中医执业医(西医内科学)必考内容.docx
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1、西医内科学一、呼吸系统疾病(肺)1、慢性阻塞性肺疾病(COPD)(1)概念:持续存在的气流受限不完全可逆,呈进展性发展,主要累及肺部,引起各脏器的损害,是我国肺心病和呼吸衰竭的主要原因。(2)病因:吸烟、职业粉尘和化学物质、环境污染、感染(3)体征:桶状胸、叩诊过清音、肺下界和肝浊音界下移(4)并发症:2型呼衰(缺氧和二氧化碳潴留)、自发性气胸、慢性肺源性心脏病(右心衰竭为主)(5)诊断:FEV1/FVCV70%对CoPD诊断、疾病进展、预后及治疗有重要意义(6)治疗:稳定期:戒烟、支气管扩张药(主要治疗药物,松弛平滑肌,2肾上腺素受体激动剂-沙丁胺醇、特布他林,以及抗胆碱能药、茶碱类药)、糖
2、皮质激素(布地奈德)、祛痰药(盐酸氨溟索)、家庭吸氧(氧流量l-2Lmin,持续时间15hd)急性加重期:控制感染(选用敏感抗生素是最重要的治疗措施)、短效的2肾上腺素受体激动剂-沙丁胺醉、糖皮质激素(泼尼松龙)、低流量吸氧(l-2Lmin)2、慢性肺源性心脏病(1)概念:由慢性支气管、肺、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循环阻力增加、肺动脉高压,进而引起右心房肥大,右心衰竭的一类心脏病(慢支3C0PD3肺心病)(2)体征:呼衰(低氧血症、二氧化碳潴留)、右心衰(肝肿大压痛、肝-颈静脉反流征阳性、踝以上水肿、颈静脉怒张)(3)并发症:肺性脑病(首要死亡原因)、酸碱平衡失调和电解质紊乱(最常见,以呼酸
3、为主)、心律失常、休克、消化道出血(4)检查:心电图今电轴右偏、重度顺钟向转位、RV4+SV521.2mV,肺形P波(5)治疗:控制感染、改善呼吸功能、控制心衰(利尿剂-氢氯睡嗪+螺内酯、强心剂、血管扩张剂)、控制心率失常(小量毛花背C、地高辛,避免使用受体激动剂引起他管痉挛)、应用糖皮质激素、抗凝治疗(低分子肝素预防血栓)、甘露醇(脑水肿使用)3、支气管哮喘(1)概念:多种炎性细胞介导的气道慢性变态反应性炎症性疾病,多基因遗传疾病。临床上多见反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽;本质为气道炎症+平滑肌痉挛(2)体征:呈季节性发作(春秋为主),呼气相双肺广泛哮鸣音(3)诊断:三性f喘息症
4、状的反复发作性、发病时肺部哮鸣音弥漫性、气道阻塞可逆性;持续发作24h不可缓解;(4)治疗:脱离变应原环境、B2受体激动剂(短效沙丁胺醇、长效沙美特罗)、茶碱类药物(适合夜间哮喘)、抗胆碱能药物、糖皮质激素(最有效的控制气道炎症)、白三烯调节剂(孟鲁司特)、预防药物(曲尼司特、色甘酸钠)4、肺炎(1)分类:大叶性(肺泡性)肺炎、小叶性(支气管性)肺炎、间质性肺炎(2)肺炎链球菌肺炎(多为革兰阳性球菌,多发寒冬早春),咳嗽咳痰(黏液HIL痰或血铁锈色痰):金黄色葡萄球菌肺炎咳粉红色乳样或脓性痰克雷伯杆菌肺炎咳棕色胶冻样痰;急性结核性肺炎痰液中可找到结核杆菌;细菌性肺炎治疗首选抗菌药为青霉素G,重
