食管癌切除颈部不同吻合方式发生吻合口瘘的分析.docx

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1、食管癌切除颈部不同吻合方式发生吻合口瘦的分析唐波赵夏刘红兵张清峰刘至张念（自贡市第四人民医院胸心外科四川自贡643000）,要目的比较食管癌手术颈部吻合的不同方式的痍的发生率并分析其原因.方法回顾分析2015一Yj批4.婶/简单,未能把清晰阐述正文的主要内年1月至2019年12月我院胸外科139例食管癌切除左颈部吻合的临床资料。按器械吻合和手工吻合，容。结论需删减。细管目和棒球状目，端端吻合和端恻吻合进行分组，分别比较它们吻合口度发生率.，结果139例患者中，78例行器械吻合，61例行手工吻合。器械吻合的吻合口疫发生率19.2%,远高于手工吻合4.9%。器械吻合中，细管状胃的横发生率高于球棒状

2、管型胃。手工吻合中端端吻合与端恻吻合痍的发生率无明显区别。结论食管向颈部手工吻合较器械吻合度发生率低,器械吻合时，采用球棒状目能降低吻合口痛的发生.手工分层端端吻合具有胃损伤小，吻合口揍发生率低的优点，是一种较好的颈部吻合方式。关健词t食管痛切除：颈部吻合：吻合口理：端端吻合AnalysisofanastomoticleakagewiththedifferentmethodsofesophagogastriccervicalanastomosisafteresophagectomyTangBo,ZhaoXia,LiuHongbing,ZhangQingfeng,LiuKui.Departmen

3、tofCardiothoracicSurgery;ZigongFourthPeople*SHospital,Zigong643000,RHChinaAbstract：ObjectiveTodiscusstheincidenceofanastomoticleakagewiththedifferentmethodsofesophagogastriccervicalanastomosisafteresophagectomy.MethodsRetrospectiveanalysisofclinicalmaterialsof139casesreceivingresectionofesophagealca

4、ncerwiththecervicalanastomosisatthefourthpeopleshospitalfromJan2015toDEC2019.Accordingtodifferentmethodsofanastomosis,theshapeofstomachandthepositionofanastomosis,theyarerespectivelydividedinto:manualanastomosisandmechanicalanastomosisgroup,baseballbat-shapedtubularstomachandtubularstomachgroup,end-

5、to-endlayeredanastomosisandend-to-sidelayeredanastomosisgroup.Theanastomoticleakageratesbetweeneachtwogroupswerecompared.ResultsOf139cases,theincidentofanastomoticfistulaWaS13%.61ofpatientsunderwentesophagectomythroughmanualanastomosisandtherestthroughmechanicalanastomosis.TheleakageratewasSigniRcan

6、tIyhigher(19.2%)inmechanicalanastomosisgroupthaninmanualanastomosisgroup(4.9%).Inthemechanicalanastomosisgroup,theleakagerateintubularstomachwashigherthanthebaseballbat-shapedtubularstomachgroup(30%vs.5.5%P0.05).Inthemanualanastomosisgroup,therewasnosignificantstatisticsdifferenceinleakageratebetwee

7、nend-to-endlayeredanastomosisandend-to-sidelayeredanastomosisgroup(7vs2.9%P=0.579).ConclusionLayeredanastomosiscouldeffectivelyreducetheincidenceofleakageofesophagogastriccervicalanastomosis.Bat-shapedtubularstomachcouldeffectivelypreventtheinfluenceofleakageinmechanicalanastomosis.End-to-endlayered

8、anastomosisisassociatedwithalowerrateofanastomoticleakandslightinjuryinstomach,whichisworthyofclinicalapplication.Keywordstesophagectomy;cervicalanastomosis;anastomoticleakage;End-to-endlayeredanastomosis批注d2: 中句段中标点和断句错误较多，建议修 改.偷管瘾是一种一见消化道恶性肿瘤。手术切除仍是目前治疗早中期食管痫的主要方法。食管瘤的吻合方法有很多种。以往经左胸切口行胸腔内吻合是最常用的手

9、术方式.随着腔镜技术的成熟和发展，创伤小、视野更清她、清扫淋巴结更规范的胸腹腔镜联合下的食管痛微创手术越来越普及。微创食管癌手术中最常见术式是MCkemrn,吻合部位在颈部.与胸腔内吻合相比较，颈部吻合有较高的吻合口度”虽然颈部吻合口搂较胸内吻合口瘦通常症状轻，感染相对容易控制，但过高的并发症会造成病人痛苦，医疗费用的增加，影响病人的术后恢究及疗效。定程度上影响这技术的临床运用与发展。恤何降低颈部吻合搂,更好的体现腔健MCkeOWn术式的优势,也是本次研究的目的.|批注d3：研究目标的表述需修改。1资料和方法1.1般资料本研究选取本科室2015年1月至2019年12月完成经颈部吻合的食管癌手术

