意外保险采购项目投标方案.docx

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1、（一）人员管理制度21、薪酬管理制度22、人员考核制度33、组织管理制度54、质量控制制度7（二）保额情况9（三）服务方案141、服务管理方案142、人员管理方案211、薪酬管理制度为提升公司内部管理水平，落实以效益为中心的经营理念，发挥考核的导向功能，体现公司薪酬与整体经营业绩的完成程度相依托，确保保稳定、防风险、促发展、增效益经营目标和年度经营计划的实现，根据公司经营实际情况特制定本办法。（1）适用范围本办法适用公司全体员工。（2）指导原则1）贯彻以绩效为导向、以市场为参考的原则。2）绩优多得，激励与约束有效结合的原则。3）公司遵循公平、公正、公开的原则。4）在保证公司人力资源需求的前提下

2、，遵循最大化降低公司人力资源成本的原则。（3）公司本部管理岗位员工薪酬1）薪酬构成中层干部薪酬构成（指税前收入）包括固定工资、绩效工资和年终奖金三部分。员工薪酬构成（指税前收入）包括固定工资、绩效工资2）薪酬的计算方式年薪酬总额=固定工资X12月+绩效工资义12月月薪酬，总额二固定工资+绩效工资2、人员考核制度(1)理赔情况定期抽查。投保人每个季度末可在报案的被保险人中抽取5210%进行电话或上门回访，对保险人的服务态度、理赔速度及相关服务质量方面进行抽查。(2)被保险人举报投诉。保险人设立补充住院医疗保险服务质量投诉电话，开通网上投诉电子信箱，接受被保险人对补充住院医疗保险理赔过程中的举报、

3、投诉。(3)实行服务量化考核机制。保险人将按照合同期内对服务小组成员服务质量进行量化考核，考评结果低于80分人员，将取消小组人员服务资格，扣除人员业务绩效，并通报批评。考核评分表如下:序号考核项目评分标准考核权重1理赔速度如保险人出现未按照保险协议约定在约定的时限内完成理赔的，逾期一次扣2分，直到扣完为止。402举报投诉情况投保人接到被保险人投诉、举报，经核实确属于保险人服务质量问题的，查实一次扣4分，直到扣完为止。403统计分析服务保险人未能按照保险协议约定按照月度、季度、年度提供理赔数据报告的，出现一次扣5分，直到扣完为止。104宣传培训服务保险人未能完全按照保险协议约定为被保险人进行宣传

4、服务的，根据保险人完成情况相应扣减得分。得分二已完成宣传培训服务次数/应完成宣传培训服务次数X1010合计1003、组织管理制度百年人寿保险股份有限公司于2009年6月3日正式开业,总部选址大连,是东北地区首家中资寿险法人机构。公司注册资本77.948亿元,十年累计实现保费收入超过1400亿元,总资产突破千亿元,价值与规模、品质和效益同步提升,连续四年实现盈利，从寿险到资管,健康而快速的发展备受行业瞩目。百年人寿坚持价值导向和结构调整,采取多元化销售发展策略,陆续建立并行发展个险、银行保险、创新销售、电话销售、顾问行销等业务渠道,互联网金融和健康管理服务多领域创新发展。十年间百年人寿已在全国开

5、设21家省级分公司，累计拥有各级分支机构390余家,全国主要省市战略布局已基本完成,销售体系日益完善。百年保险资产管理公司获批成立，投资收益实现丰收，投资能力显著提升。百年人寿通过“以客户为中心”战略始终致力于为社会大众提供优质的保险产品和服务,便捷高效的操作体验,尖端前沿的医疗支持,持续升级的特色服务,更好地满足了客户对于保险保障的全面需求,为超过2000万客户提供寿险保障服务。百年人寿荣获人身险公司服务评价A类评级,标志着服务已经进入行业前列。凭借优异的市场表现，百年人寿连续被评为行业最具发展潜力和最具成长性的保险公司、最佳保险企业和最佳责任典范公司；连续四年荣膺“年度中国价值成长性十佳寿

