湛江市医疗保障事业发展“十四五”规划发展基础和面临的形势.docx

《湛江市医疗保障事业发展“十四五”规划发展基础和面临的形势.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《湛江市医疗保障事业发展“十四五”规划发展基础和面临的形势.docx（29页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、湛江市医疗保障事业发展十四五规划一、发展基础和面临的形势(一)发展基础“十三五”是湛江市医疗保障从全面深化改革与探索走向逐步定型的制度安排关键的过渡时期。十三五期间，湛江市医疗保障系统以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，以党的十八大、十九大及中央全会重大决定和精神为指导，推进医疗保障关键领域和关键环节的一系列改革，走出了一条具有湛江特色的医保发展之路。特别是在机构改革、制度体系建设、待遇调整、支付方式改革、医药集中采购、信息化建设、基金监管及三医联动等方面取得显著成效，为“十四五”期间实现湛江医疗保障的高质量发展奠定了坚实的基础。医疗保障管理体制从部门分割走向集中统一。2019年1月湛江

2、市医疗保障局挂牌成立，将原来分散在多个部门的医疗保障相关管理职能整合到新成立的医疗保障局，实现了管理体制的优化。医疗保障局的成立使得医疗保障管理体制从部门分割走向集中统一，扫清了长期制约这一制度改革与发展的体制性障碍。医保制度体系更趋健全，建立起了全民医保体系。湛江市已建立了以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险共同发展的医疗保障制度框架，各项制度平稳运行。基本医疗保险方面，基本实现全民医保的目标，实现了市级统筹。早在2009年，湛江市已实现新农合和城镇居民医保并轨运行，建立了城乡一体化的基本医疗制度。医疗救助方面，一是持续开展医疗保障精准扶贫工作，医疗救助对象增加了

3、建档立卡贫困人员、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和县（市、区）政府（管委会）规定的其他救助对象；同时取消了最低生活保障对象、特困供养人员和建档立卡的贫困人员的救助起付线。二是实行了医疗救助的“一站式”结算服务，在湛江市和广东省内定点医疗机构发生的住院费用，可实现医疗救助与基本医疗保险、大病保险“一站式”直接结算。医疗保障待遇水平稳步提升。住院待遇方面，职工医保住院的起付线标准为，一级医疗机构为200元，二级医疗机构500元,三级医疗机构800元。居民医保住院的起付线标准为，乡镇卫生院和一级医疗机构为100元，二级医疗机构300元，三级医疗机构500元。职工医保住院报销比例，在职职工一级医

4、疗机构为90%,二级医疗机构85%,三级医疗机构80%；退休人员一级医疗机构为93%,二级医疗机构88%,三级医疗机构83%o居民医保住院报销比例，乡镇卫生院为85%,一级医疗机构为80%,二级医疗机构70%,三级医疗机构50%o职工医保基本医疗保险和大病保险年度最高支付限额为50万元。居民医保基本医疗保险加大病保险年度最高支付限额为80万元。2020年，居民医保各级财政补助提高到每人每年550元,个人缴费定为每人每年250元。医保基金运行平稳，风险抵抗能力较强。目前，湛江市城镇职工医疗保险基金结余涨幅下降，但仍然较为充足，为政策调整提供了空间。医保支付方式改革持续深化，多元复合式医保支付体系

5、基本建成。根据2018年湛江市政府印发的湛江市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算实施办法，湛江市按照“诊治能力范围内，同病同治同付费”的原则，推进“按质付费”医保付费方式的逐步落实，有效引导医疗机构提高服务质量。这种改革也推进了分级诊疗、“大病不出县”医改方向的落实，支持了高水平医院的建设，控制住院医疗费用的不合理增长。医保基金监管成效显著，并参与国家“医保基金监管方式创新”试点。一是通过集中宣传、机构自查、专项检查、飞行检查等集中对全市定点医疗机构开展专项治理。二是通过畅通社会举报渠道，形成了制度支撑、社会监督、部门联动、群众参与的基金监管长效机制。三是推进智能化医保监控体系的建设，运用

6、智能监控措施规范医保单据初审、复审，利用智能化监控，聚焦和精准打击虚假住院、低标准入院、编码高套、分解住院和虚构医疗服务等欺诈骗取医保基金的不法行为，确保医保基金安全，成效显著。2019年5月，湛江市入选国家医保基金监管“两试点一示范”试点地市名单，开展医保基金监管方式创新试点。着眼于打造业务流、数据流、信息流、人才流和基金流一体化的“五流合一”监管平台，目标是实行全流程、全覆盖、无死角的智能监管模式，形成以创新机制为基础，以实际问题为导向，第三方线上线下评审稽核，高端智库专业支持，多部门联动监管的组合监管体系。经办能力持续提升。一是医保经办方面，湛江市积极引入社会力量，通过引入专业健康险全面

