医疗质量管理改进方案汇编十四篇.docx

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1、医疗质量管理改进方案1为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则国家中管局大型中西医结合医院巡查细则及西安市卫计委20xx年医疗质量安全综合检查细则的要求，特制定我院20xx年医疗质量管理和持续改进方案。一、健全完善医院质量管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。主任委员：略副主任委员：略（二）医疗质量控制科科长：略干事：略工作职责：1.接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。2 .制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核指标、考核办法、每

2、月进行检查与绩效挂钩。3 .制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报;4 .编写医疗质量季刊，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；5 .制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。6 .按照三甲复审实施方案，及时督导检查、汇总自查结果,及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全力以赴通过三甲复审。7 .加强病历质控，重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院230天、择期手术术前将3天、费用工3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、

3、危急值病历。对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接收、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作；8 .至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进；9 .制作临床科室9大记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。（三）科室医疗质量控制小组科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下:1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。科室医疗质量控制小组由科主任、质控

4、医师、护士长、质控护士4人组成。2、科室建立质控小组活动记录本医师排班本医师交接班本疑难/死亡病例讨论本临床路径病例记录本危重病例抢救登记与上报记录本业务学习与培训记录本术前病例讨论记录本危急值登记本。3、对核心制度及十项安全目标执行情况定期进行检查，发现问题及时查找原因并积极改进。4、开展新技术新业务拓展路径病种；临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，根据质量改进建议制定改进措施并付诸实施。5、在国家中医药管理局诊疗方案的基础上，结合本专业、本科室特点及发展规划，制定本科室至少三个优势病种的中西医结合诊疗常规，要素齐全，突出中医特色，医师掌握并灵活运用，每年进行优化和完善和应用

5、。严格按照诊疗常规技术操作规范进行诊疗活动。6、按照“住院病历质量评价用表”及20xx年国家中管局、卫生部中医病历书写基本规范及国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则的要求，认真检查每一份出院病历。病历出科前由科主任在“病历质量评价用表”上评分并签字。病案首页“质控医师”“质控护士”“主治医师”“副主任医师”“科主任”栏由相关人员检查质控后签字确认。（四）明确职责1.门诊医师严格执行首诊医师负责制。询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。门诊病历书写完整、规范、准确，有西中医诊断。合理检查，申请单书写规范。具体用药在病历中记载。药物用法、用量、疗程和配伍合理。处方书写合格。住院证项目填全，

6、诊断按照ICDTO规范书写；须有中西医双重诊断。2 .病房住院医师（1）,病人入院30分钟内进行检查并做出初步处理。急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（2）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录8h完成，急诊病人术前完成）。3 3）.严格按照卫生部国家中医药管理局印发中医病历书写基本规范及病历书写基本规范及三级中西医结合医院评审标准实施细则要求，完整、规范、按时书写住院病历。4 .24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其他所需的专科检查。.按诊疗常规及临床路径制定初步诊疗方案。对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。按规

7、定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(6) .病人出院前一天必须有病程记录，住院医师管床出院时须经上级医师批准签字确认；应注明出院医嘱并交代注意事项。(7) .手术科室围手术期应用中西医结合诊疗方案，正确配合使用中医药治疗。3.病房主治医师(1) .及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。(2)主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依

8、据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。(3) .新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情；疑难危重病例讨论须有中医内容。(4) .及时检查、修改下级医师书写的病历，并在病历首页签名。入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。.待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(6) .按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟定严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。(7) .主治医师做住院医师时，职责同住院医师。(8) 房

9、主任(副主任)医师.组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3).科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。疑难病例及入院1周末确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊，会诊须有中医参与。(5) .指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好手术安全核查、手术风险评估等围手术期医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。审批未愈患者出院，并指

10、导病人出院后的继续治疗。(6) .审签主治医师审查的转科、出院病历、死亡讨论记录。（五）建立病历质量控制与评价小组组长：略组员：略职责：一二级质控的桥梁。1 .参与医院病历质控及病例展览的病历检查工作。2 .负责本科室病历的质量控制工作。3 .传达医院病历质控的要求，反馈对病案管理的意见或建议。4 .定期参加例会以评价、研究、讨论病历质量管理中的问题。二、20xx年质控科工作重点（一）三甲复审1 .三甲复审是20xx年工作重中之重。邀请三级综合医院评审专家来我院进行等级医院评审专题讲座，更新理念，转变观点，以新的姿态迎接复审的到来；2 .制作三级复审应知应会手册，发放到各科室部门，普及复审基本