5、症患者可加用嗟诺酮类药物、头胞类药物,疗程5-7天或热退后3天(3)肺炎支原体肺炎,多由支原体引起,儿童及青少年多见;起病缓慢,干咳最为常见,多为阵发性刺激性呛咳,发热持续23周;血清支原体IgM(+)可确诊;治疗多选用大环内酯类药物(阿奇霉素、红霉素、罗红霉素),疗程多为23周;5、原发性支气管肺癌(肺癌)(1)概念:起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤,肺癌死亡率居恶性肿瘤首位(2)病因:吸烟、环境污染、职业致癌因子、感染(3)分类:中央型肺癌3/4(鳞状细胞癌、小细胞癌-恶性程度最高):周围性肺癌1/4(腺癌)(4)特征:咳嗽(高亢的干咳刺激性干咳或持续高音调金属音咳嗽)、痰中带血、胸闷气急
6、、胸痛(侵犯胸膜)、呼吸困难(压迫大气管)、咽下困难(侵犯食管)、声音嘶哑(压迫喉返神经)、四肢头部水肿淤血(侵犯纵膈)、Horner综合征(压迫颈部交感神经);右锁骨上淋巴结是肺癌最常见的转移部位(5)治疗:首选手术根治,其次为放疗化疗;小细胞肺癌对放疗化疗最敏感,鳞癌次之,腺癌最差;6、慢性呼吸衰竭(1)概念:各种原因引起的肺通气和换气功能严重障碍,导致低氧血症伴高碳酸血症的一类疾病;(2)分型:1型呼衰3PaO2V60mmHgPaCO2正常(缺氧);2型呼衰fPa02V60mmHg、PaCO250mmHg(二氧化碳潴留)(3)血气分析方法:第一步,病人是否存在酸中毒或碱中毒?看PH值,正
7、常值为7.40.05oPH7.35为酸中毒,PH7.45为碱中毒。第二步,酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性?看PH值和PCO2改变的方向。同向改变(PCO2增加,PH值也升高,反之亦然)为代谢性,异向改变为呼吸性。第三步,如果是呼吸性酸/碱中毒,是单纯呼吸因素,还是存在代谢成分?如果是呼吸性的,再看PH值和PC02改变的比例。正常PCo2为405mmHg,单纯呼吸性酸/碱中毒,PCo2每改变IommHg,则PH值反方向改变0.080.02例如,如果PCo2是30mmHg(降低IommHg),那么PH值应该是7.48(增加0.08);如果PC02为60mmHg(增加20mmHg),则PH值应为7.2
8、4(降低2x0.08)。如果不符合这一比例,表明还存在第二种因素,即代谢因素。这时,第三步就应比较理论上的PH值与实际PH值,如果实际PH值低于理论PH值,说明同时存在有代谢性酸中毒,反之,如果实际PH值高于理论PH值,则说明同时有代谢性碱中毒。需注意,根据公式推算出来的PH值,可以有0.02的波动。二、循环系统疾病(心)1、急性心力衰竭(AHF)(1)概念:由于心脏收缩或舒张功能障碍,心排血量绝对或相对降低,引起以组织血流灌注不足伴有体循环(右心衰)或肺循环(左心衰)淤血的临床综合征,其中以慢性收缩性左心衰竭最常见。(2)病因:左心衰(肺水肿、心源性休克);右心衰(肺心病、肺梗死)(3)发病
9、机制:心脏收缩障碍今心排急剧降低3肺静脉回流受阻3肺水肿(4)体征:急性肺水肿、严重呼吸困难、强迫端坐位、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、肺部听诊双肺布满湿啰音和哮鸣音、发组、大汗、烦躁、甚至昏迷(5)治疗:取坐位、高流量吸氧、吗啡镇静、快速利尿(吹塞米)、血管扩张剂(硝普钠、硝酸甘油、重组人脑钠肽-新活素)、正性肌力药(增强心肌收缩力-多巴酚丁胺、洋地黄类毛花甘C,房颤伴快速心室率,首剂量04-08mg,急性心梗24h内不适宜用洋地黄类药物)2、慢性心力衰竭(CHF)(1)概念:大多心血管疾病的最终归宿和主要的死亡原因(冠心病、高血压性心脏病)(2)病因:心肌损伤(缺血性心肌损伤、心肌炎、心肌病、心肌