6、险公司公司产品创新亮点频出多项产品获得行业大奖,行业地位和品牌知名度显著提升。百年人寿始终肩负企业社会责任,公司积极投身精准扶贫公益事业,真诚回馈社会,全系统5000余名志愿者累计开展志愿公益活动千余场，弘扬关爱文化,担当企业公民责任，为经济社会和谐发展做出积极贡献,得到社会广泛赞誉和好评。经过多年沉淀和积累，公司已拥有一支经得住考验、勇于拼搏的内外勤员工队伍,百年人共同的价值观进一步凝聚,风清气正、政通人和,成为企业稳健发展背后的强大精神力量。百年伟业,始于当下。百年人寿始终坚持科学发展,坚持“保险业姓保”的正确发展方向，把握时代脉搏,不断创新优化发展机制，全面提升价值创造能力和公司综合实力

7、，脚踏实地,开拓创新，不忘初心,锐意进取,倡导企业高度的市场灵活性与适应性,不断提升企业抗风险能力，以最专业的态度努力发展成为中国金融服务行业最值得尊崇、客户首选的保险业服务标杆，打造百年老店,创中国保险市场杰出品牌。4、质量控制制度(1)加强业管工作，构建优质、规范的承保服务体系。承保是保险公司经营的源头，是风险管控、实现效益的重要基础，是保险公司生存的基础保障。因此，在2021年度里，公司将狠抓业管工作，提高风险管控能力。1)对承保业务及时地进行审核，利用风险管理技术及定价体系来控制承保风险，决定承保费率，确保承保质量。对超越公司权限拟承保的业务进行初审并签署意见后上报审批，确保此类业务的

8、严格承保。2)加强信息技术部门的管理，完善各类险种业务的处理平台，通过建设、使用电子化承保业务处理系统，建立完善的承保基础数据库，并缮制相关报表和承保分析。同时做好市场调研，并定期编制中、长期业务计划。3)建立健全重大标的业务和特殊风险业务的风险评估制度，确保风险的合理控制，同时根据业务的风险情况，执行有关分保或再保险管理规定,确保合理分散承保风险。4)强化承保、核保规范，严格执行条款、费率体系，熟练掌握新核心业务系统的操作，对中支所属的承保、核保人员进行全面、系统的培训，以提高他们的综合业务技能和素质，为公司业务发展提供良好的保障。(2)提高客户服务工作质量，建设一流的客户服务平台。随着保险

9、市场竞争主体的不断增加，各家保险公司都加大了对市场业务竞争的力度，而保险公司所经营的不是有形产品，而是一种规避风险或风险投资的服务,因此，建设一个优质服务的客服平台显得极为重要，当服务已经成为核心内容纳入保险企业的价值观，成为核心竞争时，客服工作就成为一种具有独特理念的一种服务文化。经过多年的努力，我司已在市场占有了一定的份额，同时也拥有了较大的客户群体，随着业务发展的不断深入，客服工作的重要性将尤其突出，因此，在2021年里将严格规范客服工作，把一流的客服管理平台运用、落实到位。1）建立健全语音服务系统，加大热线的宣传力度，以多种形式将热线推向社会，让众多的客户全面了解公司语音服务系统强大的

10、支持功能，以提高自身的市场竞争力，实现客户满意化。2）加强客服人员培训，提高客服人员综合技能素质，严格奉行热情、周到、优质、高效的服务宗旨，坚持主动、迅速、准确、合理的原则，严格按照岗位职责和业务操作实务流程的规定作好接报案、条款解释、理赔投诉等各项工作。（二）保额情况保险责任及特约条款：（1）意外伤害保险（条款代码3820）保险期间内被保险人因遭受意外伤害，按下列约定给付保险金：D意外身故保险金被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该次意外伤害事故直接导致身故的或因意外事故下落不明并经人民法院宣告死亡的，按保险金额给付意外身故保险金。若本合同有效期内同一被保险人已有意外伤

