佛山市基本医疗保险住院业务经办规程(征求意见稿）.docx

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1、佛山市基本医疗保险住院业务经办规程（第二次征求意见稿）为规范佛山市职工和城乡居民基本医疗保险参保人的住院经办管理服务，根据广东省医疗保障局关于印发全省医疗保障经办政务服务事项清单（2022版）的通知（粤医保规（2022）11号）、佛山市基本医疗保险住院管理办法（佛府办（2023）号，以下简称住院管理办法）、佛山市医疗保障局佛山市财政局佛山市社会保险基金管理局转发关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知（佛医保（2022）77号）等文件的规定，结合本市实际，制定本业务（含家庭病床业务）经办规程。第一章就医申请第一条定点医疗机构就医参保人在定点医疗机构住院治疗，需在入院后凭参保人本人的

2、社会保障卡或医保电子凭证或有效身份证件办理基本医疗保险（以下简称“医保”）住院登记手续；住院期间应配合医疗机构及医保核查人员对参保人身份信息的核查。第二条市内转诊（院）就医因病情需要由市内定点医疗机构转市内其他定点医疗机构住院的，参保人或其委托办理人（以下简称代办人）须提供由转出参保人的市内定点医疗机构主诊医生填写的佛山市基本医疗保险市内转诊（院）备案表（附件1,以下简称“转院备案表:T）、参保人的社会保障卡或有效身份证件及复印件或医保电子凭证，交转出医疗机构医务（医保）部门审核盖章，医疗机构应即时办结，并把转诊信息上传至国家医疗保障信息平台（以下简称“国家平台”）。医务（医保）部门审核后打印

3、转诊（院）回执单交参保人或代办人，并将参保人的申办材料存档备查。转院备案表自转出之日起30日内转院有效。第三条异地就医备案（一）常（长）驻异地就医备案1.异地就医申请手续符合异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住生活的人员申请异地就医，可通过以下任一方式办理备案：（1）线上办理：参保人通过微信“粤医保”、“粤省事”小程序、“国家医保服务平台”APP等途径，按广东省医疗保障局关于印发全省医疗保障经办政务服务事项清单（2022版）的通知的有关要求办理备案。（2）线下办理：参保单位或参保人持参保人社会保障卡或医保电子凭证或有效身份证件、广东省异地就医登记备案表（附件

4、2）,并根据不同的情况分别提供以下资料，向参保所属医疗保障经办机构（以下称“参保所属医保经办机构”）申请异地就医：异地安置退休人员的提供异地“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”，或个人承诺书（附件3）；异地长期居住人员提供异地居住证明（包括：居住证、养老院证明、异地“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”、如不符合当地出具居住证条件而无法领取居住证的，可提供当地公安部门出具在当地长期居住的证明材料或长期居住地村（居）委员会（含社区工作站）出具的长期异地居住的证明材料；参加本市居民医保在外地学校就读的学生，还可提供当地学校出具的在当地就读的证明材料），或个人承诺书；常驻异地工作人员提供异地工作证

5、明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一），或个人承诺书。常（长）驻异地就医备案自办理登记备案之日（入院前办理的）或入院之日（入院后出院前办理的，还需提供住院相关证明材料）起长期有效。其中参保人以个人承诺方式办理常（长）驻异地就医备案手续的，应履行承诺事项，在备案地单向享受医保待遇，自备案之日起6个月内不得变更或取消备案。但参保人在个人承诺方式办理备案后补齐相关备案材料的，自补齐相关备案材料之日起，可在备案地和参保地双向享受医保待遇。2 .异地就医变更手续参保人变更异地就医地市/省份，按首次申请流程办理。3 .异地就医注销手续参保人回本市居住、工作或学习的，参保人或用

6、人单位应当办理异地就医注销手续，提供参保人社会保障卡或医保电子凭证或有效身份证件、佛山市常（长）驻异地就医备案业务注销申请书（附件4）,向参保所属医保经办机构申请注销。4 .用人单位为参保职工办理常（长）驻异地就医相关手续时，可核对参保职工及代办人的社会保障卡或有效身份证件原件后，向医保经办机构提供加盖单位印章的复印件，无需再提供原件。5 .常（长）驻异地就医人员自行前往备案地以外的地区就医，应按“非因急诊抢救自行前往市外定点医疗机构住院”的情形办理备案手续。6 .参保人通过线上申请办理常（长）驻异地就医手续的，参保所属医保经办机构应在两个工作日内办结。参保人或用人单位通过线下申请办理常（长）