10、共139例.其中男性104例，女性35例。平均年龄62.5岁,术前新辅助化疗16例，合并糖尿病20例，合并呼吸系统疾病(慢性阻塞性肺病)22例.NM分期：I期17例，Il期45例，HI67例,IV期0例.腔镜手术112例，开放手术27例.根据颈部吻合方式分为器械吻合组，手工缝合组.各组一般资料见表L表格1两蛆一锻资料比较a别年箫Off)性别食於锚郃位手术方式TW分联新辅助放化疗手术时间(h)Cm病呼吸乐统疾病男女.LR中段下段腔检开放murnhim否Sh有否*否TJ6X25.1491693715710182311502A37948952机械所介62.16SS197502120727445733

11、14Il6?1365t(Xlfflt=0.766Mq.侬X3-L879x,-O.49X,-5.823Xal.52X443xa*0.019Pffi04470.7550.3910.4930.0710.2110.7670.3650.S911.2手术方法术中病人先左侧卧位，经有胸游施食管.再平卧位,从左颈部做一斜切口,将食管拖出部分，在胸廓入口处熟断食管。无论开放手术，还是腔镜手术，都是将目游离后经腹部切口提至体外，然后用切割缝合器制作管罚.管目制作有三种方式。一种是细管状同，上下较均匀,宽约3-4cm0一种为球棒状目，目体较窄，胃底部较宽，呈上宽卜窄的棒球棍型。将制作好的管状丹通过食管裂口，沿后纵隔

12、到达颈部，与食管断端吻合。颈部吻合的方式有器械吻合及手工吻合两种。器械吻合，我科主要使用圆形吻合器行食管胃端侧吻合。根据管胃制作不同,器械吻合病例又分为细管胃和球棒状管目两组。手工吻合.我科主要采用食管目分层吻合.分层吻合有端端吻合及端侧吻合两种，均采用标准的细管胃.1.3澳的判断标准：术后食管吞泛影葡胺造影发现造影剂外溢，或口服亚甲兰，胸腔或纵隔引流液变盛色，或胃傥下检杳发现吻合口瘗。1.4统计学处理全部数据采用SPSS25.0统计软件进行统计学处理，计成资料采用t检验，样本率比较采用力检验或FiSher确切概率法，PVO.05差异有统计学意义。2华梨批注”：隹议按照杂志稿约格式修改,139

13、例颈部吻合的食管痛病人，手术均顺利完成手工吻合组与器械吻合纲，在性别.年矮，肿痛部位，手术方式，T阳分期.是否进行新辅助放化疗上，是否合并糖尿病及呼吸系统疾病上，两种资料无明显统计学差异。对于不同吻合方式搂的发生率，详见表2。器械吻合的吻合口瘦发生率（19.2%）高于手工吻合（4.9V,差异有统计学意义。器械吻合中细管状胃发生率高，达到3收，而球棒状管型胃发生率明显降低，达5.5加两种相比有统计学意义.，共有61例进行手工吻合，27例端端吻合，2例吻合口度.34例端侧吻合，发生1例吻合口搂，两者相比吻合口疫发生率无明显统计学差异。对颈部吻合口援例了多因素回归分析，发现手术方式和手术时间是独立影

14、响因素，见表3。表格2不同吻合方式痰的发生率比较项目吻合方式网械吻合手工吻合器械手工钿竹田棒球状固蜡端吻合缆侧吻合病例数（例）786142362734吻合1澳（%）15(19.2)31330)2(5.5)2(7)1(2.9)xt)6.2218.0500.579pttP-0.013P-0.005P-0.579表恪3颈部吻合II痿发生多因素二元Logistics回归分析结果项目BS.E.IalsdfSig.Exp(B)EXP(B)的95%C.I.年龄0.0360.0233.45110.0961.0640.6621.875肿痛部位0.2271.8560.04510.8971.2750.4555.26

15、6手术方式0.9780.074174.16010.0002.6590.95414.596TNM分期-0.780L1450.34410.4370.7470.0347.479手术时间2.8770.8726.16210.0128.521.56524.232新辅助治疗0.1060.8460.01710.9021.1150.2165.$473讨论吻合口瘦是食管癌手术一种较常见的严重并发症。它会造成病人住院时间长，花费高，也是食管癌围术期死亡的个重要原因。吻合口痍的发生，通常与吻合口组织血供不佳，吻合口张力大，感染等因素有关。近些年随着外科技术的提高，术中对胃及其血管的保护越来越好，特别是管状同技术的普及

16、,使胃吻合端的血供更好，吻合张力减小，胸内吻合口痍发生率较以往有降低，但颈部吻合口瘦的发生率没有降低，反而有增加，发生率大多数在10%-30为我科回顾分析2015年1月2019年12月颈部吻合的食管手术病例,澳的发生率12.9%.这个发生率明显要高于我科同期胸内吻合（2.8%）.相比胸内吻合，颈部吻合口瘦发生率高的原因可能有3点：（1）颈部吻合位置高,因而较胸腔内吻口张力大：（2）胃上提过高，吻合端血供较差,叫3）胸廓入口对目及其血管的挤压，吻合口动脉血供及静脉回流均受影响。目前食管癌颈部吻合时，已广泛采用管状目。由于制作管状目是靠近目大弯裁剪,有足够的长度上提至颈部,能有效的避免张力过大的问

