2023中国结直肠息肉冷切专家共识(杭州).docx
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1、2023中国结直肠息肉冷切专家共识(杭州)结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一,其发病率和死亡率在我国分别居第2位(29.51/10万)和第4位(14.14/10万近年来,我国结直肠癌发病率和死亡率均呈上升趋势,给我国人民带来沉重的疾病负担。大部分散发性结直肠癌由结直肠息肉发展而来,通过结肠镜筛查发现并切除结直肠息肉是降低结直肠癌发病率及死亡率的有效手段。圈套器冷切除术(CSP)是指采用圈套器套住息肉后直接切除的技术。因CSP操作过程中没有使用高频电凝,术后出血和穿孔等并发症发生率低,目前欧洲、美国和日本等多个研究均推荐使用CSP切除10mm的非带蒂结直肠息肉。自2014年四川大学华西医院消化内
2、科胡兵教授团队在国内首次报道CSP切除结直肠小息肉以来,CSP技术近年来在我国得以广泛发展,但在适应证选择、操作步骤规范化、安全性评价和处理、病理学处理及术后管理等方面仍缺乏统一规范,因此制定中国结直肠息肉冷切专家共识势在必行。由中华医学会消化内镜学分会组织,解放军总医院第一医学中心消化内科令狐恩强教授和四川大学华西医院消化内科胡兵教授牵头,组织国内从事该领域的权威专家,基于国内外最新循证医学证据,参考最新国内外指南和共识,聚焦结直肠息肉CSP技术的临床核心问题,从多次线上会议到现场专家反复讨论,最终形成本共识,为消化内镜医师规范应用CSP技术治疗结直肠息肉提供指导。本共识旨在帮助临床医师在应
3、用CSP技术切除结直肠息肉时做出合理决策,但不是强制标准,也不可能包含或解决CSP技术相关的全部临床问题。因此,临床医师在面对具体患者时,应充分了解目前能够获取的最佳临床证据,结合患者病情和治疗意愿,根据自己的专业知识、临床经验和可获得的医疗资源,制定临床决策。一、CSP适应证【陈述1推荐CSP用于直径10mm的非癌性非带蒂结直肠息肉。证据质量:A推荐强度:1共识水平:100%CSP用于直径10mm的非带蒂结直肠息肉的完整切除率高(93.5%98.2%),术中出血发生率低(07.8%),术后迟发性出血率低(0-0.5%),且几乎不存在穿孔,故推荐CSP用于直径10mm的非带蒂结直肠息肉。因活检
4、钳冷切技术CFP片勺不完整切除率高:9.3%61%),故不建议CFP用于切除直径5mm的结直肠息肉。然而,对于直径3mm的结直肠息肉,CFP的完整切除率可达100%,建议在CSP操作困难时使用CFP切除,必要时可选用大活检钳以保证完整切除率。需要提到的是使用CSP时黏膜肌层的完整切除率不高(43.9%53.3%),CSP标本中包含黏膜下层的比例(9%29%)显著低于圈套器热切除术(HSP)81%83%和内镜下黏膜切除术(EMR)92%,而CSP标本中黏膜下层的平均深度也显著低于HSP和EMR(52mvs.623mvs.1119mzP0.01尽管直径10mm的结直肠小息肉癌变的概率较低(约0.1
5、%),但由于结直肠小息肉患者基数大,因此不建议CSP用于怀疑存在癌变的结直肠息肉。综上所述我们推荐CSP用于直径10mm的非癌性非带蒂结直肠息肉。对于直径3mm的结直肠息肉,若CSP切除难度大,可考虑使用CFP切除。【陈述2目前无充分证据支持CSP用于直径为1019mm的非带蒂结直肠息肉。证据等级:B推荐强度:1共识水平:96.43%CSP用于直径为10-19mm的非带蒂结直肠息肉的完整切除率为54%81.8%,且多数情况下需要分片切除。CSP切除直径为1019mm的非带蒂结直肠息肉的并发症发生率较低,其中术中出血率为03%,术后迟发性出血率为00.8%,穿孔率为Oo尽管少部分研究结果初步展示