7、驻异地就医相关手续的，医保经办机构经办人员确认资料齐备且符合办理条件的，应即时办结异地就医备案手续，打印就医申请回执单给参保人；资料不齐或有误的，医保经办机构需出具补正材料通知书（附件5）一次性告知参保人或用人单位需补正的资料。（二）临时异地就医备案1.异地转诊人员备案（1）经住院管理办法规定的指定定点医疗机构转备案地的定点医疗机构因病情需要经指定定点医疗机构转备案地的定点医疗机构住院的，参保人或其代办人需在备案地的定点医疗机构出院前提供广东省异地就医登记备案表、市内指定定点医疗机构开具的转诊转院证明材料、参保人的社会保障卡或有效身份证件及复印件或医保电子凭证，交转出医疗机构医务（医保）部门审

8、核盖章，医疗机构应即时办结备案手续，并把转诊信息上传至国家平台。医务（医保）部门审核后打印转诊（院）回执单交参保人或代办人。参保人凭转诊（院）回执单及按本规程第一条办理医保登记手续。转诊（院）备案自转出之日起6个月内有效。（2）经指定定点医疗机构转诊到备案地的定点医疗机构后，有效期内因同一转诊疾病需由转入定点医疗机构（须为三级综合甲等医院）再次转诊到备案地外其他定点医疗机构的参保人经指定定点医疗机构转诊到备案地的定点医疗机构后，有效期内因同一转诊疾病需由转入定点医疗机构再次转诊到备案地外其他定点医疗机构的，在备案地外其他定点医疗机构出院前可通过以下任一方式办理备案：线上办理：参保人通过微信“粤

9、医保”、“粤省事”小程序、“国家医保服务平台”APP等途径，按广东省医疗保障局关于印发全省医疗保障经办政务服务事项清单（2022版）的通知的有关要求办理备案，参保所属医保经办机构应在两个工作日内完成办结。线下办理：参保人或其代办人持参保人的社会保障卡或医保电子凭证或有效身份证件、转入的备案地定点医疗机构出具的转诊转院证明材料，填写广东省异地就医登记备案表到参保所属医保经办机构申请办理备案手续。本条备案手续自备案地转入定点医疗机构的转出之日起有效，有效期结束之日为指定定点医疗机构转备案地的定点医疗机构的转诊（院）备案手续有效期结束之日。医保经办机构经办人员确认资料齐备且符合办理条件的，应即时办结

10、备案手续，打印就医申请回执单给参保人；资料不齐或有误的，医保经办机构需出具补正材料通知书一次性告知参保人需补正的资料。参保人凭就医申请回执单及按本规程第一条办理医保登记手续。（3）经指定定点医疗机构转诊（院），超过备案有效期后因同一转诊疾病需再次到备案地定点医疗机构复诊住院参保人经指定定点医疗机构转诊（院），超过备案有效期后因同一转诊疾病遵医嘱再次到备案地的定点医疗机构住院的，在备案地的定点医疗机构出院前可通过以下任一方式办理备案：线上办理：参保人通过微信“粤医保”、“粤省事”小程序、“国家医保服务平台”APP等途径，按广东省医疗保障局关于印发全省医疗保障经办政务服务事项清单（2022版）的通

11、知的有关要求办理备案，参保所属医保经办机构应在两个工作日内完成办结。线下办理：参保人或其代办人持参保人的社会保障卡或医保电子凭证或有效身份证件、转入的备案地定点医疗机构出具的有明确复诊医嘱的病历资料原件及复印件，填写广东省异地就医登记备案表到参保所属医保经办机构申请办理备案手续。本条转诊（院）后需再次复诊备案手续自备案之日（入院前办理的）或入院之日（入院后出院前办理的，还需提供住院相关证明材料）起6个月内有效。医保经办机构经办人员确认资料齐备且符合办理条件的，应即时办结备案手续，打印就医申请回执单给参保人；资料不齐或有误的，医保经办机构需出具补正材料通知书一次性告知参保人需补正的资料。参保人凭

12、就医申请回执单及按本规程第一条办理医保登记手续。（4）常（长）驻异地就医人员因病情需要需由备案地转外就医的（指需转诊至备案地、参保地以外的地区就医）常（长）驻异地就医人员因病情需要需由备案地转外就医的（指需转诊至备案地、参保地以外的地区就医），在转外就医地出院前可通过以下任一方式办理备案：线上办理：参保人通过微信“粤医保”、“粤省事”小程序、“国家医保服务平台”APP等途径，按广东省医疗保障局关于印发全省医疗保障经办政务服务事项清单（2022版）的通知的有关要求办理备案。线下办理：参保人或其代办人持参保人的社会保障卡或医保电子凭证或有效身份证件、备案地定点医疗机构出具的转诊转院证明材料，填写广

