取材结束后，技术人员应当面接收组织块，点清块数、记录并签收，有特殊处理的标本（如脱钙、糖原染色等）应向技术组说明，以便进行特殊处理。五、初检的病理医师全面、细致地阅片后，提出初诊意见，送交主检病理医师复查，主检病理医师做出病理学诊断或提出病理学诊断意见，书写于活检记录单的有关栏目中，并亲笔签名。六、病理诊断报告输入后，由输入文字技术人员、诊断医生组成员及诊

24、断书签发报告医生先后对文字部分和图像部分进行三次核对，核对无误后方可交给主检病理医师签名。七、病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间通常为3-5个工作日；疑难病例检查及加做项目通常于7个工作日以内发出；冰冻切片报告一般在收到送检标本后30分钟内发出。八、标本保存30天后，进行处理。由专人使用黄色垃圾袋处理废弃标本，在垃圾袋的标签上注明垃圾处理日期、垃圾类型、重量。九、院内医师仅可借阅所负责治疗患者的切片，并需办理登记手续；院外借片需凭医疗单位证明，并经本院医疗管理部门备案；措块原则上不外借，特殊情况者需经本院医疗管理部门批准。十、患方人员申请借用有关患方的切片时，应按照医院制定的

25、有关规定办理手续。活检和尸检取材组织的石蜡包埋块（简称蜡块）为无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的重要基础案，原则上不外借。必须时，可由病理科向患方提供未经染色的切片（通称白片）。十一、活检标本的保存期为自签发病理学诊断报告之日起24周，组织切片和蜡块保存期为：门诊患者为送检后15年。住院患者为送检后30年。十二、对临床需要而又未开设的病理服务项目，应当与上级医院或具备项目资质的医院建立医院之间委托实验室，拓宽服务面。十三、病理医师应当与临床医师保持密切联系，定期与不定期组织临床病例（病理）讨论会，以提高诊疗质量。十四、院外持病理切片会诊者，应当按照病理科会诊相关管理制度执行。病理科计算

26、机使用管理制度一、网络服务器要妥善保护，定期清理、维护，保持清洁，按时开机和关机。二、登陆网络系统需使用个人代码、密码，密码由个人保管，需严格保密，不得告诉非相关操作人员。如有泄密，应及时更改，否则如发生纠纷和损失，将追究当事人责任。三、任何人不得擅自修改档案资料，自资料录入起7日内相关人员可做修正，超过7日需经科主任审核、许可后由其解除归档，方可更改。四、外来人员未经允许不得操作计算机及相关设备。五、严禁在计算机上删、拷系统文件和应用软件，及改变计算机的系统设置；严禁在计算机上玩游戏等娱乐活动；严禁在存有病理资料的计算机上插U盘。六、出现故障及时报告医院信息中心，不得擅自处理。七、操作人员暂

27、时离机必须退出网络系统。八、病理科的所有资料必须登记并存档，存档资料需半年清查一次，以防止破坏或遗失。九、除信息中心管理人员，任何人不得擅自移动计算机及相关设备，插拔相关连接线，严禁拆装计算机及相关设备。病理科技术室工作制度一、保持良好的医德医风，认真细致地做好本职工作。二、及时配备、定期更换各种工作液，以确保制片质量。三、取材后病理医师向技术室交付组织块并清点组织块数与记录是否相符，脱钙标本取出按常规脱钙处理。四、每次挂机前应逐一检查脱水剂量是否够，脱水机水位是否正常，据标本量的情况,每1-2月更换一次脱水剂，以确保脱水质量。五、包埋组织工作时严禁谈笑，按照要求仔细包埋，发现异常作好记录，必