7、参与社会医疗保险管理事务并提供增值服务，在政府不增加投入、个人缴费标准不提高的条件下，有效提高了城乡居民的医疗保障水平，从而达到包括政府、城乡居民、企事业单位、医疗机构和商业保险公司多方共赢的改革目标。二是医保基金监管方面，湛江市积极探索监管方式创新。以实现医、保、患三方协同发展的理念创新，在机制上，实行多机构协作，通过政府购买服务的形式，引入商业保险、信息技术服务机构和会计师事务所等独立的第三方机构，参与医保基金监管工作；技术上，规范平台标准，发掘大数据潜能，实现多部门信息联动，实现医保智能监管。医药服务和保障水平日益提升。一是药品集中采购取得突破。相关药品价格大幅下降，群众药品支出显著减少

8、，临床合理用药水平得以提高，全市公立医疗机构药占比明显降低，收支结构更加合理，诊疗行为日益规范。近年来又开始全面取消耗材加成，有效减轻了群众就医负担。二是加强定点医药机构管理。通过严格履行服务协议、加强行政监督等方面对定点医药机构的行为进行规范管理。三是严格执行公立医疗机构基本医疗服务价格政策规定，加强医疗服务价格行为监管。三是上线医保电子凭证,提升医保支付结算服务水平。(一)发展机遇顶层设计为医疗保障事业发展指明了方向。2016年10月25日，中共中央国务院印发的“健康中国2030”规划纲要用单独一篇讲述健全医疗保障体系和药品供应保障，体现了国家对医疗保障事业的重视。十九大提出深化医药卫生体

9、制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。2020年3月5日，中共中央国务院印发了关于深化医疗保障制度改革的意见，为“十四五”期间医疗保障的改革与发展提供了新的政策导向。2020年7月100,国务院办公厅发布的关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见再次提出要全面提升医保治理能力，净化制度运行环境，严守基金安全红线，维护医保基金长效运行。全民参保意识不断提升。随着社会经济的发展和健康中国建设的推进，居民的健康与保障意识不断提升，特别是新冠肺炎疫情的爆发也再次引发了全社会对医保的关注和重视，政府及全社会对医疗保障工作的重要性认

10、识越来越深刻，支持力度不断增强。互联网和数字健康技术的发展促进医保治理能力现代化。第一，促进医保经办一体化发展。互联网和数字健康技术发展迅速,能够促进“信息多跑路、群众少跑路”的实现。第二，促进医保监管能力的提升。基于大数据开展医保实时监管，实现医保监管从粗放式管理向精细化、标准化管理的转变，加快医保监管智能化发展进程。第三，推动跨部门、多层次医保协同治理。建设医疗健康大数据标准体系，建立统一的数据目录体系，使用一致的信息化编码规则，通过一致的平台大数据发布标准，构建有效的数据共享机制，搭建起一个各部门共同参与健康治理的平台，为医疗、医药、医保及相关社会主体提供数据和信息安全交换汇集的技术基础

11、。商业组织、慈善组织等市场与社会力量的发展越来越成熟。商业保险机构的参与使得市场机制在医保工作中得到了有效发挥；商业健康险的发展，不仅丰富了健康保险产品供给，还扩大了保险产品范围，优化了医保产品供给；慈善机构等社会组织的参与，也有助于医疗保障工作的有效开展。（三）面临的挑战民生发展对医疗保障事业提出了新要求。随着我国社会主要矛盾的转移，人们对美好生活的需要在医疗保障方面更多地体现为从“病有所医”到“预防为主”和“病有良医”的“大健康”需求的转变。十九大报告和“健康中国2030”规划纲要都倡导要以提高人民健康水平为核心，加快转变健康领域发展方式，全方位、全周期维护和保障人民健康。这对医保事业的发