13、东省异地就医登记备案表到参保所属医保经办机构申请办理备案手续。内有效。医保经办机构经办人员确认资料齐备且符合办理条件的，应即时办结备案手续，打印就医申请回执单给参保人；资料不齐或有误的，医保经办机构需出具补正材料通知书一次性告知参保人需补正的资料。参保人凭就医申请回执单及按本规程第一条办理医保登记手续。2 .因急诊抢救在市外医疗机构或市内非定点医疗机构入院但未享受急诊抢救待遇的参保人未办理异地就医备案，因急诊抢救就医而市外医疗机构上传“住院类型”为“急诊”的，视同已备案，参保人按急诊抢救相关待遇标准直接结算相关住院医疗费用。参保人因急诊抢救在市外医疗机构或市内非定点医疗机构入院但未享受急诊抢救

14、待遇的，需在出院后持参保人的社会保障卡或医保电子凭证或有效身份证件、描述当次入院时急诊抢救情况的病历等资料原件及复印件，填写广东省异地就医登记备案表，到参保所属医保经办机构申请办理备案手续。本条备案手续自急诊抢救入院之日起6个月内有效。医保经办机构经办人员确认资料齐备且符合办理条件的，应即时办结备案手续，打印就医申请回执单给参保人；资料不齐或有误的，医保经办机构需出具补正材料通知书一次性告知参保人需补正的资料。3 .其他临时外出就医人员备案（非因急诊抢救自行前往参保人自行到省内市外定点医疗机构住院治疗的，无需办理备案登记。参保人自行到省外定点医疗机构住院治疗的，可在出院前通过以下任一方式办理备

15、案：（1）线上办理：参保人通过微信“粤医保”、“粤省事”小程序、“国家医保服务平台”APP等途径，按广东省医疗保障局关于印发全省医疗保障经办政务服务事项清单（2022版）的通知的有关要求办理备案，参保所属医保经办机构应在两个工作日内完成办结。（2）线下办理：参保人或其代办人持参保人社会保障卡或医保电子凭证或有效身份证件、广东省异地就医登记备案表，到参保所属医保经办机构做备案登记。本条备案手续自备案之日（入院前办理的）或入院之日（入院后出院前办理的，还需提供住院相关证明材料）起6个月内有效。医保经办机构经办人员确认资料齐备且符合办理条件的，应即时办结备案手续，打印就医申请回执单给参保人；资料不齐

16、或有误的，医保经办机构需出具补正材料通知书一次性告知参保人需补正的资料。备案有效期内如需变更备案地的，应重新办理备案手续。第四条大中专学生异地就医大中专学生在寒暑假和休学、实习期间离开本市，因疾病在家庭所在地或者实习所在地定点医疗机构住院的，参保人按异地长期居住人员的情形办理异地就医申请。第五条新生儿中途参保前需办理市内转诊（院）就医或异地就医备案的，可在成功参保并缴费达账后，由代办人提供市内转诊（院）就医或对应异地就医备案情形的所需资料，到相应业务的办理机构申请办理手续。第六条参保人因特殊情况无法在出院前办理市内转诊（院）就医或异地就医备案的，参保人或代办人可按规定提供对应业务类型的备案材料

17、补办市内转诊（院）就医或异地就医备案手续。其中市内转诊（院）就医手续、经住院管理办法规定的指定定点医疗机构转备案地的定点医疗机构备案自转出之日起生效，其他异地就医备案手续还需提供当次住院相关证明材料，自入院之日起生效，各业务有效期按对应备案类型的有效期执行。第七条意外伤害住院（一）意外伤害审核手续参保人因非疾病的原因使身体受到伤害，需入院治疗的,须按如下要求办理意外伤害审核手续。在市内定点医疗机构住院的：定点医疗机构应加强意外伤害人员身份认证，对于符合我市基本医疗保险支付范围且参保人主诉无第三方责任或第三人赔偿的医疗费用，定点医疗机构应结合接诊及参保人病情等实际情况，由参保人填写外伤无第三方责