11、残保险金给付，则该被保险人的意外身故保险金给付金额须扣除累计给付的意外伤残保险金。2）意外伤残保险金被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该次意外伤害事故直接造成中国保险行业协会与中国法医学会联合发布的人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发（2013）88号）所列伤残程度之一的，按伤残等级对应赔付比例乘以被保险人的意外伤害保额给付意外伤残保险金。保险期间内，保险公司对每一被保险人意外身故保险金与意外伤残保险金的给付总和以该被保险人的保险金额为限。伤残比例与保险金给付表人身保险伤残等级一级二级三级四级五级六级七级八级九级级保险金给付比例100%90%80%70%60%50

12、%40%30%20%10%（2）意外医疗保险（条款代码5803）保险期间内被保险人因遭受意外伤害，在二级及以上公立医院所支付的门急诊和住院医疗费用，对符合当地社保部门医疗保险规定范围内的，在意外医疗保险金额范围内，按50免赔90%给付比例给付。（3）住院津贴保险（条款代码5810）保险期间内被保险人因意外伤害或疾病在二级及以上公立医院住院治疗的，按该被保险人的住院日津贴金额乘以其实际的合理住院日数给付保险金，每次住院的给付日数均以90日为限，年度内最多给付180天。扩展责任及特别说明：1）若被保险人本次住院治疗与前次住院治疗原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过30日，则本次住院与前次住院

13、视为同一次住院。2）承担保险有效期内发生的且延续至到期日后30日内住院治疗的保险金给付责任。（4）疾病身故保险（条款代码1801）被保险人在保险期间内因疾病导致身故的，按该被保险人的保险金额给付身故保险金。该险种的等待期为30天。（5）重大疾病保险（条款代码5845）在保险期间内，被保险人在二级及以上公立医院医院初次确诊为指定的一种或多种重大疾病（35种），按重大疾病保险金额给付。该险种无等待期，约定重大疾病如下：1）恶性肿瘤一一重度2）较重心肌梗塞3）严重脑中风后遗症4）重大器官移植术或造血干细胞移植术5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）6）严重慢性肾衰竭7）多个肢体缺失8）急性重症

14、肝炎或亚急性重症肝炎9）严重非恶性颅内肿瘤10）严重慢性肝衰竭11）严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症12）深度昏迷13）双耳失聪14）双目失明15）瘫痪16）心脏瓣膜手术17）严重阿尔茨海默病18）严重脑损伤19）严重原发性帕金森病20）严重In度烧伤21）严重特发性肺动脉高压22）严重运动神经元病23）语言能力丧失24）重型再生障碍性贫血25）主动脉手术26）严重慢性呼吸衰竭27）严重克罗恩病28）严重溃疡性结肠炎29）胰腺移植30）埃博拉病毒感染31）丝虫病所致象皮肿32）主动脉夹层血肿33）克雅氏病34）破裂脑动脉瘤夹闭手术35）经输血导致的HIV感染36）原发性硬化性胆管炎37）特发性

15、慢性肾上腺皮质功能减退38）系统性红斑狼疮一（并发）III型或以上狼疮性肾炎39）严重类风湿性关节炎40）重症急性坏死性筋膜炎41）急性坏死性胰腺炎开腹手术42）系统性硬皮病43）慢性复发性胰腺炎44）严重肌营养不良症45）溶血性链球菌引起的坏疽46）因职业关系导致的HIV感染47）植物人状态48）亚历山大病49）非阿尔茨海默病所致严重痴呆50）严重冠状动脉粥样硬化性心脏病51）多发性硬化52）全身性（型）重症肌无力53）严重心肌病54）严重心肌炎55）肺淋巴管肌瘤病56）侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）57）心脏粘液瘤58）感染性心内膜炎59）肝豆状核变性60）肺源性心脏病61）肾髓质囊性病6

