完善院感防控督导检查的工作方案3-7-16.docx

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1、完善院感防控督导检查的工作方案为进一步落实医疗机构院感防控“四项机制”及“四级巡查制度”，做好医疗机构常态化疫情防控工作，完善院感防控督导检查机制，现将有关事项通知如下：一、督导成员略二、督导方式定期进行院感防控督导检查，每月完成一轮，实现定点医院、黄码医院、各级医院全覆盖。督导检查采取“线上+线下”形式,以现场督导和远程视频监控检查方式进行。三、督查内容督查医疗机构落实院感防控主体责任情况，查看国家、省市疫情防控政策落实情况，尤其是重点科室、重点环节、重点人群防控措施是否落实到位（定点医院医务人员个人防护及闭环管理、“黄码”医院建设及接诊能力、各医疗机构发热门诊闭环管理、医疗废弃物处置等）。

2、各督导组对照院内感染预防与控制评估量化表（试行）（附件1）,开展督导检查，并填写督导检查反馈单（附件3）交予被督查医疗机构，并将电子版报至市院感质控中心。附件：1.院内感染预防与控制评估量化表2 .院感防控督查组专家名单及分工安排表3 .督导检查反馈单附件1院内感染预防与控制评估量化表（试行）一级指标二级指标三级指标是/否存在的问题履行院感防控主体责任和监管职责主要负责人主抓感控工作各医疗机构主要负责人为本机构感控工作第一责任人，主要（各类定点医院）或分管业务工作负责人（非定点医院）直接分管感控工作，要亲自抓、亲自管，强化感控制度措施落实工作资料和形成管理闭环材料。将感控工作列入班子重要议事日

3、程各医疗机构将感控工作纳入领导班子重要议事日程，每月至少召开一次感控工作专题会议，针对本单位感控工作实际和存在问题，研究解决办法，明确责任人及完成时限等，将会议记录建档备查，并在下一次专题会上汇报完成情况，形成管理闭环。强化感控追责问责成立追责问责工作组织，明确追责问责内容、流程等，把追责问责纳入党委会、办公会、感控专题会等的重要内容，依法依规进行问责追责。医院管理管理组织架构住院床位总数在IOO张以上的定点医院，成立独立的具有行政管理职能的院内感控部门。不得合并在医务、护理等职能部门内：住院床位总数在100张以下的，指定分管院内感染管理工作的部门。每200-250张实际使用病床配备至少1名感

4、控专职人员：各科室指定专人负责本科室感控工作。250张以下实际使用病床的定点医院设感控专（兼）职人员。工作机制有规范的院内病毒肺炎病例报告、收治、会诊、转诊及出院工作流程制度。建立院内感控巡查整改制度，定期巡查各科室，梳理风险隐患，建立问题台帐，抓好销帐落实。完善感控工作制度和预警机制，优化工作流程，制订不同情况下的应急预案。建立健康状况监测报告制度，每日报告工作人员健康状况。建筑布局与硬件隔离病区设置隔离病区建筑布局符合呼吸道传染病防控标准和规范。将境外输入和本土散发病毒肺炎确诊病例及无症状感染者集中收治于院内独立区域的独立病房楼。医疗资源配置医护人员配置合理调配人力资源和安排班次。隔离病区

5、工作人员相对固定，在隔离病区内开展相关工作时，每一岗位均有2人同时在岗。健康监测对高风险岗位工作人员开展核酸检测频率达到隔日一次。非高风险一线工作人员每周一次。物资储备配足、配齐急救、抢救、重症救治、监护、检测等仪器设备，做好医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等各类医疗用品的储备工作。培训情况全员培训考核开展情况建立感控全员培训制度，制定感控全员培训方案和培训计戈IJ。工勤人员培训情况对保安、保洁等工勤人员开展感控培训，确保其掌握感控的基础卫生学、消毒隔离知识和个人防护知识与技能，并在工作中正确运用O局风险科室和部门培训情况对发热门诊、急诊、感染性疾病科、呼吸科、口腔科、耳鼻喉科、重症医学科、

6、内镜室、血透室、CT检查室、手术室等高风险科室和部门开展针对性培训。预防利防措施落实情况预检分诊人员配备到位，落实“一看一测一查一问”，体现三级预检分诊，能够细致进行流行病学史问询，熟练“十大可疑症状”的甄别。体温超过37.3。C发热患者，要“逢疑必问、逢疑必报”，进行登记并按照指定路线引导至发热门诊。其他各项工作严谨细致规范。发热门诊符合设置标准，有相对独立的区域，人、物、通道不合用、不交叉，专用发热门诊要做好人员闭环管理。发热门诊应24小时开诊，落实“四早措施”。发热患者一律到发热门诊就诊,安排具有呼吸道传染病或感染性疾病诊疗经验的医务人员出诊，做好患者基本身份信息登记，详细询问流行病学史

7、，强化早期识别。严格落实“七个一律”要求，对医疗机构接诊发热患者、药店登记可疑症状人员信息和发生疫情地入（返）人员信息进行比对，对有旅居史和接触史的一律转诊至发热门诊。发热门诊对有发生本土疫情地区旅居史的患者一律留观7天。执行手卫生情况医务人员在接触患者前、清洁或无菌操作前、暴露患者血液体液后、接触患者后、接触患者周围环境后五个时刻采取手卫生措施。正确使用个人防护设备情况工作人员能够根据暴露风险和开展的诊疗操作，正确合理使用医用外科或医用防护口罩、护目镜或防护面屏、手套、隔离衣或防护服等个人防护用品。诊疗设备做好诊疔环境（空气、物体表面、地面等）、医疗器械、患者用物等的清洁消毒。环境清洁消毒、

8、终末消毒诊疗环境优先选择自然通风，不具备自然通风条件可选择机械通风或空气消毒措施，合理配置新风系统、回风系统和排风系统，建立上送风下回风的气流组织形式。患者呼吸道分泌物、排泄物、呕吐物能够规范处理，患者出院后严格终末消毒。患者及陪护人员管理规范诊疗流程，疑似病例单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一诊室。指导、监督患者做好个人防护。严格陪护及探视管理,做到不探视、不陪护。医务人员管理密切接触病毒肺炎相关病例的工作人员（含医务人员、保洁、保安等人员）集中居住，实行闭环管理。严格落实驻地管理，工作人员应单人单间（带独立卫生间），不混住，不相互交流走访，做好个人防护。医用织物处置流程使用感染性医用织物后，洗涤处置严格执行医院医用织物洗涤消毒技术规范（WS/T5082016）0医疗废物处置救治过程中产生的医疗废物，严格执行医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法有关规定。其他方面医疗机构意见