28、要时请取材者及记录者协助处理，以免张冠李戴贻误病人。贴号时再次查对并按次序排放待切。六、应有登记及签名手续。染色，封片等过程严格按操作规程进行，发现掉片，碎片等现象及时作好相应处理，确保切片质量。七、杜绝一切无计划制片现象，减少消耗，节约材料。八、切实保管好蜡块，按时归档，归档前一定要蜡封。九、训练掌握各种仪器操作方法，贵重仪器要严格按照操作规程，切实爱护仪器设备,进修及实习人员未经考核合格者，不得单独制片和擅自操作各种贵重仪器，杜绝任何损害仪器的违章操作和行为。十、严禁吸烟。十一、安全用电，节约用水，搞好室内外卫生。病理科检查报告管理制度一、病理科诊断报告分两部分：文字部分和图像部分。二、文

29、字部分1、由专门技术人员输入，严格按照诊断医生手写报告输入，不得擅自更改。2、报告打印出来后，由输入文字技术人员、诊断医生及复核医生先后进行三次核对。三、图像部分1、由诊断医生采集图像。2、图像要求具有代表性，清晰、色正。3、每个病例要求各采2张图片以上。四、备份1、每年将图像备份一次，制作光盘。2、每年例行检查备份数据及图像是否完整。五、病理报告签发1、病理诊断报告书必须由取得相关执业证书的医生签发。2、进修生及未取得相关证书的本院工作人员不能签发报告。3、病理报告实行双签制度。快速石蜡切片操作规程快速石蜡切片操作步骤：1、接到标本后快速取材固定；2、快速脱水、透明、浸蜡、包埋；3、迅速切片

30、、染色；4、封片时不得有气泡，不得有树胶外溢；5、标签必须贴于玻片左侧，编号字迹必须清楚；6、制片后剩余组织应做常规石蜡包埋切片染色，进一步诊断。快速石蜡切片相关要求：1、制片工作一般应在1020分钟内完成，诊断报告应在30分钟内出具。2、为了尽量缩短制片时间，必须预先做好有关准备工作。3、用于组织固定、脱水、透明的试剂和浸蜡用的石蜡应及时过滤、更换。*注：丙酮、乙醇、二甲苯等为易燃物，进行上述各项流程时，2米距离内不得存在明火；加温脱水和浸蜡过程必须应用隔水温箱，不得使用干烤箱操作。病理科免疫组化及特染室工作制度一、按免疫组化和特染工作单要求，及时制片，一般要在12日出结果。二、严格按照免疫

31、组化标准的操作方法认真制片，要求修复的抗体不能省略该程序，确保制片质量。制片时应做到四核对（对蜡块的号码、标记的项目、抗体的种类和浓度进行核对）。三、实验室的各种仪器设备，由专人保管和使用，未经保管人允许或主任批准禁止他人使用，精密贵重仪器由专人负责，操作按程序，不得违章操作。四、各种免疫试剂应由专人负责保管，并有购买批号、品名、类别、数量、耗用、库存的数量账目及过期日期。五、认真做好免疫室文字资料的记录、登记工作，加强各种资料的保管，防止资料丢失。统计报表及时。六、DAB为强致癌物，其废液的处理，应存放于指定容器中，不得随意倾弃。七、保持室内整齐清洁，防止火、水、电、窃等事故发生。病理科内部

32、全面质量管理的持续改进方案与控制流程一、质量管理的持续改进方案1、个人目标质量管理：本科室工作人员根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。2、病理诊断及技术质量管理：由科室主任、病理技术骨干等组成质控组，负责本科的质量管理；并健全病理质量控制体系，提高病理诊断水平，确保医疗质量和医疗安全。3、诊断质量管理：1）坚持病理工作查对制度，落实三级病理检诊报告审签制度，提高对终末质量的监控和反馈。2）狠抓业务学习，刻苦钻研，掌握过硬的基本功；培养正确的思想方法、清晰的思维逻辑、良好的业务能力；并引进和学习新技术，使工作精益求精。3）引进一些必要的先进设备，改善工作条件，