11、知识，定期督查；3 .组织院内专家团队，至少4次对全院各科室进行督察、现场点评，对存在的问题限期整改，及时追踪；对屡次不能达标的科室，院周会通报、处罚；（二）病历质控明确实行唯一识别病案资料的住院号；重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院230天、择期手术术前工3天、费用工3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历；抢救记录、有创操作记录、知情告知内容。对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印、保管等工作;住院病历甲级率二95%,（三）重点关注医

12、疗指标1 .出院病历5天归档率；2 .平均住院日；3 .择期手术术前住院日；4 .住院大于30天患者病情讨论分析率；5 .术前手术部位标识执行率；6 .非计划重返手术发生率；7 .15日、30日再住院率8 .住院病历甲级率、丙级率；9 .危急值病程及时记录率；10 .值班处理病程及时记录率；（四）加强医疗环节重点质控根据三级综合医院评审标准实施细则（20XX年版）要求，制定“20XX年医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法”，每季度抽查一次，加强对手术临床科室（围手术期）、非手术临床科室、医技科室、有创诊疗操作质量管理、急救急诊等重点环节部门的医疗质量管理，检查结果全院通报。（五）医疗质量期刊

13、继续每季度出版医疗质量期刊一期，对医院本季度重大医疗事件、主要医疗指标、医疗中发现的问题、医疗质量管理常识、满意度调查等进行全院通报。为院领导提供决策依据，为科室提供持续改进机会。三、绩效考核（15分）按照国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则三级综合医院评审标准实施细则国家大型中西医结合医院巡查细则及西安市卫生局20xx年中期医疗质量检查细则的要求，制定临床及医技科室和标准及质量指标并每月进行检查、绩效。医疗质量管理改进方案2为贯彻党的十八大和十八届三中、四中全会精神，坚持“以人为本”的科学发展观，促进医院端正办院方向，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理,改

14、善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全,着力解决人民群众反映强烈的热点和难点问题，根据全国卫生工作会议精神，卫生部和国家中医药管理局决定，在全国开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年（以下简称“医院管理年”）活动，以推进医院管理的科学化、规范化和标准化建设。一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全医院的“质量、安全、服务、费用”等各项管理制度，探索建立医院科学管理的长效机制，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加

15、贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。二、活动范围全国各级各类公立医院按照属地化管理原则，全部参加“医院管理年”活动，同时，指导各类民营医疗机构参加“医院管理年”活动。三、工作目标和重点要求（一）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。重点要求：1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死

16、亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。4、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。5、加强急诊科（室）能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。急诊科（室）医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科（室）入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。6、加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。7、加强科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自

17、供血液。8、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。9、医院领导定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作。（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。重点要求：1、优化流程，简化环节，布局合理并增加服务窗口，缩短病人等候时间。2、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，做到有导诊咨询台、有候诊椅，大中型医院要有饮水设施、有轮椅、有电话等。3、缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。创造条件，开展预约挂号服务。4、提供私密性良好的诊疗环境。（三）增强服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、

18、爱心、耐心的服务。重点要求：1、自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。2、服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。3、建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交代或解释病情，并使用通俗易懂的语言。4、建立、完善病人投诉处理制度，公布投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉。5、定期收集病人对医院服务的意见，并及时改进。（四）加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。重点要求:1、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院的部门、科室设立账外账、“

19、小金库”。2、建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论后按规定程序报批，分清级次，责任到人。3、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格执行医院内部成本核算制度，加强管理、堵塞漏洞，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。4、完善收入分配办法，既要打破平均主义，又要防止收入过分悬殊。严禁将医疗服务收入直接与个人收入挂钩，严禁科室承包。（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。重点要求：1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严格执行药品收支两条线。禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、比照项目收赛和重复收费。2、向社会公开收费