17、题卬：由于管肖足够的长，常常吻合端己宓近胃网膜右动脉分支，且由于切除了胃小弯有利于减少“盗血”现象；细管状胃，直径小.很容易通过胸廓入口,受到的压迫小8、从理论上来说，引起颈部吻合口髅的这几点因索，都可以通过管状目技术来避免或减少，但为什么颈部吻合口痰发生仍很高？两组病例资料中，器械吻合组搂的发生率19.2%,明显高于手工吻合组的4.9%。两组病例资料无论在年龄,性别，手术方式，肿施分期,肿瘤部位,还是合并糖尿病及呼吸系统疾病上无明显差异。进一步分析，我们发现器械吻合中，细管胃吻合口痰的发生率约30%,而球棒状管目术后吻合口发生率5.5%,二者之间有统计学差异。同样是器械吻合，因为管胃的形状不

18、同，疹的发生率就有明显的区别？我们分析管胃的形状可能与吻合端是否缺血密切相关.这个缺血是吻合后才形成的缺血区域，吻合前月壁的血供是好的.常见的器械端傲!吻合方法是经胃头端插入吻合器，吻合后将目头端多余的部分用切剂闭合2S与目垂直的方向横行切除。这种方式就容易在胃残端形成个峡血区域.这个区域的组织血供仅靠两边的胃粘膜下滋养血管蔓廷“如果吻合端管目太细，吻合端两边的胃壁组织太少，霞延到吻合口远端的血供就少.对此，国内胡杨曾通过实验发现管状骨的形状影响吻合口血供，并提出球棒状目的概念卬，吻合处的胃直径大，就不易造成目残鼎及吻合口缺血。我们的数据也说明了这点，器械吻合中，球棒状胃的吻合口矮发生率就明显

19、少于细管状队手工吻合我们采用的是改良的双层吻合借助三叶钳,先间断缝合食管与胃后壁肌层，再连续缝合食管与冏粘膜层，最后间断缝合食管与目前壁浆肌层。手工分层吻合中端侧吻合与端端吻合，搂的发生率都比较低,两者相比无统计学意义。都是采用细管状目、端倒吻合,手工吻合较器械吻合瘦的发生率明显降低.我们分析与吻合时目的处理方式不同有关.与器械吻合需要横行切除多余肖不同，手工端侧吻合直接将管目的大弯侧与食管端进行分层缝合，没有横行切除肾，吻合口处的胃成为一个最高点，没有造成一个明显的缺血区域,因此吻合口耀发生率低.理论上端端吻合就能够消除这一缺血区域的发生，同时不在目爨上开口.减少目壁血供的破坏我们完成的27

20、例端端手工吻合，有2例度,均发生在手术初期，经验不足，连续缝合时提战不紧，经改进后未再发生痍。也说明了这一手术方式能减少搂的发生。还有观点认为颈部吻合口澳发生率离于胸腔内系颈段食管存在由内向外的压力差端端吻合后食管及目放回纵隔.吻合口通常已在胸腔内，相当于胸顶吻合的位置.如果压力差是食管颈部段的重要原因，端端吻合可能消除了这种压力差.相比端侧手工吻合，端端吻合还有些优势：1,将管胃最高点上提时，由于是胃的最高点，很容易从颈部拉出.且不需要将胃拖出很长.减少了对胃的牵拉,避免了对管目切割缝合面的损伤.2.端端吻合后周用没有过多的肖组织，不会在颈部狭窄的空间挤压吻合口，而且更接近正常解剖形态.由于

21、病例有限，随访时间短，与其它吻合方法相比，端端吻合术后吻合口狭窄，返流性食管炎等并发症的发生率及术后生活质量评价还需进一步积累病例，观察随访,尽管端端吻合有上述优点，但有一个明显缺陷：胃吻合端解剖上不是完整的，是用切剂缝合器闭合的一题。再与食管吻合，就形成一个T”字型伤口,容易愈合不佳。对这个薄弱区域可先百视下用丝线加固3-4针。通过术后观察，暂未发生该区域吻合口凌。说明只要仔细处理这个区域，端端吻合还是比较可靠，澳的发生率较低.从以上分析来看，颈部吻合口疫主要原因与吻合后吻合口周围缺血有关。器械吻合时可以通过将管目吻合端做宽来改善供血，降低吻合口瘦发生率。手工吻合接发生率低，其中端端吻合更具

22、有定优势。我科完成的颈部吻合例数不多.研究结果可能会有些偏颇,需要枳累更多的数据比较这几种方式的效果.腔镜下Mckeown已成为食管癌手术的常用术式。相信通过对吻合技巧的研究，探讨降低吻合口搂的方法，使这术式得到更大的推广及运用。令考文献1 .ChasserayVM.KiroffGK.BuardJL,etal.CervicalorthoracicanastomosisforesophagectomyforcarcinomaJ.Surgery,gynecology&obstetrics,1989,169(1):5562.2 .陈建华，卫功t食管癌颈部,胸内吻合术疗效对比观察及生活质量评价J中华肿

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