33、促进临床病理诊断水平的提高。4、技术质量管理：1）针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），不断优化制片、染色流程，保证切片质量，减少差错，防范责任事故；2）制片过程中如出现异常，立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施。3）不断加强对病理技术进行科学规范管理和制片的控制。二、质量管理的控制流程1、专人验收病理检查申请单和送检标本。接收标本时要认真核对每例申请单与送检标本是否一致，对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量，如发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明。2、送检标本应采用10%中性（缓冲）福尔马林液固定（特别要求者除

34、外）。如送检标本内未放置固定液，接收者应及时加入固定液并在申请单上注明。严重自溶、腐败、干涸的标本，影响制片和诊断，应拒绝回收。3、组织块固定后，有条件时应根据组织块大小分别进行脱水、透明、浸蜡、包埋。取材后病理医师向技术室交付组织块时，必须清点组织块数与记录是否相符，脱钙标本应分别取出，按常规脱钙处理。4、组织包埋时，要注意有无特殊要求的包埋面，包埋面必须平整，破碎的组织应聚集平铺包埋。不得将来历不明的破碎组织块（屑）任意包入，以防包埋过程中的污染。5、保证切片质量，制片过程中严格规范操作。切片厚度35微米。切片要求完整无污染，无皱褶。内镜下小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片；6、染色过程

35、中，在苏木素蓝化后，应在显微镜下观察细胞核结构是否清晰，胞浆是否全部脱色。7、封片时不得有气泡，不得有树胶外溢。封固时滴加适量树胶，树胶不宜过多以免树胶溢出，当有气泡时必需使之排出。封片完毕后,应加贴有编号标签，横贴于载玻片左端，标签的编号必须与申请单、蜡块的编号完全一致。8、常规制片应在取材后2个工作日内完成，切片完成后交付医师时必须按照记录当面清点；9、在每一病例阅片前，阅片医师应首先查对切片编号及数量是否与申请单一致，若有不符必须查明原因，直至确认二者完全相符,方能阅片。10、镜下观察时，先用肉眼观察切片的特点及组织块数目，以免镜下阅片时遗漏小组织。然后用低倍镜（“4X”或“2X”物镜）

36、有序地全面观察切片的全貌及结构特征，再在高倍镜下选择性地观察细胞的特征。病理科尸检工作制度一、所检尸体必须征得死者家属同意并签字，或有死者献尸的遗嘱。二、送检者必须按尸检要求填写申请单或尸解委托书，并及时与病理科联系，办好相关手续。三、尸检一般应在死后348小时内进行，尸解前必须了解死者生前的临床资料及申请者的要求，尸检时应仔细核对死者的姓名和年龄。四、应尽量征得死者家属同意作全面解剖并作详细记录，留足标本，全面检查。五、涉及法律问题的解剖，应有司法人员在场，或有司法机关的委托书。六、尸检时，死者家属及无关人员一律不得观看，如有必要可在另外场合让家属观看病变器官。七、涉及医疗纠纷的尸解，应报告

37、和征得医务科和市医学会同意;如一方要观看尸检必须征得另一方同意。八、如发现为烈性传染病时，应及时报告卫生领导机关和卫生防预机构，并按规定对现场及污染器械和物品严格消毒。九、尸检报告一般在一月左右发出，所有尸检原始资料必须妥善保管，作好登记，归档长期保存，大体标本一般保存3个月。病理科试剂耗材管理制度一、科室所需试剂耗材由专人负责管理，协助科主任做好试剂耗材请购、验收、入出库、领发、保管、清点盘存、报废等工作。二、所有试剂耗材的请购、进货均由采购中心统一管理，做到进货渠道正规合法。三、各专业小组应根据工作的实际需要，从节约的原则出发，按计划购买。每月向科主任申报所需试剂耗材，列入计划，报采购中心