18、任承诺书（附件6）,定点医疗机构应当按接口标准规范要求，如实上传参保人外伤就医情况，为参保人办理直接结算。对于外伤涉及第三方责任或第三人赔偿的本市参保人,在办理入院手续后，定点医疗机构应指引参保人或代办人到就医医疗机构驻院医管办办理意外伤害就医审核申请手续。驻院医管办应指引参保人或代办人如实填写佛山市参保人员意外伤害就医审核表（附件7）的“参保人填写”栏,并根据实际情况提交资料。若存在第三人责任或第三人赔偿或疑似工伤的，应指引参保人到公安、人力资源社会保障行政部门等相关职能部门进行第三人责任认定或工伤认定。在市外定点医疗机构住院的：1 .本市参保人因意外伤害在市外定点医疗机构住院但无第三方责任

19、或第三人赔偿的，由市外定点医疗机构如实上传参保人外伤就医情况，为参保人办理直接结算。不能在市外定点医疗机构现场即时结算的，提供外伤无第三方责任承诺书到参保所属医保经办机构申请医疗费用零星报销。2 .因意外伤害涉及第三方责任或第三人赔偿在市外定点医疗机构住院的本市参保人，在进行医疗费用核报前，须根据受伤的实际情况备齐相关资料到参保所属区医保经办机构办理意外伤害就医申请手续，再根据审核意见办理相应的医保业务。如同时符合急诊抢救情形在市外医疗机构住院的，还需按本规程第三条第（二）款第2点办理急诊抢救备案手续。对于外伤涉及第三方责任或第三人赔偿的外市参保人，由参保人咨询参保地的相关部门，按参保地的有关

20、规定处理。（二）意外伤害审核需提供以下资料：1 .参保人社会保障卡或医保电子凭证或有效身份证件。如为代办的，还需提供代办人社会保障卡或医保电子凭证或有效身份证件。2 .佛山市参保人员意外伤害就医审核表和佛山市参保人意外伤害医保待遇承诺书（附件8）。3 .属于打架斗殴等涉及第三人责任事故伤害的，应提供公安等相关职能部门出具的相关文书；属于交通事故伤害的,应提供公安交警部门出具的相关文书；属于工伤事故伤害的,应提供劳动行政部门出具的工伤认定书（或工伤不认定书）。如涉及到法律诉讼程序的，还应提供人民法院出具的相关文书。如有调解协议的，应提供调解协议。以上资料均需提供原件和复印件。4 .医保经办机构要

21、求提供的其他证明，必要时需要配合完成医疗保险核查笔录等。（三）办结时限因外伤涉及第三方责任住院的参保人，提交资料齐全后,医管办需在15个工作日内完成审核。对于伤情复杂、涉及参保人对受伤过程有所隐瞒、提交资料存在疑点等情况，医管办可延长审核时间，审核时限最长为30个工作日。资料不齐或有误的，驻院医管员或医保经办机构应一次性告知参保人需补正的材料。参保人或代办人需待医管办出具审核意见后,再办理相应的医保业务。第二章家庭病床业务第八条家庭病床申请（一）建床程序参照佛山市基本医疗保险家庭病床管理办法（佛医保（2021）45号，下称家庭病床管理办法）第六条规定执行。使用佛山市基本医疗保险开设家庭病床申请

22、表（附件9）。（二）家庭病床定点医疗机构主诊医师参照老年人照顾需求等级评定规范（广东省地方标准DB44/T22312020）规定进行评定后，出具参保人开设家庭病床照顾需求等级评定报告（附件10）。（三）家庭病床定点医疗机构在建床登记时应在HIS系统对参保人的照顾需求评定等级、建床类型（居家家床或机构建床）和建床地点进行准确标识。对于已受理且资料齐备的，医疗机构须在3个工作日（含）内完成办结相关手续并把信息上传至国家平台。对于资料不齐的，定点医疗机构需告知参保人补正资料。第九条建床期间的市内院外治疗检查、治疗或购药参保人在建床期间因病情需要到本市内其他定点医疗机构检查、治疗或购药的，家庭病床定点

23、医疗机构应明确院外检查、治疗或购药的定点医疗机构，做好联系对接，在HIS系统做好登记，并提供市内院外定点医疗机构检查、治疗或购药申请表（附件11）,交由参保人到院外的定点医疗机构进行检查、治疗或购药。此次检查、治疗或购药发生的费用，由家庭病床定点医疗机构与建床期间发生的费用一并记账结算。第十条家庭病床的其余业务流程按照家庭病床管理办法执行。第三章医疗待遇核付第一节联网医疗机构结算第H一条参保人在市内定点医疗机构住院（含家庭病床）发生的医疗费用，在出院时应凭社会保障卡或医保电子凭证或有效身份证件在定点医疗机构现场即时结算。因医保系统问题等非参保人自身原因导致参保人疾病住院的医疗费用不能在市内定点

