中小学生上下学交通方式调查表.docx

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中小学生上下学交通方式调查表（202x年秋季学期）编号:学校的县级以上主管行政部门名称(1)XX学校校车服务提供单位的类型(12)无校车学生所在学校名称(2)学生乘坐“其他车辆”的具体车辆类型(13)学生姓名(3)学生当前上下学乘车（船）情况家庭附近乘车（船）站点（地点）名称(14)学生学籍号(4)学校附近乘车（船）站点（地点）名称(15)学生所在年级(5)乘车（船）频率（每天/每周/每月/其他）(16)学生所在班级(6)学生新的上下学乘车（船）需求是否有新的上下学乘车（船）需求（是/否）(17)学生家庭住址(7)新的乘车（船）需求所指的交通工具类型(18)家庭住址距学校地址的路途里程（千米）(8)家长（监护人）与学生的关系(19)学生上下学主要交通方式(9)家长（监护人）签字(20)学生上下学主要交通方式的组织模式是否属于“学校有组织行为（是/否）(10)学生上下学其他交通方式（三）家长（监护人）签字日期(21)家长（监护人）情况说明(22)学生所在学校己向我本人介绍了学生交通安全管理的有关法规、政策、规定，我将依据中华人民共和国家庭教育促进法第十六条第五款的有关规定，切实履行对学生的安全教育与交通出行监管职责，提高其交通安全法治意识，增强其自我保护的意识和能力，监督学生不乘坐非法营运车辆（船舶），确保学生的交通出行安全。学校审核工作人员的审核意见(23)属实