10、代谢异常)、心脏负荷加重(后负荷少收缩期阻力增加3高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄;前负荷分舒张期贮存浪费3瓣膜关闭不全、动静脉分类);呼吸道感染是最常见的诱因(3)左心衰T肺淤血表现、心排血量不足3肺底部湿性啰音,散在哮鸣音3舒张期奔马律或收缩期杂音今交替脉(4)右心衰T体循环淤血(胃肠道及肝脏)3颈静脉征、肝肿大、水肿,三尖瓣关闭不全的反流性杂音(5)检查:BNP400pgml,支持心衰诊断;超声心动图是诊断心力衰竭的最有价值的方法;左心室射血分数(LVEF)40%为收缩性心力衰竭的诊断标准(6)治疗:I级3控制危险因素、ACEI;Il级玲ACEI、利尿剂、B受体阻滞剂、选用
11、地高辛;川级3ACEI、利尿剂、B受体阻滞剂、地高辛;IV级IAC日、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、地高辛(稳定后再考虑B受体阻滞剂)(7)各类药物利尿剂长期维持使用,水肿消失后,小剂量使用(嚎嗪类、映塞米)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)3普利类RAAS抑制剂血管紧张素受体阻滞剂(ARBS)T沙坦类醛固酮受体拮抗剂1螺内酯B受体阻滞剂洛尔类地岛第(中度)、飞花背C(急性)f测血药浓度,毒性反应时停药补钾多巴胺;磷酸N抑制剂仅用于重型心力衰竭血管扩张药硝酸酯类药物(小静脉)、酚妥拉明(小动脉)、硝普钠(动静脉)3、心律失常(1)概述:心脏冲动起源异常、冲动传导异常引起频率、节奏异常(2)发生机制
12、:冲动形成及传导异常;折返是快速心率失常的最常见发生机制(3)药物I类阻断Na+通道3奎尼丁、苯妥英钠、利多卡因、氟卡尼Il类阻断B肾上腺素能受体3美托诺尔、阿替洛尔川类阻断K+通道延长复极胺碘酮、索他洛尔IV类阻断Ca2+通道+维拉帕米、地尔硫卓4、快速性心率失常(1)过早搏动(窦性心动过速、过早搏动最常见,其中室颤最危险):房早(提前出现P波);室早(提前出现的QRS波群前无相关P波,T波与QRS波群方向相反);房室交界性早搏(提前出现室上性QRS波群,其前面无相关P波,有逆行P波)无器质性心脏病可不治疗,明显时候可予镇静剂、B受体阻滞剂;洋地黄类药物中毒,停用洋地黄,予苯妥英钠和氯化钾治
13、疗;心动过缓出现室性早搏用阿托品和山葭若碱(I、H类)(2)阵发性心动过速:房性(紊乱性)93种或3种以上心态各异的P波,P-R间期各不相同;室性93个或3个以上的连续室性早搏,P、QRS波无固定关系;折返性1逆行P波埋藏于QRS波内,无法辨认,P、QRS波关系恒定;治疗药物多选用维拉帕米、胺碘酮(IIKIV类)(3)房颤(心房发生快而不规则的冲动,引起心房各个部分肌纤维不协调运动)与心脏听波第一心音强度不一致,心率绝对不规则,可发生脉搏短拙;心电图P波消失,代之出现大小不等、形状不同的房颤波(f波),(心室率)RR间距绝对不规则;急性房颤治疗首选电复律,慢性房颤药物治疗(阵发性3胺碘酮、普罗
14、帕酮;持续性3复律前抗凝药物预防血栓,首选华法林、阿司匹林)5、缓慢性心律失常(房室传导阻滞AVB)(1)概述:缓慢性心律失常60次的心律失常,代表为房室传导阻滞(2)一度3通常无症状,听诊第一心音减弱;二度1型(文氏阻滞或莫氏I型)-心悸、第一心音逐渐减弱,有心搏脱漏;二度Il型(莫氏Il型)-头晕、乏力、心悸,第一心音强度恒定,间歇性(成比例,多为2:1、3:2、4:3)心搏脱漏;三度玲眩晕、昏厥、心衰,阿斯综合征、第心音(大炮音)(3)治疗:一度和二度I型无需特殊治疗;二度Il型和三度提高心室率3阿托品、异丙肾上腺素,安装起搏器6、原发性高血压(1)体循环动脉血高于正常值,95%为原发性