20、项目和标准。完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。及时向患者提供费用查询服务,及时处理患者对违规收费的投诉。3、主动接受社会和病人对医疗费用的监督，减少医疗收费投诉。4、及时向社会公示医疗机构的单病种费用、单病种平均住院日。（六）大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设,树立良好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。重点要求：1、树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神，并在医务人员中开展评优、学习活动。2、加强医德医风教育和制度教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合。

21、3、严禁医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。4、严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法，严禁医院向科室或个人下达创收指标。5、严禁医疗机构使用回扣、提成及其他不正当手段从其他医疗机构招揽病人。6、严禁发布虚假医疗广告误导患者，欺骗群众。对违反上述规定者，卫生行政部门和医院要坚决追查严肃处理。四、实施步骤（一）动员部署阶段（20XX年4月）完成“医院管理年”活动的准备、动员和组织发动工作，主要开展以下工作：1、下发本方案，对“医院管理年”活

22、动进行全面部署；同时下发医院管理评价指南（试行）和中医医院管理评价指南（试行），作为卫生、中医行政部门加强医院管理和评价工作的依据。2、召开全国医院管理工作会议，对开展“医院管理年”活动的背景、意义和总体要求进行部署。（二）组织实施阶段（20XX年5月一12月）1、医院自查与改进工作。医院要以贯彻方案为重点，根据“医院管理年”工作目标和重点要求，进行全面自查，同时推动医院管理评价指南（试行）中医医院管理评价指南（试行）的落实，要结合医院实际，提出各项改进措施，并狠抓落实。医院在自查与改进工作阶段，要注重发挥医务人员的积极性和创造性，学习先进做法和经验，通过自查和改进工作，逐步实现“医院管理年”

23、活动目标。2、省级卫生、中医行政部门按照职能进行指导、评价和监督检查。在医院全面自查和改进工作的基础上，省级卫生、中医行政部门要对医院开展“医院管理年”活动进行指导，对工作要求的落实情况进行评价和监督检查。卫生、中医行政部门要注意收集和总结“医院管理年”活动中的好经验、好做法和好典型，及时推广。各级卫生、中医行政部门要建立、完善信息公示制度,定期将社会关注的,医院服务信息向社会公示。各省级卫生、中医行政部门要将本省开展“医院管理年”活动的进展情况和检查结果分别上报卫生部和国家中医药管理局。3、卫生部、国家中医药管理局组织抽查。在医院自查和省级卫生、中医行政部门指导、评价、监督检查的基础上，卫生

24、部、国家中医药管理局将围绕“医院管理年”活动的工作目标和重点要求进行抽查，并通报抽查结果。（三）总结阶段（20XX年13月）召开全国医院管理经验交流会议，交流各地开展“医院管理年”活动，加强医院制度建设，提高医疗质量，保证医疗安全，改进医疗服务的经验。同时，总结和树立一批管理好、服务好、社会反映好、效益好的先进典型，进行宣传报道。同时，研究部署下一年推动医院管理深入开展的有关工作。五、工作要求（一）提高认识，加强领导。开展“医院管理年”活动是医疗卫生系统贯彻“以人为本”，坚持科学发展观，切实维护广大人民群众的健康权益的一项重大措施。各级卫生、中医行政部门和各级各类医院要高度重视，统一思想，明确

25、目标，加强组织领导。要切实抓好医院领导班子建设，明确院长为“医院管理年”的第一责任人。要将“医院管理年”活动与保持共产党员先进性教育活动紧密结合起来，充分发挥共产党员的先锋模范作用，坚持先进性教育和“医院管理年”活动两不误，两促进。（二）地方负责，分级指导。省级卫生、中医行政部门在“医院管理年”活动中要充分发挥对辖区内医院的管理、指导与监督作用，并负责组织实施。按照分级指导的原则，省级卫生、中医行政部门重点负责三级医院的“医院管理年”活动，市、县（区）级卫生、中医行政部门分别负责二级和一级医院的“医院管理年”活动。省级卫生、中医行政部门要加强对下级卫生、中医行政部门工作的指导和监督检查，在“医