16、2）严重继发性肺动脉高压63）进行性核上性麻痹64）失去一肢及一眼65）嗜铭细胞瘤66）卢页脑手术67）严重自身免疫性肝炎68）原发性骨髓纤维化69）严重获得性或继发性肺泡蛋白质沉积症70）严重慢性缩窄性心包炎71）脑型疟疾72）胆道重建手术73）主动脉夹层瘤74）肌萎缩脊髓侧索硬化后遗症75）严重结核性脑膜炎76）严重肠道疾病并发症77）瑞氏综合征78）严重骨髓异常增生综合征79）严重面部烧伤80）严重川崎病81）重症手足口病82）严重哮喘83）骨生长不全症84）器官移植导致的HIV感染85）进行性多灶性白质脑病86）脊髓小脑变性症87）婴儿进行性脊肌萎缩症88）多处臂丛神经根性撕脱89）艾

17、森门格综合征90）细菌性脑脊髓膜炎91）库鲁病92）疾病或外伤所致智力障碍93）重幼年型类风湿性关节炎94）席汉氏综合征95）脊柱裂96）弥漫性血管内凝血97）血管性痴呆98）额颍叶痴呆99）路易体痴呆100）亚急性硬化性全脑炎（6）住院医疗保险（条款代码5802）在保险期间内，对被保险人在二级及以上公立医院住院治疗所支出的，符合当地基本医疗保险范围内个人自付部分、起付线部分、女员工生育保险个人自付部分，全额统筹及部分统筹部分按0免赔，9096比例赔付，并承担本合同有效期内发生的且延续至本合同到期日后30日内住院治疗的保险金给付责任。该险种的等待期为30天。（7）交通意外伤害保险（条款代码38

18、06）在保险期间内因被保险人乘坐经营客运业务的民航班机、轮船或轨道交通车辆（火车、地铁等）遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内，因该次意外伤害事故直接导致身故的或因意外事故下落不明并经人民法院宣告死亡的，按保险金额给付意外身故保险金。因该次意外伤害事故直接造成中国保险行业协会与中国法医学会联合发布的人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发（2013）88号）所列伤残程度之一的，按伤残等级对应的赔付比例乘以被保险人的意外伤害保额给付意外伤残保险金。伤残比例与保险金给付表人身保险伤残等级一级二级三级四级五级六级七级八级九级I-级保险金给付比例100%90%80%70%60%50%40%

19、30%20%10%（8）其他约定1）承保地域住院医疗保险、住院津贴保险：中华人民共和国境内（不含香港、澳门和台湾地区）；意外伤害保险、交通意外伤害保险、意外医疗保险、重大疾病保险及疾病身故保险：全球。2）医院约定中国大陆（不含港、澳、台）公立二级或二级以上社保定点医院。意外医疗保险若涉及境外就医则按照投保人所在地同等治疗水平折算。（三）服务方案1、服务管理方案（1）提供月度赔案统计数据在每个月结束3个工作日内道里区城市管理行政执法局书面提供上个月已结和未结案件统计表，赔案情况报表内容包括但不限于员工姓名、证件号、事故发生时间、病种、索赔金额、险种、扣除金额、扣除原因、赔付金额、是否拒赔、拒赔原

20、因、收件日期、结案日期、付款日期等与赔案处理有关的信息，具体格式由百年人寿提供。（2）投保程序1）自中标通知书日期2个工作日内百年人寿（以下简称保险人）向道里区城市管理行政执法局（以下简称投保人）提供补充医疗保险合作协议。2）保险协议签署后，投保人向保险人提交投保单、被保险人名册、营业执照副本复印件、经办人身份证复印件，自收到以上投保资料5个工作日内保险人向投保人出具增值税普通发票，发票金额为投保人当年应支付保费的80虬投保人在约定时间内划款，作为当年度期初预付保险费。3）自保费到账第二天零时，保险人即按协议约定承担保险责任，并自保费到账日起5个工作日内，送达投保人保险合同。4）在第一个保险年