24、医疗机构现场即时结算的，参保人先在医疗机构挂账，待系统问题解决后再到医院办理结算；住院医疗费用医疗机构无法挂账的，须填写佛山市基本医疗保险定点医疗机构非即时结算登记表（附件12,以下简称非即时结算表）交参保人。参保人垫付医疗费用后,自出院之日起180日内到参保所属医保经办机构申请零星报销。第十二条参保人在市外定点联网医疗机构发生的住院医疗费，在出院时凭社会保障卡或医保电子凭证或有效身份证件在医疗机构现场即时结算。因医保系统问题等原因导致参保人疾病住院医疗费用不能在市外定点联网医疗机构现场即时结算的（新生儿参保前住院的除外），参保人先在医院挂账，待系统问题解决后再到医院办理结算；联网医疗机构无法

25、挂账结算的，于出院之日起180日内到参保所属医保经办机构申请零星报销。第二节零星报销第十三条下列情况发生的住院医疗费用，由参保人垫付医疗费用后，自出院之日起180日内（新生儿参保后180日内，意外伤害自审核之日起180日内），到参保所属医保经办机构申请医疗费用零星报销：（一）市内定点医疗机构同意非即时结算的住院医疗费用；（二）未在市外定点联网医疗机构即时结算的住院医疗费用；（三）在市外定点非联网医疗机构发生的住院医疗费用；（四）因急诊抢救在非定点医疗机构发生的住院医疗费用；（五）法律法规规定的其他情形。第十四条符合住院零星报销条件的参保人可通过以下任一方式申请医疗费用零星报销：（1）线上办理：

26、参保人通过“广东政务服务网”等途径,按广东省医疗保障局关于印发全省医疗保障经办政务服务事项清单（2022版）的通知的有关要求进行申请。（2）线下办理：参保人提供以下资料到参保所属医保经办机构申请：（一）参保人社会保障卡原件。（二）佛山市申领医疗保险待遇承诺书（附件13）。（三）医疗机构出具的以下资料：医院收费票据、与医院收费票据金额及日期相符的医疗费用明细清单原件、住院证明材料原件。（四）在同一定点医疗机构发生该次住院前门诊费用符合纳入该次住院医疗费用合并结算的，除提供本条第（三）款的资料外，还需提供住院前门诊费用的医院收费票据、与医院收费票据金额及日期相符的医疗费用明细清单原件、病历原件、医

27、院出具该次住院前门诊费用纳入该次住院医疗费用的加盖医疗机构印章证明材料（如住院证明材料已有描述无需提供）。（五）因医保系统问题等原因导致住院医疗费用不能在市内定点医疗机构现场即时结算的，须提供非即时结算表,新生儿在中途参保前住院的除外。（六）因意外伤害涉及第三方责任或第三人赔偿导致住院医疗费用不能在联网医疗机构现场即时结算的，须提供佛山市参保人员意外伤害就医审核表和佛山市参保人意外伤害医保待遇承诺书。参保人主诉无第三方责任或第三人赔偿的住院医疗费用不能在市外联网医疗机构现场即时结算的，须提供外伤无第三方责任承诺书。（七）在未联网医疗机构就诊的，须提供就诊医疗机构的医院等级证明。如不能提供的，按

28、三级医院核报。（八）医保经办机构要求提供的其他资料（如属于限定支付范围的药物需提供医生意见证明等）。参保人超时申办住院医疗费用零星报销的，须申请后才予办理核报。第十五条参保人因意外伤害等原因就医，如有第三人负担部分医疗费用的，除提供零星报销所需资料外还应提供本规程第七条明确第三人责任的相关证明材料，医保经办机构据此扣除第三人负担的费用后，再核付其差额部分的医疗待遇。如所需提供的零星报销资料原件已被第三人（方）收取,参保人应提供第三人（方）收取原件的证明材料及资料复印件。第十六条参保人已享受过军队福利减免、当地财政补贴、红十字会或医院减免等情况的，均视为第三人负担的费用。其申请医疗保险零星报销时

29、，除提供第十四条的资料外,还需提供相关补贴的结算凭证原件。如需提供的资料原件被相关补贴机构收取的，应提供相关补贴机构盖章的资料复印件。第十七条参保人或代办人提交住院零星报销资料齐全的，经审核符合医疗保险规定由医保统筹基金支付的，医保经办机构应在30日内办结业务。经审核不符合医疗保险规定的，不予报销，由参保所属医保机构出具佛山市基本医疗保险不予报销决定书（附件14）。对于资料不齐或有误的，医保经办机构需出具补正材料通知书一次性告知参保人需要补正的资料。第十八条对不慎遗失医院收费票据的参保人，经申请的，可享受基本医疗保险待遇。审核报销时须增加的资料包括：（一）填写佛山市申领医疗保险待遇承诺书，说明