12、展提出了新的要求。人口老龄化程度快速上升。湛江市老年人口基数大，整体呈现人口老龄化、高龄化、家庭空巢化等特征，老龄化增速较快。在人口老龄化背景下，慢病群体快速增长，失能老年人护理需求急剧增加，在家庭护理功能不断弱化、长期护理风险由家庭风险转变为社会风险的背景下，医保部门必须抓住湛江市人口老龄化的“前夜”，在筹资、待遇、特别是基金和管理方面做好战略规划和布局，准备足够措施去应对老龄化人口结构下的多维挑战,“老龄化”危机对医保慢病管控和健康管理业提出了更高的要求，完善长期护理保险制度，满足老年人日益增长的护理需求将成为重点任务。医保基金在可持续性方面面临一定的压力。尽管湛江市城镇职工基本医保目前的

13、基金收支平衡状况良好，但也面临着医疗保障和卫生支出水平上升、经济进入新常态的形势。此外，促进基金支出快速增长的因素还在增强，因此未来在基金监管与基金平衡方面面临着较大的压力。宏观经济社会环境为医疗保障事业带来新难题。第一，经济全球化背景下贸易战等外部压力，可能对持续提升医疗保障水平产生负面影响，对优化财务及待遇结构，控制不合理的医疗费用支出，完善分级诊疗等改革提出了更高的要求。第二，高风险社会要求各项医保制度将风险因素考虑在内，未来的医疗保障体系需要随时准备应对突如其来的重大公共卫生事件，充分发挥医保在应急管理体系中的重要作用。第三，信息技术发展的同时也带来信息管理的挑战。由于医疗和医保信息属

14、于个人隐私中敏感度级别较高的隐私，如何在医保管理中平衡好技术应用和个人隐私的保护，也是未来面临的挑战之一。二、总体要求（一）指导思想“十四五”期间，湛江市医疗保障事业发展要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻学习习近平总书记关于医保工作的重要讲话、重要指示精神，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中和五中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署和省委省政府、国家医疗保障局、市委市政府的工作要求，坚持以人民为中心的发展理念，以切实保障人民群众看病就医需求、提升人民群众医疗保障获得感为出发点，以体制机制改革和创新为动力，深化医疗保障制度改革，加快推进医疗保障治理体系和治理能力现代

15、化建设，建成制度合理、结构优化、治理高效的医疗保障制度体系，助力医药卫生体制改革深化，为建设健康湛江、提升人民群众健康水平作出贡献。（二）基本原则1、普惠公平原则坚持全民参保、应保尽保、基本医疗保障依法覆盖全民，保障基本，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。坚持促进公平、筑牢底线，强化制度公平，逐步缩小待遇差距，增强对贫困群众基础性、兜底性保障。建立制度统一、公平普惠的医保格局，实现人人享有基本医疗保障。2、稳健持续原则坚持合理分担、均衡各方缴费责任，科学确定筹资水平。坚持防范风险，加强统筹共济，确保基金稳健持续。为人民群众提供保障可靠、费用可控、服务可及、质量优良的医疗保障，实现

16、医保制度可持续发展。3、协同高效原则坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药、公共卫生联动改革的整体性、系统性、协同性。明确多层次医疗保障体系的结构与功能定位，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。4、改革创新原则坚持问题导向和治理创新、提质增效，发择市场决定性作用,更好地发挥政府主导作用，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平，提升医保服务群众的效能。（三）主要目标湛江市医疗保障“十四五”规划的总体目标是：到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。建成覆盖全民、制度优化

17、、权责关系清晰、体系结构合理、运行机制高效的多层次医疗保障体系。通过机制创新，增强医保决策的科学化，实现管理的精细化和治理的现代化，在全面实现“病有所医”的基础上，向着“病有良医”的方向实现医保的高质量发展。1、医保制度体系基本成熟定型一是实现基本医疗保险覆盖全民、依法参加，参保率达到98%以上，实现全民参保。深化医疗保障制度改革，构建符合湛江市实际的医疗保障制度体系。待遇与缴费挂钩，适度提高城乡居民医保的保障水平。二是健全统一规范的医疗救助制度，全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，完善住院和门诊医疗费用救助机制，实现贫困群众应保尽保，增强医疗救助托底保障力度。三是在全面实现生育保险和职工基

18、本医疗保险合并实施的基础上，完善生育保险政策，保障生育津贴领取权利。四是促进多层次基本医疗保障体系发展，充分发挥基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、医疗救助多重保障功能，实现政策互补、无缝衔接。2、筹资机制稳健可持续完善筹资分担和调整机制，合理确定费率，实行动态调整。探索建立与经济社会发展水平和居民人均可支配收入相挂钩的居民医保缴费政策，适度提高个人缴费比例，对部分困难人群进行补贴。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式，推动各类新业态从业人员和灵活就业人员参加职工医保。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任。加强财政对医保的投入,合理划分各级财政责任，拓宽医疗救助筹资渠道。3、待遇