21、度结束后10个工作日，投保人向保险人出具首年剩余实际保费金额对应增值税普通发票，投保人支付首年剩余保险费用。第二个及第三个保险年度参照第一个保险年度付款方式执行。（3）保全服务1）对于投保人员工发生的增减变更，保险人提供加减人员定期结算保费的保全服务，不再实行实时缴纳或退还保费方式。并可按投保人意愿，免费提供网上自助保全系统，也可指定专人根据投保人要求定期或实时向投保人提供保全明细。2）结算周期为一个年度。3）保全服务流程。在服务专员的协助下，投保人将保全变更申请书填好后会同其他材料（员工身份证、银行卡复印件等）由服务专员上门收取,并在申请之日起3个工作日内将变更批单、发票上门送达投保人，并自

22、约定的时间起承担保险责任，终止日期与原保单满期日期一致。对遗漏、差错保全的被保险人造成的经济损失，百年人寿承担相应赔偿责任。4）加减人员保费计算。人员增加时的加保保费二当期保险费*（保险天数/总单保险天数）人员减少时的减保保费二当期净保险费*（未满期天数/总单保险天数）5）保费结算每个结算周期，保险人于双方约定结算起始日后3个工作日内将定期结算通知书附结算清单一并寄送给投保人。投保人在收到定期结算通知书及所附结算清单后，与保险人进行核对，双方就结算金额确认无误后，计入投保人支付首年剩余保险费用。（4）理赔程序与服务要求1）接报案设立24小时人工服务专线电话95542-3,可随时接受道里区城市管

23、理行政执法局协管员出险报案，并应在接到报案后立即通知专项服务小组；除身故案件外，其余案件均无需报案。道里区城市管理行政执法局协管员报案时可采用告知被保险人姓名、证件号的方式。也可直接向专项服务小组报案。对于员工非故意地未及时报案，百年不得因此而拒绝赔偿。2）理赔资料收集每月1次；对于投保人要求特别紧急的事项，应自投保人通知之时起48小时内提供上门收单服务。3）理赔时效百年在收到道里区城市管理行政执法局协管员的书面索赔申请和索赔单证后，应立即审核，若认为有关证明或资料不完整的，应在收到索赔单证后2个工作日内一次性以书面形式向各被保险人提出需补充提供的有关证明或资料，否则将视为百年人寿认可索赔资料

24、完整。百年人寿在收到完整的索赔材料后，应尽快审核，并在3个工作日内反馈赔付意见，对于符合赔付范围的案件在5个工作日内结案，理赔金自结案2日内支付员工银行卡上。理赔时效指：自百年人寿服务人员上门收取完整理赔材料之日起（材料不齐全的，收到完整材料之日起计算）到百年人寿支付理赔款之日止（两个日期之差的工作天数）。4）理赔通知服务拒赔案件的需要出具正式的拒赔通知书，并先通知道里区城市管理行政执法局保险联系人，由相关联系人审核无误后方可通知员工，并在5个工作日内将理赔材料退还给甲方保险经办人；正常赔付的案件，百年在结案后的2个工作日内，短信通知员工。告知赔付金额、扣除原因等。可按投保人意愿，免费提供网上

25、自助理赔查询系统。5）理赔流程被保险人出险后24小时内需拨打服务电话报案并咨询理赔注意事项。被保险人出院后将本协议规定的理赔材料交到保险人服务柜面，或以挂号信方式邮寄给保险人指定的专项服务人员。被保险人邮寄理赔材料后发送短信或电话通知保险人专项服务人员。若理赔材料不全，专项服务人员收到理赔材料后需两日内通知被保险人补齐。保险人收到短信后需两日内给被保险人回复短信或电话确认材料接收情况。保险人在理赔结果确定后统一通过短信方式通知被保险人，并将理赔款通过银行划至被保险人本人指定个人结算账户。由于保险人原因造成的普通疾病理赔时效的延误，保险人应按理赔金额的10%向被保险人支付滞纳金；重大疾病理赔时效