6、了CSP用于切除直径为1019mm的非带蒂结直肠息肉的有效性及安全性,我们认为仍需积累进一步证据以支持其广泛应用。【陈述3不推荐CSP用于直径20mm的非带蒂结直肠息肉。证据等级:B推荐强度:1共识水平:100%对于直径20mm的非带蒂结直肠息肉,建议优先使用EMR或内镜黏膜下剥离术(ESD)以实现整块切除;对于操作难度大、并发症风险高者,也可考虑使用EMR分片切除。近年来,有学者尝试使用CSP分片切除直径20mm的无蒂锯齿状病变(SSL然而,目前仍缺乏足够的证据支持CSP用于直径20mm的非带蒂结直肠息肉的安全性及有效性。综上所述,目前我们不推荐CSP用于直径20mm的非带蒂结直肠息肉。【陈
7、述4】目前无充分证据支持CSP用于头端直径10mm的带蒂结直肠息肉,不推荐CSP用于头端直径10mm的带蒂结直肠息肉。证据等级:C推荐强度:1共识水平:92.31%理论上讲,带常结直肠息肉内部常存在相对较粗的滋养血管,CSP机械切割后术中出血和术后迟发性出血的风险相对较高。近年来,部分学者尝试使用CSP切除头端直径10mm的带蒂结直肠息肉。CSP用于头端直径10mm的带蒂结直肠息肉的术中出血率为30.1%84%,明显高于HSP(3.5%12%);术后迟发性出血率为Oo部分患者术中出血可自行停止,未自行停止者均可通过内镜成功止血,无需进一步干预。这些研究结果提示CSP用于直径10mm的带蒂息肉可
8、能是安全的,但仍需积累进一步证据以支持其广泛应用。尚无研究报道CSP用于头端直径10mm的带蒂结直肠息肉的可行性。综上所述,我们认为目前尚无充分证据支持CSP用于切除直径10mm的带蒂结直肠息肉的安全性及有效性,不推荐将CSP用于切除直径10mm的带蒂结直肠息肉。二、CSP操作规范【陈述5】推荐CSP术前常规使用白光内镜、NBl等电子染色内镜、色素内镜或放大内镜详细评估结直肠息肉大小、形态、边界及性质。证据等级:C推荐强度:1共识水平:100%我们推荐CSP术前常规使用白光内镜、窄带光谱成像(NBI)等电子染色内镜、色素内镜或放大内镜对结直肠息肉的大小、形态、边界及性质进行详细评估。建议使用活
9、检钳或圈套器辅助评估息肉大小。建议使用巴黎分型描述息肉形态,包括O-IP(长蒂型)、O-ISP型(亚蒂型)、0-工S型(宽基型0-11a型(浅表隆起型),其中非带蒂息肉主要是指O-IS型和O-11a型的息肉。建议使用白光内镜和/或NBI等电子染色内镜,必要时结合色素内镜评估病变边界。建议非放大NBI内镜下采用NlCE分型和/或NBI放大内镜下采用JNET分型、靛胭脂染色后PP分型评估息肉性质。【陈述6】推荐使用标准步骤实施CSP手术。证据等级:C推荐强度:2共识水平:95.83%CSP的标准步骤包括:(1)尽可能将待切除的息肉调整至内镜视野56点钟方向,圈套器外鞘管靠近息肉评估息肉大小;(2)
10、打开圈套器,将圈套器尖端紧贴息肉口侧的正常黏膜;(3)圈套器稍下压,套入息肉周围正常组织12mm;(4)保证完全套取息肉后,逐步收紧圈套器,直至息肉切除;(5)息肉切除后及时通过吸引通道回收标本;(6)结合白光内镜、NBl等电子染色内镜、放大内镜等方法,必要时注水冲洗创面,详细观察创面以评价是否存在息肉残留。由于缺乏高频电凝效应,CSP前需仔细判断息肉边界,并套入周围正常组织以保证阴性切缘。CSP中应尽可能避免提拉被套住的息肉,以保证完整切除息肉。若CSP创面可疑息肉残留,可根据残留息肉大小再次CSP或CFPoCSP后息肉回收率为97.0%98.1%,与HSP相当。因组织脆性大等原因,常规方式
11、吸出CSP标本时容易出现破碎(4.0%60.3%)o去掉吸引阀门并用手指封堵吸引通道、将负压吸引管连接到活检孔道直接吸出标本等方法有助于降低息肉破碎率。陈述7CSP术前不需要常规进行黏膜下注射。证据等级:B推荐强度:1共识水平:100%CSP术前常规进行黏膜下注射无法有效提升完整切除率,甚至明显增加水平切缘阳性和垂直切缘阳性的概率。此外,黏膜下注射本身还将显著延长操作时间、增加医疗费用。CSP的优势在于简单、安全、有效、快速,黏膜下注射将增加步骤、时间及费用,且无显著临床获益,因此不推荐CSP术前常规进行黏膜下注射。【陈述8】建议选用专用冷圈套器实施CSP操作。证据等级:A推荐强度:1共识水平
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