19、保障公平适度贯彻落实医疗保障待遇清单制度，规范医保支付政策确定办法，逐步统一待遇标准。改革职工医保个人账户，合理调整个人账户划入比例，拓展个人账户的功能。健全门诊共济保障机制，统筹做好门诊特定病种和普通门诊保障，增强统筹基金对门诊医疗费用的保障能力。贯彻落实重大疫情医疗救治医保支付政策，确保参保患者不因赛用问题影响就医。适度提高城乡居民参保人的住院待遇水平和最高支付限额，降低两类人群的保障差距，增强待遇的公平性。4、药品招采和医药服务管理高效运行一是严格执行国家和省的医保药品目录，按国家规定落实把更多临床急需药品纳入医保的政策，切实减轻群众医药负担。二是将目录内的药品纳入药品集中采购范围，保障

20、药品供应，较好地满足群众用药需求。三是完善药品和医用耗材集中采购制度，推进药品和耗材集中采购改革，坚持集中带量采购，持续推进药品跨区域联合采购，开展高值医用耗材、检验检测试剂集中采购,推动药品和耗材保供降价。促进药品和耗材价格合理回归，减轻人民群众医疗费用负担。5、治理机制创新优化一是深化医疗保险支付制度改革。全面推行总额预算管理下的复合式付费方式，优化按病种分值付费方式，实现基金支出稳定可控。实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。二是完善基本医保全国联网和异地就医直接结算，健全异地转诊的政策措施，加强参保地与就医地协作，方便群众结算，减少群众“跑腿”、

21、“垫资”。三是根据国家医疗保障信息平台建设指南和标准规范，在省政府“数字政府”统一框架体系下，按照“统一、高效、兼容、便捷、安全”总目标，协助构建医疗保障信息系统。四是健全严密有力的基金监管机制。严厉打击欺诈骗保，借鉴医保基金“两试点，一示范”试点地区的经验，建立适合湛江市实际的长效监管方式。五是提升决策科学化水平。建立医保基金收支精算平衡机制，建立医保基金预警模型，运用大数据技术辅助决策，支持民间智库开展医保相关研究。6、法治化水平不断提升在深化改革、优化制度安排的同时，加快医疗保障的法治建设步伐，提升医疗保障的法治化水平。建立健全湛江特色医疗保障基金监督管理法治体系，规范医疗保障基金监督管

22、理，确保医疗保障基金安全。加强医保执法，避免行政不作为，确保执法到位，建立专业、成熟的医疗保障执法队伍和管理规范，持续打击欺诈骗保行为。三、重点任务（一）完善待遇保障机制1、完善基本医疗保险制度坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系。深入实施全民参保计划，确保参保率稳定在98%以上,巩固和稳定职工和居民住院报销比例，适当提升重点保障群体的保障水平。按照国家和省的部署要求，逐步实现参保信息互联互通、动态更新、实时查询，确保基本医保参保率稳中有升。落实医疗保障待遇清单制度。严格按照国家医保局的要求贯彻落实医疗保障待遇清单管理制度。结合湛江市实际情况调整医疗保障待遇制度清单涉及到的

23、基本医疗保障、基本政策、基金支付的项目和标准，对统筹基金不予支付的范围进行清查。对旧有制度中与待遇清单和国家相关政策衔接不畅的政策进行调整。对现有特定人群保障政策，逐步归并到国家统一的政策框架中。健全重大疫情和特殊疾病医疗救治费用保障机制。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，确保参保患者不因费用问题影响就医，按照国家规定有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。2、完善多层次医疗保障体系加强多层次医疗保障体系建设的顶层设计，明确不同医疗保障层次的功能定位和比例结构。明确法定医疗保障的责任，始终坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的发展方针，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重法定

24、医疗保障制度的衔接。调动商业健康保险机构的积极性，满足不同收入群体的差异化医疗保障需求。明确政策鼓励的商业健康保险业务空间，如超过基本医疗保险政策范围的疾病医疗保障需求、超过基本医疗保险水平之上的医疗卫生服务需求、超过基本医药与医用耗材目录之外的药品与耗材等。通过政策引导与强化市场竞争等手段，激发保险公司开发“适销对路”的医疗与健康保障系列产品，并参与慢病管理和健康管理，以满足人民群众多层次、多样化和个性化医疗保障的需求。3、推进医保个人账户改革，实施门诊共济统筹逐渐固化、弱化医保个人账户，优化医保个人账户管理。已参加医保个账的参保人原有个人账户的结余留归个人，用于支付其自付的医疗费用负担，用