30、遗失医院收费票据的原因（如果被盗抢有报警的，须提供报警回执）。（二）加盖医疗机构印章的医院收费票据复印件或原开出单位盖有公章的证明（注明原来凭证的号码、金额和内容等，并由经办单位会计机构负责人、会计主管人员和单位领导人批准）。第三节待遇复查第十九条参保人对医疗机构现场结算的住院费用或零星报销的住院费用有异议的，自现场结算之日或获知零星报销结果之日起60日内可填写佛山市基本医疗保险待遇复查申请书（附件15）,向参保所属医保经办机构提出复查申请,申请复查时应提供如下资料：（一）属于医院直接结算的医疗费用复查的，提供参保人社会保障卡原件、医院收费票据、与医院收费票据金额及日期相符的医疗费用明细清单原

31、件、住院证明材料原件。（二）属于零星报销的医疗费用复查的，提供参保人社会保障卡原件及其他辅证资料。参保人因各种特殊原因未自现场结算之日或获知零星报销结果之日起60日内提出复查申请的，医保经办机构确认资料齐备的，可予以补办。第二十条医保经办机构发现支付出错的，参保人应提供退款凭证配合医保经办机构进行待遇复查。定点医疗机构支付出错的，定点医疗机构应配合医保经办机构进行待遇复查。在同一定点医疗机构发生该次住院前门诊费用符合纳入该次住院医疗费用合并结算的，若该笔门诊费用已发生普通门诊或门诊特定病种报销的，月结前由定点医疗机构对该笔门诊和住院费用进行作废医保结算处理后，由定点医疗机构按住院的有关规定进行

32、核报；月结后由参保人提供医院出具该次住院前门诊费用纳入该次住院医疗费用的加盖医疗机构印章证明材料到医保经办机构对该笔门诊费用进行待遇复查，医保经办机构需将该笔已报销的门诊费用作全额退款处理后，再按住院的有关规定进行核报。第二十一条医保经办机构受理复查申请后，由经办工作人员在国家平台获取并打印结算单，同时应在20个工作日内完成复查，并出具佛山市基本医疗保险待遇复查告知书（附件16）将复查结果告知参保人。重新核定结果为基金多支付或不应支付的，参保人应在自接到医保经办机构出具的退款通知书30日内办理退款手续。逾期不办理退款手续的，将依法处理。重新核定结果为基金少支付的，医保经办机构应在自复查业务审核

33、后30日内将少支付的基金发放至参保人的社会保障卡金融账户。参保人对医保经办机构的复查结果不服，或者医保经办机构逾期未作出复查决定的，参保人可以向属地行政复议机关申请行政复议。参保人在医保经办机构复查该具体行政行为期间申请行政复议的，医保经办机构的复查程序终止。第二十二条因银行开户名或账户等信息错误导致待遇发放不成功的，参保人应配合医保经办机构核实账户信息或重新提供有效账户进行待遇补支。第四节居民医保参保人员的生育医疗费用第二十三条居民医保参保人员生育医疗费用的申请就医手续，参照佛山市职工生育保险待遇经办规程（佛社保（2022）17号）的有关规定执行。零星报销及待遇复查手续,按照本规程的规定执行

34、。第四章附则第二十四条参保人对提供的资料的真实性负责。当出现医院收费票据与清单、病历资料就诊时间不一致，费用金额不一致、姓名等基本信息与系统信息不相符、资料盖章不清晰或资料不规范等情况，由医保经办机构出具补正材料通知书，参保人应配合重新提供资料或补正材料。第二十五条因医保征收机构原因导致缴费异常，影响参保人享受住院医疗保险待遇的，参保人申领住院医疗保险待遇前，需向参保所属医保经办机构提供相关业务资料办理白名单手续。第二十六条关于住院医疗费用零星报销或待遇复查的相关事项。（一）住院零星报销或待遇复查应支付参保人医疗待遇的，其款项原则上全额发放到社会保障卡的金融账户。未领取或未激活社会保障卡的，可