26、延误而导致无法取证,由保险人全额赔偿保险金。延误超过10日的，保险人应按理赔金额的5%向被保险人支付滞纳金。6）理赔申请资料被保险人身份证明证复印件；被保险人提供本人的银行个人结算存折或银行卡借记卡的复印件；保险人指定或认可的医疗机构出具的医疗费用原始收据、住院费用结算清单原件（或双处方底联）、社保结算清单、特殊病门诊病历复印件、住院诊断书；与以上标准不符合的，按照各地市现行医保所使用的相关凭证为准。基本医疗保险出具的社保结算清单分类比较清晰的，无需提供病历；对于曾在保险人进行过理赔的被保险人，无需提供被保险人银行存款复印件和身份证复印件。7）理赔查询可指定专人根据投保人要求定期或实时向投保人

27、提供理赔明细查询。（5）日常服务为投保人提供定期或实时的日常咨询服务、日常理赔服务和保全单证收据收取及审核服务、提供投保人所需的信息查询服务。可通过人工服务、网上查询、客服查询、上门服务等方式为投保人进行日常所需服务。（6）信息服务百年人寿向被保险人提供信息查询，通过实施人工信息查询、网上查询服务、电话客服查询服务、终端查询服务进行信息查询。每半年会向投保人提供一次所需维度理赔数据。（7）服务手册及技术培训支持为每一位被保险人提供服务手册,服务手册内容应包括保险保障内容、理赔流程和上门服务时间、信息查询方式等具体保障及服务。如有更多需求，可对被保险人就保障内容和理赔知识提供培训服务，并根据投保

28、人要求进行调整和改进。（8）服务保障体系投保人可不定期对服务水平进行评价并提出相应的服务调整措施，会根据投保人意见进行相应调整，经调整后无效的，投保人保留更换保险人的权利。定期会对赔付情况进行监控，对大额或异常赔付提出提醒，并提出相应解决措施。(9)服务时间及计划要求服务时间3年，保险协议逐年签订。向投保人提供增值税普通发票，投保人在10个工作日内划款。(10)服务过程及结果控制根据投保人要求中标人每季度提供理赔清单和赔付率，在一个年度结束前15天提供整体赔付情况分析和调整建议，投保人调整参保项目及保额，提交中标人，双方及时变更协议。(11)其他服务1)宣传服务。保险人向投保人每一员工提供补充

29、医疗保险服务手册,将保险责任、保全、理赔、上门服务时间和信息查询方式等具体保障及服务的要点通过服务手册向员工进行宣传。2)培训服务。保险协议正式签订30天内，保险人应派出专人为投保人各辖属分支行举办补充医疗保险业务培训I,培训所需费用由保险人承担。3)个人理赔情况查询服务。保险人可提供以下方式：网上查询、邮件通知、短信通知等，为被保险人提供个人理赔情况实时查询服务。4)统计分析服务。保险人每月、每季度、每年度向投保人定期提供理赔数据统计分析报告，并定期(每季度一次)与投保人就保险服务过程中的事项进行沟通洽谈，提出管理改进措施及建议。包括可按投保人意愿调整参保项目及保额，并相应变更双方合作协议。第20页2、人员管理方案专门成立本项目保险服务小组（包括在项目当地的服务人员）,在保险生效后立即投入正式运营，负责受理所有涉及本保险的投保、日常服务及索赔案件。若服务人员因职务或岗位变动，不再负责本保险项目时，应及时书面将新的联系人及联系方式通知投保人。