25、于个人及家庭成员的健康体检，以及商业健康保险、商业护理保险的购买等。改革个人账户，推进门诊共济统筹。通过互助共济的方式提高个人账户中医疗保险资金的利用效率，在现有社区门诊统筹的基础上，扩大门诊统筹的范围，提高参保患者门诊医疗保障水平。4、健全统一规范的医疗救助制度完善医疗救助办法。建立完善救助对象及时精准识别机制，加强动态监测，科学确定救助范围。加快提高医疗救助统筹层次，规范救助标准，理顺经办管理，形成包括资助参保、医疗救助和补充医疗救助的医疗救助体系。持续落实医保精准帮扶，落实精准脱贫。统一和规范医疗救助和健康扶贫的相关制度，加强医保局和扶贫办两部门之间的有机联动。加强动态监测，构建多层次医

26、疗救助体系，完善“二次救助”政策，增强医疗救助兜底力度，建立防范和化解因病致贫长效机制。完善医疗救助制度，加强对罕见病和特殊疾病的保障。通过制定规章，明确列出对罕见疾病的救助，明确特殊疾病救助目录，加强医疗救助病种和大病保险覆盖疾病之间的政策衔接。提高医疗救助服务效率，加强医疗救助基金的监管。注重财政部门、民政部门和医保部门的配合，优化救助对象经济状况审查流程，提升审查效率。加强医疗救助资金的监管和检查力度，确保医疗救助资金不出现个人挪用、资金缺口等情况。5、优化完善生育保险制度进一步落实广东省职工生育保险规定，促进实现应保尽保。合理设定生育津贴计发办法，进一步简化申领生育保险待遇的手续和证明

27、事项。优化生育保险和医疗保险合并实施后的协同管理。注重二险合实施并后在缴费标准、责任机制等方面的衔接。理顺合并实施和省级统筹的政策衔接问题。在工作中统筹考虑医保信息化建设。建立生育保险费率的自动调整机制。按照以支定收、略有结余的原则确定均衡费率，化解生育保险基金风险。在定期评估的基础上设定自动调整机制，防止费率调整出现较大波动。6、探索建立长期护理保险制度积极探索建立长期护理保险制度。根据国家和省的部署，探索开展长期护理保险试点工作，向符合条件的失能人员提供基本生活照料和医疗护理等保障，分担基本医疗保险实际承担的慢性病预防与治疗负担，提高失能老人生活品质。鼓励第三方社会力量参与长期护理保险的经

28、办管理，优化长期护理保险的服务工作。加强医养结合工作与长期护理保险的配合。按照自愿申请的原则，将符合条件的养老机构内设医疗机构纳入定点医疗机构范围，将符合条件的医保定点医疗机构、养老机构、护理机构、社区居家养老服务机构、家庭服务机构按规定纳入长期护理保险定点，促进医养结合工作的开展。7、建立应急医疗救助保障制度完善应急医疗救治费用保障机制。将新冠肺炎疫情期间临时出台的应急性政策纳入医疗保障制度中，建立专项应急机制，包括应急启动机制、资金支撑、政策待遇及具体运行等内容。健全重大疫情医疗救治医保支付机制。在突发重大公共卫生事件等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费；相关医疗费用不纳入医保基金总额

29、预算范围，落实异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医；落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度以及有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款的政策；按照国家和省的统一要求，建立健全医保基金与公共卫生财政资金在重大疫情医疗救治费用保障中的统筹使用机制。（二）健全稳健可持续的筹资运行机制1、完善筹资分担和调整机制均衡职工医保劳资缴费责任，优化筹资方式。提高职工的筹资分担比，增强个人的健康责任意识，降低企业医保筹资负担，推动就业增长和职工基本医疗保险的扩面。完善居民医保筹资机制。以职工基本医疗保险筹资方式为标杆，完善居民医保筹资机制，由政府承担主要责任逐步转向政府与居民筹资按2：1分