26、院管理年”活动中充分发挥中介组织作用。卫生部和国家中医药管理局对全国“医院管理年”活动进行总体部署、指导并进行必要的检查。卫生部部属、部管医院参加所在地省级卫生行政部门组织的“医院管理年”活动；国家中医药管理局局属、局管医院参加所在地省级中医行政部门组织的“医院管理年”活动。（三）突出重点，结合实际。本方案提出的重点要求是对医院在“医院管理年”活动中的基本要求，各地、各医院要结合实际确定本地、本医院的具体要求和工作措施。工作中要以方案为重点，同时推动医院管理评价指南（试行）和中医医院管理评价指南（试行）的落实，尽可能制定一些操作性强的量化管理指标。卫生和中医行政部门不仅要抓好对综合医院的指导、

27、监督和检查，还要加强对专科医院的检查指导，促进医院管理水平的整体提高。（四）深入宣传，广泛动员。要加强舆论宣传，营造注重患者、注重管理、注重质量、注重安全的。舆论氛围。健康报、中国中医药报、医院报、中国医院等媒体要开辟专栏或专版充分报道，卫生部和国家中医药管理局分别在各自网站开辟专栏，对“医院管理年”活动进行动态报道和评论。卫生部和国家中医药管理局定期协调中央各主要媒体报道各地开展“医院管理年”活动的动态信息，交流各地在“医院管理年”活动中的做法和经验。（五）发现问题，严肃处理。各级卫生、中医行政部门在“医院管理年”活动中要加强对医疗机构和医务人员的监督管理，对发现的违法违纪行为，要及时严肃处

28、理，并予以通报和曝光。（六）总结经验，巩固成果。“医院管理年”活动结束后，各级卫生、中医行政部门和各级各类医院要对全年工作进行认真总结，省级卫生行政部门可组织开展医院间的横向交流，医院要进行自身改进情况的总结，建立机制，健全制度，为今后继续加强医院管理奠定基础。医疗质量管理改进方案3医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程

29、和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理X小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗质量管理小组医院医疗质量

30、管理小组由院领导和院委会成员组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理小组职责(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全,严防差错事故。(2)审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。(6)对院内有关医疗管

31、理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医疗质量控制办公室职责(1)医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。(3)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理小组汇报。(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。(5)每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。(6)定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。(二)科

32、室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员35人组成。(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。(4)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。(三)医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控

33、制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1.门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查，申请单书写规范。(5)具体用药在病历中记载。(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合格。(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。(10)按专科收治病人。(11)按

34、病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2.病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查并做出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其他所需的专科检查。(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等

35、一切医疗活动均应有详细的记录)。(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。医疗质量管理改进方案4由省人力资源和社会保障厅、省科技厅、省台办、国家人力资源和社会保障部留学人员和专家服务中心、市政府主办，市人事局、市科技局、市台办承办的海峡两岸高端人才与科技成果交流洽谈会暨活动将在我市举行。为全面做好活动期间医疗卫生保障工作，特制定本方案。一、组织机构市卫生局成立医疗卫生保障工作领导小组，由党委书记、局长任组长，副局长任副组长，成员由局应急办、医政科、卫生监督处、120指挥中心、市疾控中心主要负责人组成。全面负责本次活动的组织领导工作。具体保障工作由局应急办总牵头，局医政科、卫生监督处、12

36、0指挥中心、市疾控中心按照职责分工分别抓好保障措施的落实。二、工作任务(一)甲型HlNI流感等传染病防控会议承办方在与会人员入住的大酒店、每个房间内设置温馨提示牌(提示内容附后)。由市疾控中心负责组织协调区卫生防疫站，在活动期间分别在大酒店对参会入住人员早晚各测体温一次，并安排专人进行症状随访，做好相关记录（体温计由会务接待组提供，每人一支。具体测体温和症状随访时间由市疾控中心与宾馆会务接待组确定）。指导入住人员每天对房间进行通风1小时以上。对出现发热或流感样症状的人员，由体温检测和症状随访人员通过120指挥中心调救护车，并陪同送市人民医院发热门诊诊治。对确诊为甲型HINI流感的患者按相关防控