35、提供参保人本人有效身份证件、有效的银行活期存折或借记卡原件及复印件，填写佛山市申领医疗保险待遇承诺书的有关内容，申请将相关款项划拨至其指定的有效金融账户。（二）若医疗机构提供的医院收费票据中已包括医疗费用明细清单的，无需再提供医疗费用明细清单。（三）如参保人死亡后金融账户已注销的，代办人为其办理零星报销时须提供继承人的医保电子凭证或有效身份证件、继承人公证证明或继承人承诺书（附件17）、社会保障卡或有效的银行活期存折或借记卡原件及复印件，其报销的医疗费用款项可划拨至继承人账户。（四）若新生儿未办理或未能正常使用社会保障卡，以及医院收费票据未写明新生儿姓名的，需填写佛山市申领医疗保险待遇承诺书的

36、有关内容。（五）参保人申办住院医疗费用零星报销或待遇复查业务，符合受理条件的，医保经办机构出具佛山市医疗保险业务受理回执及告知（附件18）。第二十七条参保人可通过“广东政务服务网”、“粤省事”、“粤医保”小程序等途径，对已开通的服务事项进行网上办理及查询结果。第二十八条办理医疗保险相关手续时，需提供原件及复印件的，工作人员核对复印件后，需在资料上盖与原件相符印章。非参保人本人办理的，还需提供代办人的社会保障卡或有效身份证件及复印件或医保电子凭证。第二十九条参保人或代办人到医保经办机构申请办理住院医疗保险业务需提供社会保障卡或有效身份证件的，由收件工作人员通过复印等方式存档。工作人员核对复印件后

37、,需在资料上盖与原件相符印章。第三十条资料存档定点医疗机构应当保存转诊（院）就医、意外伤害业务、家庭病床业务等相关纸质材料10年备查。医管办应当保存意外伤害审核业务等相关纸质材料10年备查。医保经办机构应当保存相应的医疗保险业务等相关纸质材料10年备查。关于网上办理的医疗保险业务。属于网办后需到现场交纸质材料或邮寄纸质资料进行核验的，医保经办机构每月底将当月办理的业务申请资料及办理结果整理归档。属于全程网办方式的，在实现电子化归档之前，医保经办机构仍需通过系统将申请资料及办理结果一并打印归档。第三十一条本文提及的有效身份证件是指：电子社保卡；中国内地居民提供有效期内居民身份证（含电子证照）；身

38、份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证或居住证（含电子证照）；外籍人员提供护照；参保人死亡并注销户籍的，提供死亡证明或户籍注销证明。第三十二条参保所属地医保业务委托其他机构办理的，可到相应的被委托机构窗口办理。第三十三条医保经办业务可通过政府购买服务或委托第三方机构办理。第三十四条此前本市基本医疗保险住院经办与本规程不一致的，以本规程为准。本规程出台后，佛山市基本医疗保险待遇申办规定（佛社保（2016）87号）将同步废止。本规程中所涉及相关规程如有变更或国家和省出台新规定的，从其规定。第三十五条本规程自年月日起实施，有效期至2026年12月3

39、1日。附件：1.佛山市基本医疗保险市内转诊（院）备案表2 .广东省异地就医登记备案表3 .基本医疗保险异地就医备案个人承诺书4 .佛山市常（长）驻异地就医备案业务注销申请书5 .补正材料通知书6 .外伤无第三方责任承诺书7 .佛山市参保人员意外伤害就医审核表8 .佛山市参保人意外伤害医保待遇承诺书9 .佛山市基本医疗保险开设家庭病床申请表10 .参保人开设家庭病床照顾需求等级评定报告11 .市内院外定点医疗机构检查、治疗或购药申请表12 .佛山市基本医疗保险定点医疗机构非即时结算登记表13 .佛山市申领医疗保险待遇承诺书14 .佛山市基本医疗保险不予报销决定书15 .佛山市基本医疗保险待遇复查

40、申请书16 .佛山市基本医疗保险待遇复查告知书17 .继承人承诺书18 .佛山市医疗保险业务受理回执及告知佛山市基本医疗保险市内转诊（院）备案表姓名性别年龄审批号身份证号联系电话原就诊（住院）情况医院名称：住院号：就诊（住院）时间：就诊（入院）诊断：出院诊断：转（诊）院类别转市内其他定点医疗机构转往市内医院名称转往市内医院级别病情痛要及转诊理由副主任以上医师或科主任意见：签名：年月日医生签名：年月日医疗机构审批意见：盖章：年月日备注：1、转出医院将转诊（院）信息上传至国家医疗保障信息平台后，参保人或代办人持参保人社会保障卡或医保电子凭证或有效身份证件及转院回执到转入医院办理医保登记。2、市内转