30、担。加强财政投入,完善筹资调整机制。加大政府财政投入,适度提升政府补贴。落实广东省关于大病保险筹资标准，加大对高额费用患者和困难群众的保障能力，根据筹资情况提高大病保险待遇水平，建立大病保险筹资标准年度调整机制，结合湛江市年度实际情况确定当年筹资标准。积极探索筹资水平与经济社会发展及居民收入相适应的动态调整机制，拓宽医疗救助筹资渠道，不断完善筹资调整机制。2、完善基金预算制度，建立基金预警机制完善医保基金预算管理机制。完善医保基金预算管理与总额预付制，科学编制医疗保障基金收支预算。加强预算执行监督，落实预算绩效管理，建立基金绩效管理体系，合理制定绩效评价指标和目标，提高城乡居民医保基金抗风险能

31、力，并统筹考虑省级统筹等其他各项改革对基金的影响，确保平稳过渡。建立基金预警机制。加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制。（三）建立管用高效的医保支付机制1、建立医保支付机制和医保目录管理建立医保药品支付机制。根据药品属性特征和市场竞争程度，科学确定支付标准组的划分准则与基本流程，将药品进行分类分组，制定规范、合理的支付标准实施与动态调整机制。加强医保目录管理。立足基金承受能力，严格执行国家和省的医保目录，按规定将临床价值高的药品、诊疗项目、医用耗材及时纳入医保支付范围。鼓励仿制药品替代，在支付政策上进行一定的倾斜，切实降低用药成本。落实医保准入谈判制度，同时落实

32、必要且灵活的退出机制。2、强化两定机构管理创新医疗保险协议管理。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，建立协议动态管理机制，优化定点医药机构布局。制定定点医药机构履行协议考核办法，建立一套科学合理、可操作性强的医疗保险绩效评价指标体系，突出医疗质量、医疗机构效率、费用控制、用药合理性、参保人获得感等考核评价，将医疗保险绩效考核结果和医保支付相关挂钩，细化定点医药机构违反协议情形，加大对违规行为的处罚力度，完善定点医药机构退出机制。建立定点医药机构动态管理机制。建立健全定点医药机构分级管理制度、参保人员医疗保障信用记录和医疗保障医师、药师积分管理制度等，创新

33、定点医药机构综合绩效考评、末位淘汰等管理机制，将建立健全管理制度和机制、履行服务协议、规范合理使用医保基金、绩效考核等情况作为对定点医药机构、医疗保障医师、药师考核评价的重要依据，将考核结果与预算管理、检查稽核、费用结算、协议管理等工作相关联，两定医疗机构的信息主动与相关部门之间实现及时共享。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。3、深化医保支付方式改革不断完善按病种分值付费制度。开发智能疾病编码适配器、按病种分值付费考核评价系统，并建立病种分值库和病种分值付费测算模型，评估对医药发展的影响。提高信息化管理水平,大力推进大

34、数据应用，补充完善病种分值库，根据基层实际情况动态调整基层费率和权重，完善按病种分值付费的支付方式。探索借鉴DRGS分组方法，细化病种分组，应对按病种分值付费分组相对粗糙的问题，推进医保支付精细化管理，加速按病种分值付费制度到DRG支付方式的过渡。（绿色字体部分建议删除）完善医保基金总额预算办法。健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，科学制定总额预算，强化医保购买的方向引领，探索出医保定向购买更有质量、更具价值的医疗服务新模式。根据国家统一部署，将慢性精神疾病、家庭病床、安宁疗护等纳入按床日付范围。在目前住院统筹支付的基础上，进一步推动门诊的统筹支付。推进医保支付方式综合改革试点，助力医

35、疗服务体系建设。建立并完善家庭医生签约服务和慢性病管理服务，将家庭医生提供的基本医疗服务纳入医保支付范围，推动医疗卫生服务从“重医疗”向“重预防”的方向发展。完善适宜基层医疗机构开展的病种范围。加快推进紧密型县域医共体建设，开展总额付费、结余留用、合理超支分担的医保支付方式综合改革试点。（四）健全严密有力的基金监管机制1、创新医疗保障基金监管方式加强基金监管执法队伍建设。适当增加人员编制，加强人员队伍配备，建立专门的医保基金监管执法队伍。同时建立完善学习培训制度，提升队伍监管执法能力。建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”的监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家

36、审查等多形式相结合的检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。规范启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。建立部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医疗保障基金监管，建立和完善政府购买服务制度，在“外包服务”的同时也要“外包责任工推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性和效益性。建立完善医疗保障基金监管工作机制，规范医保基金监督管理。厘清行政监管和经办管理的职责定位，制定医疗保障部门的行政执法和经办协议管理工作指引，并进一步规范和细化对用人单位、定点医药机构、参保人的参保缴费、检查、违法