15、,可出现心脑血管等靶器官损害(2)病因:遗传、饮食、超重肥胖、饮酒、过度紧张(3)脑出血、高梗死是最主要的并发症(4)硝普钠是高血压急症的首选药物(5)药物利尿剂受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转 换酶抑制剂 血管紧张素Il受 体阻滞剂 l受体阻滞剂无并发症高血压患者首选,嗨嗪类、吠塞米、保钾利尿剂,痛风患者禁用洛尔类药物:轻中度高血压,心率较快合并心绞痛和心梗患者首选地平类药物及维拉帕米、地尔硫卓;老年人高血压合并稳定性心绞痛首选ACE屋一(普利亲):心力衰竭、心肌梗死后,糖耐量异常或者糖尿病肾病的高血压患者;妊娠、肾动脉狭窄、肾衰竭禁用沙坦类药物:稳定而持久睡嗪类:不作为首选,高脂血症
16、和前列腺肥大患者、难治性高血压可选择7、冠状动脉性心脏病(CHD)3血管官腔狭窄或者堵塞,导致心肌缺血、缺氧引起的心脏病,其中左冠状动脉前降支最容易累及(1)危险因素:脂质代谢异常8、心绞痛(稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛)(1)体征:心肌急剧缺血缺氧引起发作性胸痛,有时可出现第二心音奔马律和第四心音(2)发作部位(胸骨体上段或中段之后,可放射至肩、左臂内侧达无名指和小指)1常为压迫感、紧缩感、压榨感,伴有濒死感今持续3-5分钟1舌下含服硝酸甘油可缓解(3)心电图:典型-ST段水平型下移或T波倒置;变异型-ST段呈弓背向上抬高(4)诊断金标准:冠状动脉造影(5)治疗:发作期3硝酸甘油或硝酸异山梨
17、酯片舌下含服;缓解期3硝酸酯类、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、曲美他嗪;预防-抗血小板聚集(阿司匹林)、他汀类药物、AC日和ARB类药物9、急性心肌梗死(AMI)(1)部分心肌严重的持久性缺血而发生局部坏死(ST段抬高心梗),含服硝酸甘油不可缓解,室性心律失常(室颤)最多见,是急性期主要的死亡原因;出现心力衰竭(以左心为主),第一心音减弱,出现舒张期奔马律(2)心电图3ST段抬高(心肌损伤);病理性宽而深Q波(心肌坏死);T波倒置(心肌缺血)(3)心电图确定缺血部位:前间壁-V1-V3;局限前壁玲V3-V5;前侧壁V5-V7I、II、aVL;广泛前壁IVl-V6;下壁fl、川、aVF;高侧壁11、
18、aVLiV4-V6;右室-V3R-V7R(4)血清酶测定:肌红蛋白(Mb)最早出现(2h内升高,12h达到高峰);肌钙蛋白(CTnT)是诊断Ml的敏感指标;心肌酶(CK)是急性心肌梗死(AMI)早期诊断的敏感指标;3-8h开始升高,10-36h达到顶峰;血清肌酸激酶同工酶测定(CK-MB)早期诊断的灵敏度高于CK,且具有高度特异性;(5)治疗:30min内溶栓-90min内介入1控制休克(多巴胺、去甲肾上腺素升压;血管扩张剂:硝普钠、硝酸甘油)3消除心律失常(电复律、心动过速用利多卡因、胺碘酮;心动过缓用阿托品)(6)心肌梗死24h内禁用洋地黄类药物(地高辛)今会加重心肌耗氧,造成大面积心肌坏