38、进行采购。四、试剂耗材到货后，由试剂耗材管理人员负责向采购中心领用、验收、入库，并按不同的要求保存，做好登记，包括数量、类别、有效期、贮存条件等。五、试剂验收内容包括试剂的名称、规格、生产厂家、批准文号、生产批号、数量、有效期、是否符合国家检定标准等，试剂盒应附有操作说明书；六、每月月末由试剂耗材管理人员进行试剂耗材盘点工作。七、剧毒试剂必须由科室专人保管，存放于保险柜内或双门双锁,由科主任和负责保管的人员负责。易燃易爆试剂应远离水源和火源,存放于沙堆内，强酸强碱试剂也必须妥善保管。病理科外检室工作制度一、外检工作要认真、细致、负责。收标本必须：“五查”原则。1、查申请单填写是否符合要求。2、

39、查申请单与标本瓶上的名字是否一致。3、查标本名称、部位与申请单上写的是否一致。4、查瓶中有无组织。5、查对中如发现有误，需与临床医生联系并及时纠正，否则不与接收。6、以上各项查对无误，接收标本者需在病理申请单上签名备查。二、取材前须将申请单编病理号，并登记后再取材。三、标本时取材者及记录者，严格遵守三查三对。如发现有问题暂时不取材，与临床医生联系，解决后再取材。以防止差错及丢失小标本。1、三查：查申请单；查手术所见及有无特殊要求；查诊断；2、三对：对病人姓名，对病室、床号、住院号，对标本名称及部位。四、取材者根据临床医生要求，认真准确取材，不得马虎。五、记录者要对照标本盒准确认真地记录，病理号

40、不能写错，绘图形态尽量与取材标本一致。六、穿刺活检小标本一律用擦镜纸包埋以免丢失，同时滴染伊红以利包埋。取材后病理医师向技术室交付组织块时，必须清点组织块数与记录是否相符，脱钙标本应分别取出，按常规脱钙处理。七、发报告经复验严格把关，杜绝一切差错。建立差错登记制度，根据情况给予批评或经科室讨论扣发奖金。病理科细胞室工作制度一、穿刺细胞学标本的采集，由具备操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作。二、严格执行查对制度，工作细致、认真，严格遵守操作规程。作好查对工作，避免差错事故。若发现涂片与申请单不符者应及时与送检医师联系。发现干涸等不合要求的标本，一律不予收受检查。三、送检的体液

41、、痰液等标本，取材后立即送病理科固定。标本瓶或标本盒上须注明患者姓名与住院号。四、接受送检标本后，技术人员应立即进行登记、编号、固定、染色。严格掌握染片时间，保证涂片染色清晰、质量稳定。五、诊断中应全面、仔细地观察涂片或液基片，力求不误诊、不漏诊；细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。六、病理科自接受送检标本至签发细胞病理学诊断报告书的时间,一般情况下为2个工作日内，疑难病例和特殊病例除外。七、因某些原因不能如期签发细胞病理诊断报告书时，应以口头或书面形式告知有关临床医师或患方，说明迟发报告书的原因。八、认真做好细胞学资料登记、归档工作，对恶性及可疑脱落细胞涂片或液基片加玻片封

42、固并妥善保存。穿刺细胞学原则全部保存。阴性涂片保存期限为1年。九、废弃的细胞学标本应按无害化处理。十、细胞病理学诊断相关的流程：一、在科主任领导和主任医师指导下进行工作。二、负责接收体液，痰液等标本，并进行核对登记。三、负责细胞学涂片及液基片制作、染色、观察和诊断工作，并保证合乎规范要求。四、积极开展细胞学、液基细胞学诊断技术以及相关的研究工作。五、负责细胞学诊断的教学和培养青年医生及进修生工作。六、做好细胞学诊断阳性涂片及相关原始资料的归档和保存工作。七、遵守各项规章制度和技术操作规范。病理科医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度一、本科实验室废弃物包括医用废弃物和生活废弃物；按照医院院内感