37、预案组织实施。对其他传染病防控按有关规定落实防控措施。市疾控中心责任领导：（二）饮食、饮用水、房间卫生安全由市卫生局卫生监督处在活动期间，在大酒店分别派驻两名卫生监督员，加强食品、饮用水及住宿房间卫生监督，严把进货、加工、制作等关口，加强饮食、餐具及房间消毒检测，严防食物中毒和饮用水安全事件发生，确保与会人员食品、饮用水卫生安全。市疾控中心根据卫生监督处监督员的要求，对有关食品、饮用水实施快速检测。卫生监督处责任领导：（三）医疗救护由局医政科在9月3日上午8：0012:00安排救护车一辆，配医生1人、护士2人，在中国国际人才市场蹲点医疗保障。遇大量伤病员出现时，由蹲点医护人员拨打120指挥中心

38、电话，调度救护车辆及医护人员前往救援。医政科责任领导：120指挥中心责任领导：（四）突发公共卫生事件应急处置活动期间出现重大传染病疫情、食物中毒事件、饮用水安全事件、重大伤亡事件等突发公共卫生事件时，活动承办方、有关单位、医疗卫生保障人员应立即向市卫生局应急办报告，由应急办按程序启动应急响应机制，统一调度专业队伍实施现场处置，并按规定时限和程序向市政府和上级主管部门报告。应急办责任领导：三、保障时间20xx年9月2日4日。四、其他事宜参与本次医疗卫生保障工作的各科室、单位要按照职责分工,与承办方市人事局、市科技局、市台办加强联系沟通，全面抓好保障措施的落实。保障活动结束后，各科室、单位要将工作

39、总结及时报局应急办，由应急办汇总上报局领导。医疗质量管理改进方案5一、活动目的通过医疗安全专项整顿活动的开展，在我院广大医务人员中进一步强化全心全意为人民服务的宗旨，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，始终坚持正确的办院方向，把追求社会效益贯穿于医疗服务和医院管理的始终；增强医院管理人员和医务人员职业道德、职业纪律和职业责任意识，树立良好的医德医风；努力解决当前医院管理特别是医疗质量管理中存在的突出矛盾和问题；促进我院进一步建立健全规章制度，完善组织管理结构，改善服务态度，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生。二、活动内容（一）广泛开展宣传教育，着

40、力增强质量意识加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关技能培训L提高医务人员医疗风险、安全责任意识；要加大对相关科室主要负责人、质量安全管理责任人和全体工作人员的管理、教育力度,强化质量安全意识，提高质量管理理论水平和实际操作能力。围绕医疗安全专项整顿活动主题，组织开展多种形式的宣传活动。采取现场讲座、网络视频等多种宣传、培训形式，宣传开展医疗质量管理专项整治活动的意义，宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，着力营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。（二）认真排查安全隐患，切实解决突出问题各科室要针对科室医疗质量和安全工作中的重点和薄弱环节，进行深入的自

41、查，提出整改意见、措施并逐一落实；各职能部门要对各科室医疗质量和医疗安全工作中的重点和薄弱环节开展全面检查，及时查找和发现问题，认真分析原因，建立解决问题的长效机制。针对部分医务人员服务宗旨淡薄，医疗安全责任意识不强，执业行为不规范，规章制度特别是医疗核心制度落实不够，医疗技术准入管理不严，院感控制不力等问题。采取有力措施，认真加以解决。对自查、督查中发现的问题，加大整改力度，不断持续改进，要做到整改事项落实、整改措施落实、整改责任落实、整改时限落实、整改效果落实。（三）全面贯彻卫生法规，坚决落实核心制度组织全院医务人员认真学习和贯彻执业医师法医疗事故处理条例护士条例处方管理办法医院感染管理办

42、法抗菌药物临床应用指导原则等法律法规、规章和文件精神，不断增强医务人员的法律意识和责任意识，建立健全医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊首问负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、校验查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等。要采取考试、演练、检查等多种措施保证各项制度和人员岗位责任落实到位。（四）建立完善报告制度，加大行业监管力度建立完善医疗质量和医疗安全事件报告制度，增强医疗质量和医疗安全事件分析、预警和处理能力；要严格执行医院医疗质量和医疗安全事件的应急处置预