19、死;改用吗啡(哌替噬)和利尿剂;右室梗死慎用利尿剂10、心脏瓣膜病(二尖瓣狭窄最常见)(1)二尖瓣狭窄今多由风湿热引起今劳力性呼吸困难,咯血,粉红色泡沫痰(急性肺水肿),咳嗽,声音嘶哑(左心房肥大压迫喉返神经),二尖瓣面容,梨形心-舒张期隆隆样杂音)右心衰(主要死亡原因)、血栓、肺水肿、房颤T治疗以节星青霉素抗风湿、长期抗凝(2)二尖瓣关闭不全3多由风湿热、结缔组织病、感染性心内膜炎引起3乏力、心悸、肺淤血时呼吸困难颈睁脉怒张,肝-颈静脉反流征(+),水肿f收缩期吹风样杂音左房、左室增大(3)主动脉瓣狭窄T风湿热、先天性畸形及瓣膜退行性钙化灶引起3典型的三联征(呼吸困难、心绞痛、昏厥)3收缩期
20、粗糙、喷射性杂音-预防风湿热、房颤、心绞痛、心衰(限制钠盐摄入),人工瓣膜置换术是主要办法(4)主动脉瓣关闭不全f多见于风心病、感染性心内膜炎、先天畸形、主动脉夹层、主动脉瓣黏液样变性等今左心衰竭、低血压、心悸、头部搏动感,靴形心,周围血管征今舒张期递减型叹气音血管紧张素转换酶抑制剂、人工瓣膜置换术三、消化系统疾病(脾胃)1、慢性胃炎(1)概述:HP感染是最主要的原因;胃体胃炎主要病因是自身免疫反应(2)病理:主要发生于黏膜层;黏膜炎症3萎缩上皮化生3异型增生(癌变)(3)症状:上腹痛、饱胀不适、暧气、反酸、恶心(4)检查:胃镜是诊断慢性胃炎最可靠的方法;非菱缩性胃炎-黏膜红斑,粗糙不平;萎缩
21、性胃炎-黏膜苍白或灰白色,呈颗粒状,血管显露,皱裳细小(5)治疗:根除HP9质子泵抑制剂或胶体钮剂+两种或三种抗菌药物(1-2周疗程);潘多立酮、莫沙必利2、消化性溃疡(PU)包括胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)(1)HP感染是最主要的原因;药物因素引起3非笛体抗炎药NSAID、抗肿瘤药、肾上腺皮质激素;胃酸及胃蛋白酶分泌过多(DU发生的必要条件)(2) GU多发于胃小弯;DU多发于球部;典型的溃疡呈圆形或椭圆形,深达黏膜下,表面覆盖灰白色苔膜,到达浆层时,发生急性穿孔;典型表现f慢性、周期性、节律性上腹痛(3) GU疼痛不规则,常在餐后Ih内发生,至下次餐前自行消失(饱痛),疼痛部位多在
22、中上腹偏左;DU饥饿时疼痛,多在餐后2-4h左右出现,进食后缓解(空痛),疼痛部位多在中上腹偏右;(4)其它类型溃疡:幽门管溃疡3餐后立即出现中上腹剧痛,易发生痉挛、出血,内科治疗效果差;球后溃疡发生在球部以下,夜间痛及背部放射痛为主(5)检查:胃镜检查和黏膜活检最有价值:活动期1黏膜充血水肿;愈合期今溃疡缩小变浅,皱裳向溃疡集中;瘢痕期T红色瘢痕转变白色(6)治疗:DU重在根除HP和抑制胃酸分泌(制酸药3氢氧化铝、H2受体拮抗剂替丁类、PPI拉噗类),GU重在保护黏膜(硫糖铝、枸檬酸锌钾、米索前列静)3、胃癌(1)发生于胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤,占胃恶性肿瘤95%以上;(2)病因:HP感染、
23、饮食(亚硝基化合物、苯并花)、环境、遗传、睡前变化(萎缩性胃炎、瘤型息肉直径2cm、胃溃疡、残胃、胃黏膜巨大皱裳症)(3)多发生于胃窦(4)早期胃癌病变局限于黏膜及黏膜下层,分为隆起型(息肉)、平坦型(胃炎)、凹陷型(胃溃疡);进展期胃癌多侵及肌层和全层,常伴有转移,分为隆起型、局限溃疡型、浸润溃疡型、弥漫浸润型(5)转移多为淋巴转移,左锁骨上淋巴结最常见(6)检查:血清痛胚抗原CEA阳性,胃镜,活检(7)治疗:手术治疗是目前唯一有可能根治胃癌的手段4、溃疡性结肠炎(Ue)(1)概述:直肠和结肠的慢性非特异性炎症性疾病,病变主要限于大肠黏膜和黏膜下层(2)病因:免疫因素(肠道黏膜的免疫反应激活
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