37、违规行为的调查取证、认定和处罚，使医疗保障监管行为更加严谨和规范化。健全社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度，经办机构定期向社会公告医疗保障基金的收支、结余和收益情况，接受社会监督。完善对医疗服务的监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。建立医疗保障基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行监督。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。

38、同时建立和完善举报奖励制度，促进群众和社会各方积极参与监督。2、发展医疗保障基金智能监控建立和完善医疗保障智能监控系统，明确在事前、事中与事后均能够发挥作用的智能监测机制。加强大数据应用，实现与定点医药机构信息系统的对接。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，将医疗保障监控关口前移，及时阻断医疗机构的不规范医疗行为。推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。加大智能监管建设力度。一是进一步完善监管指标体系，如均衡指数指标、二次入院评价指标、低标准入院评价指标、超长住院评价模型等，形成对医疗机构不规范医疗行为的精准评估与监管。二是科学制定、不断补充监控规则。从药品使用、诊疗项目、医

39、疗行为、临床规范等各个方面，制定全面丰富的监控规则库，同时对医疗机构、参保人的违规行为进行分级管理和区别性处理，在提升智能监控效率的同时，降低发生争议的可能性。三是重视智能监管信息系统中事前预警和事中管控功能开发，立足预防为主，将医保监控的关口前移，由事后监管向事前、事中监管延伸，及时阻断医疗机构的不规范医疗行为，做到防范于未然。四是继续探索“线上+线下”相结合的监管模式，将智能监控和现场监查有机融合，相互补充，最大限度避免基金损失。此外，还要善于借鉴其他地区在开展智能监控示范点建设工作过程中的成功经验，取长补短，形成自己的特色，真正发挥全国引领和示范作用。加快推进智能监管平台项目建设。一是全

40、面启动医保基金监管平台建设。引入信息技术服务机构等第三方力量，加强“事前提示、事中提醒、事后处置”全过程监管。运用大数据分析，从发现疑点到数据核实，形成完整的监管机制和工作链条。待政务数据管理局的专家评审工作完成后，开始智能监管体系建设系统招投标工作。二是按省局和市的要求，做好完善医疗保障基础数据、健全信息化建设基础设施、做好信息业务编码标准落地使用、动态维护等工作。三是按试点工作要求，探索创新，努力形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准。拟请相关专家指导我市创新试点工作，提炼总结我市在创新试点工作中好的做法和经验。3、建立信用评价体系建立基金监管信用评价指标体系。探索基金监管信用体系建

41、设路径，重点探索基金监管信用体系建设相关标准、规范和指标体系，相关信息采集、评价和结果应用，对参保人、参保单位、定点医药机构及其工作人员的信用评价标准，以及医疗保障基金运行监控管理规范、医药服务价格监测规范等内容。开展行业规范化建设，鼓励行业自律。积极探索协议医疗机构和零售药店诚信档案制度，逐步将协议医疗机构和零售药店、医保医师、参保单位及个人失信行为记入信用档案，探索建立“严重失信主体名单”制度，对严重失信的单位及个人实施重点监控，依法向社会公布并通报相关部门。鼓励公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师、药师等行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。

42、建立医保医师信用体系。对医保医师诚信管理采取诚信计分方式，根据医保经办管理要求和诊疗服务行为，对机构、个人基础诚信分值进行加减，在诚信分值到达一定标准时，实施相应奖励或处罚。建立信用信息归集、查询与严重失信主体名单管理制度。大力惩戒欺诈骗保行为，推行失信惩戒。通过立法加大对欺诈骗保行为和违规就医者的查处力度。对重大诈骗行为严格追究刑事责任。（五）协同推进医药服务供给侧改革1、落实药品与耗材集中采购政策开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。根据国家和省的部署，开展治理高值医用耗材改革，按照“促降价、防滥用、严监管、助发展”思路，摸清高值耗材的管理及使用现状,加快推进治理工作。创建经济性评价的

43、专家库，建立健全药品和医用耗材、医疗技术的经济性评价体系。完善药品和耗材追踪溯源制度。落实国家和省的药品集中采购政策。坚持集中带量采购，持续推进药品跨区域联合采购，开展高值医用耗材、检验检测试剂集中采购，推动药品和耗材保供降价。2、落实医药价格形成机制改革完善医药服务价格形成机制。推动药品、高值医用耗材改革，理顺药品、医用耗材价格形成体系，推动建立市场主导的药品、医用耗材价格形成机制和信息共享联动机制。落实医疗服务价格动态调整机制，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，持续优化医疗服务价格机构，理顺比价关系。按照“设置启动条件、评估触发实施、有升有降调价、医保支付衔接、跟踪监测