43、案，出现医疗质量和医疗安全事件后，要及时分析查找原因，采取有效干预措施，并按照规定及时向卫生行政部门报告。建立医疗质量和医疗安全责任制和责任追究制，对因领导不力、管理不严发生严重医疗质量和医疗安全事件的要依法依规进行处置，并对相关责任人进行严肃处理。三、实施步骤（一）宣传发动阶段（1月200-1月25日）积极组织广大医务人员学习医疗卫生管理法律法规、规章、诊疗护理规范、常规，加大“三基三严”培训力度。通过学习讨论，提高思想认识。（二）自查自纠阶段（1月26日-2月10日）按照通知要求，对照医疗管理法医疗质量管理改进方案6为贯彻落实党的十八届五中全会精神，更好地宣传“进一步改善医疗服务行动计划”

44、的进展和成效，按照XX省卫生计生委办公室关于开展改善医疗服务百日宣传活动的通知（X卫办医政发明电20xx357号）要求，制定本方案。一、活动目的一年来，各地涌现出一大批宣传改善医疗服务方面有创新举措、优秀事迹，弘扬“不畏艰苦、甘于奉献、救死扶伤、大爱无疆”的行业精神，助推医院进一步改善医疗服务行动更上新台阶。二、活动时间20xx年12月1日至20xx年3月1日。三、活动内容（一）举行改善医疗服务百日宣传活动启动仪式。（二）召开“进一步改善医疗服务行动”座谈会。（三）深入宣传医院的新举措、优秀事迹等。1、院外宣传活动按市卫计委统一部署，联系本地媒体开展宣传报道，积极向市广播电视中心健康生活栏目、

45、湄洲日报卫生周刊、市人民广播电台人口与家庭栏目、市卫计委站等媒体进行投稿宣传医院进一步改善医疗服务行动工作。2、院内宣传活动通过医院网站、院报、微信、志愿者服务、会议等媒介宣传医院进一步改善医疗服务行动工作的最新进展。（四）结合“改善医疗服务”主题，推出推选活动。1、开展优质服务示范（科室、岗位、个人）创建活动。2、推进“改善服务十大创新亮点”项目评选。（五）结合“改善医疗服务”主题，推出征集活动。1、面向各科室征集以改善医疗服务为主题的各类文章，各科室每个月向院办投稿不能少于一篇，择优在院报及医院网站发表。2、面向医护人员征集有关“改善医疗服务”内容的摄影作品。由工会牵头举办改善医疗服务主题

46、摄影展，评选优秀作品在院区展出。四、工作要求（一）加强领导，广泛宣传。各科室在12月25日之前启动本科室“改善医疗服务百日宣传活动”，召开动员会，将宣传工作落实下去。各科室要动员全体医务人员，从我做起，从日常工作的点滴做起，从现在做起,形成一个比、学、赶、帮、超的.良好氛围。（二）推广典型，示范先行。开展优质服务示范（科室、岗位、个人）创建活动，由医务部、护理部牵头开展以“改善医疗服务”为主题的优质服务示范岗位和个人；由党办牵头面向全院征集改善医疗服务的创新亮点和举措，择优遴选推广开展；结合“青年文明号”“巾帼文明岗等各种创建活动，树立典型，通过典型带动、示范先行，在全院形成学先进、赶先进的良

47、好氛围，向大众展示我院以病人为中心的良好行业形象。（三）及时汇总，报送信息。各科室要及时汇总“改善医疗服务百日宣传活动”中有关视频、图片、文字，并将改善医疗服务落实情况和典型材料于每月月底前上报办公室，将择优向市卫计委上报。医院开展“改善医疗服务百日宣传活动”情况将列为改善医疗服务督查重点（对在国家、省、市、县媒体上宣传赋予不同的权重），纳入医院评价内容。医疗质量管理改进方案7为贯彻落实医疗质量管理办法，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据安康市卫计局关于安康市医疗质量提升行动工作方案（20xx2OXX年）通知总体要求，紫阳医院决定开展医疗质量提升行动，现结合实际制定本方案。一、工作目标利用3年左右的时间，在全院实施医疗质量提升行动，逐步完善医疗质量管理组织体系，医疗核心制度进一步落实，医疗质量管理措施有效实施，医疗服务监管制度不断健全，医疗质量安全管理水平不断提高，医疗风险防范能力和群众满意度明显提升,人民群众健康权益得到保障。二、工作内容（一）完善医疗质量管理制度。建立健全医院医疗质量管理相关工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量管理工作的制度