43、染规定，实行医用废弃物与生活废弃物分类管理；医用废弃物需登记。1、病理性废弃物用10%甲醛溶液浸泡固定，在规定时间密封并用指定颜色（黄色）垃圾袋分装送往指定地点进行焚烧，并登记；2、各种生活类废弃物用指定颜色（黑色）垃圾袋分装，在规定时间密封送往指定地点；3、一次性吸嘴、一次性子弹头、一次性手套等按照医疗废弃物相关管理规定执行；4、废弃的有害液体由具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道；5、定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测，保证有害气体浓度在规定许可的范围内，每年有一次院外年度检测。二、本科易燃、易爆、有毒、有害等危险化学品由专人负责保管并登记。1、剧毒试剂必须存放于保险

44、柜内或双门双锁，由科主任和负责保管的人员负责；2、易燃易爆试剂应远离水源和火源，存放于沙堆内，强酸强碱试剂也必须妥善保管；3、每次购买试剂后，由管理人员负责验收、登记、入库，并按不同的要求保存，做好登记，包括数量、类别、有效期、贮存条件等；4、每次使用后剩余物要放回原处，使用数量要登记，使用人要签名；5、废弃的液体按要求进行无害化处理。三、病理科实验室生物安全管理严格遵守各项操作规程，严格执行消毒隔离制度，防止职业暴露的发生，如发生职业暴露应按照医务人员职业暴露管理相关制度和措施执行。1、实验室通风设备必须齐全；2、取材、常规石蜡制片、液基细胞制片、免疫组化、病理诊断、档案保存等应在不同的工作

45、区进行，工作时应保证工作区的通风；3、工作过程中必须穿工作衣，如受到严重污染立即脱去外套（工作衣）。4、取材、配液、染色，新鲜组织固定等操作过程中，尤其在接触致癌物质、生物危害物质和湿组织标本时，规范使用围裙、手套、面罩、口罩和袖套等防护用具，避免渗透，注意经常更换手套；5、配制、分装、更换溶液和组织取材时，应佩戴防护眼镜或护目镜；6、废弃的标本、试剂、物品等均按病理科废弃物处理相关制度执行；7、定时检查灭火器和通风柜运行状态，如发现灭火器或通风柜存在问题时必须及时通知相关部门进行维修。病理科医师与临床医师沟通流程与制度为了更好地为患者和临床服务，提高病理诊断水平，避免不必要及纠纷和医疗差错的

46、产生，要经常与有关临床医师进行临床-病理会诊与沟通，了解临床医师的诊断思考和病人情况，并向临床医师通报病理诊断的疑难情况、初步拟诊、延期发报告的原因及术中冰冻会诊注意事项等。现制定如下制度：一、因临床送检的患者的病理申请单出现如下问题：1、病人基本资料（姓名、性别、年龄等）不全或书写不清，不能辨认；2、病史不全（无手术所见或不详、无既往肿瘤病史、月经史、HBSAg结果，其他）；3、标本来源或部位不详；标本来源与标本所见不符；4、曾在本院做过病理检查，未提供原诊断结果或其既往病案号；5、需供阅患者的X线、CT片或MRl片；6、肿瘤标本切缘不明确，需临床医师共同看标本；7、其他。二、在该患者标本诊

47、断需要：1、送检病理标本为结核，需延长固定时间；2、送检病理标本为骨组织，需进行脱钙；3、需复查标本、重取材、多取材或做不削连切；4、做特殊染色，需补交费用；5、做免疫组化染色，需补交费用；6、病情复杂，需查资料或者组织科内会诊；7、其他。出现以上两类情况病理科需及时与临床送检医师或患者取得联系，并告知原因并告知预计出报告的时间。三、术中冷冻切片：术中冰冻要求病理医师在很短时间内向手术医师提供参考性病理学诊断意见，因此它有一定的局限性，因此应向手术医师及患者说明适用范围、慎用范围、不宜应用的范围、冰冻的流程：（一）适用范围1、需要确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤、良性肿瘤或恶性肿瘤）,以决定手术方案的标本。2、了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。3、确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。4、确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管及异位组织。（二）慎用范围1、涉及截肢或其他会严重致残的根治性手术切除的标本，需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。（三）不宜应用范围：1、 疑为恶性淋巴溜。2、 过小的标本（检材长径0.2cm）。3、 术前易