44、考核”的基本路径，达到启动条件和触发标准的,在总体不增加群众负担的前提下，实施价格动态调整。按照省的有关部署做好新增项目的申报工作，配合省医保局推进医疗服务定价方式改革、建立医疗服务价格管理系统，力争到“十四五”末，全市医疗服务价格管理主要业务均通过信息系统实现。健全医药价格的动态监测预警体系。将定点医疗机构和药店作为管控的重要起点，并逐步探索建立跨部门统一的信息平台，实现医药价格的实时动态监测评估，掌握真实交易价格数据，反映真实的成本、收益信息和控费情况。完善“互联网+”医疗服务价格项目管理及价格形成机制。结合湛江市医疗技术发展实际情况，设立适用本地区的医疗服务价格项目，进一步明确“互联网+

45、”医疗服务价格项目的准入条件及明确不作为医疗服务价格项目的情形。通过合理确定并动态调整价格、医保支付政策，加强优质医疗资源的跨区域流动,促进医疗服务降本增效和公平可及性。3、提升医疗服务能力推动加强医疗机构内部专业化、精细化管理。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药与合理检查。分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，推动医疗机构完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。推行同级医疗机构检查结果互认制度。建立规范的、有约束力的制度，推行同级医疗机构检查结果互认，减少医保基金浪费，节约医

46、疗卫生资源，方便群众看病就医。增加医药服务的可及性。进一步完善医保支付制度，优化医疗资源配置。建立健全社区全科门诊打包付费制度，完善全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。推进医保精细化支付，引导医疗资源合理配置，严控超常超量配备，同时补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。适应疾病模式快速转型的形势，探索建立慢病管理机制加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。加大医保政策引导参保人基层首诊力度，推进分级诊疗建设。重视对短缺药品的监测预警。制定短缺药品清单和临床必需易短缺药品重点监测清单，建立每月监测报告制度和动态调整机制。建立处方流转平台

47、。规范互联网销售服务，充分发挥药品零售连锁企业的门店网点布局优势，落实“网订店取”、“网订店送”等政策。建立全市统一的处方流转平台，支持医疗机构、药品经营企业、符合条件的第三方药品现代物流企业共同参与处方流转、药品配送，并与定点医疗机构处方信息、医保信息互联互通，为参保患者提供“一站式”药品供应和药事服务。支持中医药发展。支持提升中医药服务能力，支持医保支付向中医医疗机构倾斜，支持发展中医非药物疗法，将针灸、骨科康复、治疗性推拿等符合条件的中医诊疗项目纳入医保支付范围，突出中医药防治常见病、多发病和慢性病的独特作用，发展中医特色健康服务。对中医优势病种实施中西医治疗同病同支付标准，将符合条件的

48、病种纳入门诊慢病特病范围或按病种收费。实施中医治未病健康工程，将中医“治未病”项目纳入医保统筹账户的支付范围，发挥中医药治未病养生保健的优势，加强中医药参与公共卫生、重大传染疾病诊疗、康复护理、健康管理。支持“互联网+”医疗的发展。根据本市实际情况，设立适用本地区的医疗服务价格项目，进一步明确“互联网+”医疗服务价格项目的准入条件，合理确定并动态调整价格。确定“互联网+”医保支付范围。根据“互联网+”医疗服务的特点，合理确定总额控制指标，完善定点医疗机构服务协议，调整医保信息系统，优化结算流程，同时加强医疗服务监管，支持定点医疗机构依托“互联网+”提供规范、便捷、优质、高效的医疗服务。推动连续型医疗服务体系的建设。利用医保支付经济杠杆，从医保被动购买转向主动购买，实现医保战略性购买、招采一体化。支持远程医疗、远程会诊中心的建立；支持区域性检验中心、病理中心、影像诊断中心的建立；同时支持全科医生、家庭医生和家庭病床的发展，促进连续型医疗服务的形成。适应门诊慢性病和特种病群体不断增大的趋势，建立门诊慢特病管理评估中心，加强健康管理，提高医保基金使用效率。（六）优化医疗保障公共管理服务1、持续深化医保经办体制改革加速理顺医保经办管理体