41、院自转出之日起30日内转院有效，参保人超过30日未在转入医院办理入院手续，须重新申请办理转诊（院）备案手续。本人已阅读本表并理解以上备注内容O（抄录处）参保人（代办人）签名:日期:年 月日广东省异地就医登记备案表姓名性另gM,职工医保险种口城乡居民医保人员类别口异地安置退休人员口异地长期居住人员口常驻异地工作人员口异地转诊人员口其他临时外出就医人员登记类别口新增口变更社会保隙号码社会保障书卡号（可选）参保地联系地址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省（市、区）转往地区（市、州）L省内与付比例、最高规定、参保地范围等有关B2 .办理容主选择就医!医管理要求这3 .到海库生产建设兵l三4 .异地

42、急5 .未按初按参保地现有温馨提示地就医直接结算执行广东省目录、参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支支付限额等有关政策；跨省异地就医直接结算执行就医地规定的支付范围及有关,规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种策。案时直接备案到就医地市或直辖市。参保人根据病情、居住地、交通等情况，自）开通的省内（跨省）联网定点医疗机构住院就医。门诊就医时按照参保地异地就；择定点医药机构就诊。八西藏等省级统筹的省份和新疆生产建设兵团就医的，可备案到就医省份和新疆Io】诊抢救人员视同已备案。I定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）定点医疗机构发生的医疗费用，一规定执行。本

43、人口被委托人签名填表日期经办机构:联系电话:经办人:经办日期基本医疗保险异地就医备案个人承诺书姓名性别联系电话身份证号码参保地就医地人员类别口异地安置退休人员口异地长期居住人员口常驻异地工作人员参保地异地就医备案告知书（一）参保人以个人承诺方式办理异地就医备案手续的，视为在备案地单向享受医保待遇且长期有效。同时自备案之日起6个月内不可办理变更或取消备案手续。（二）参保人以个人承诺方式办理异地就医备案手续的，在补齐相关备案材料后，可在备案地和参保地双向享受医保待遇，同时备案长期有效。办理异地就医备案需根据以下不同的人员类别补齐相关备案材料：1 .异地安置退休人员的提供异地“户口簿首页”和本人“常

44、住人口登记k”；2 .异地长期居住人员提供长期居住认定材料（异地居住证明包括：居住证、养老院证明、异地“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”、如不符合当地出具居住证条件而无法领取居住证的，可提供当地公安部门出具在当地长期居住的证明材料或长期居住地村（居）委员会（含社区工作站）出具的长期异地居住的证明材料、参加本市居民医保在外地学校就读的学生，还可提供当地学校出具的在当地就读的证明材料）；3 .常驻异地工作人员提供异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一）。承诺事项：本人申请办理异地就医备案业务，己阅读并知晓备案告知书所述内容，同意遵守相关规定。因个人原因无法

45、提供异地就医备案相关证明材料，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，愿意接受信息共享查询核验，由此产生的一切经济损失和法律责任均由本人承担。承诺人（签名、指印）：年月日说明本表由参保人员填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。佛山市常（长）驻异地就医备案业务注销申请书本人,身份证号：,因回本市口居住/口工作/口学习,现对已办理的口异地安置退休人员/口异地长期居住人员/口常驻异地工作人员异地就医备案业务提出注销申请,结束日期为年月曰，望予以受理。须知：常（长）驻异地就医备案业务注销自核准后生效。参保人的常（长）驻异地就医备案业务注销后，需重新办理备案手续，经审核后才能重新

46、享受常（长）驻异地就医人员的医保待遇Q参保人或代办人签名：年月日补正材料通知书参保人/参保单位（身份证号/单位编号）申请办理医保业务,经审核，由于资料不齐备，请补充以下打“J”的项目资料咨询电话:序号资料名称备注1有效身份证件及复印件2社会保障卡3医院收费票据4费用明细清单原件5住院证明材料原件6疾病诊断证明原件、急诊抢救病历原件及复印件7检验、检查报告资料原件及复印件8佛山市参保人员意外伤害就医审核表9明确第三人责任的相关证明材料原件及复印件10参保人异地户口簿、异地居住证明、异地工作证明材料及复印件11.其他受理人：受理日期：受理机构：（章）参保人或代办人签名：联系电话：备注：本表一式两份，一份交参保人，一份由受理机构归档。外伤无第三方责任承诺书承诺人联系电话证件类型证件号码承诺事项外伤无第三方责任承诺内容：本人同意授权医保经办机构通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承谐所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取医疗保险待遇的，本人愿意承担一切后果：同意一一医保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：本人于年月日时在（地点）发生（外伤经过）。现承诺本次意外受伤与第三方责任或工伤责任无关，如与第三方责任或工伤责任有关,则将己享受的医保待遇