2023年新型冠状病毒感染住院患者血栓预防和抗凝管理临床路径与实施规范（完整版）.docx

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1、2023年新型冠状病毒感染住院患者血栓预防和抗凝管理临床路径与实施规范（完整版）新型冠状病毒感染（COVID-19）的住院患者在临床救治过程中容易出现各种并发症，尤其是静脉血栓栓塞症（VTE）,一旦发生，会导致患者的非预期死亡风险显著增加。近年来，国际已发布系列相关权威指南及高质量循证医学研究证据,工作组也于近期联合国内外VTE防治、重症救治、循证医学领域等多学科专家，共同制订了新型冠状病毒感染住院患者血栓预防和抗凝管理指南。基于此，工作组在指南的基础上对目前临床实践中亟需关注的13个临床问题进行了详细阐述，明确了标准化的操作路径，如：COVID-19住院患者的VTE风险和出血风险评估，不同严

2、重程度的COVID-19住院患者以及合并妊娠、恶性肿瘤、基础疾病或脏器功能不全、服用抗病毒及抗炎药物、血小板减少等特殊人群的VTE预防和抗凝管理，COVID-19患者出院后的VTE预防及抗凝管理，CoVID-19患者住院期间并发VTE的抗凝管理，正在进行VTE治疗且合并C0VID-19患者的抗凝管理，C0VID-19住院患者出血危险因素、临床分型及相应处理等。特别是参照了国际最新指南及研究证据,对于CoVlD-19住院患者如何准确把握标准预防剂量抗凝和治疗剂量抗凝也给出了明确的实施建议，期望能为医护人员针对COVID-19住院患者的血栓预防和抗凝管理提供标准化的操作流程和实施方案。新型冠状病毒

3、感染(coronavirusdisease2019,COVID-19)住院患者，特别是重症患者，在临床处理和救治过程中会出现各种并发症，其中血栓并发症尤其不容忽视，严重影响患者的治疗效果和预后。COVlD-19发生后,可导致凝血功能异常、血管内皮损伤和血小板功能障碍，进一步继发静脉血栓栓塞症(VenoUSthromboembolism,VTE)、急性冠脉综合征、脑卒中等动、静脉血栓性疾病，其中VTE发病隐匿，容易被漏诊或误诊，一旦发生，猝死风险显著增加1,2】。VTE可防可控，如果给予早期评估和及时预防，可以显著减少深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)及致死性肺血栓栓

4、塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)发生。针对C0VID-19相关的VTE风险和预防策略、住院患者(含特殊人群)抗凝管理、抗病毒和抗炎药物与抗凝治疗药物相互作用、出院后的延长预防以及CoVID-19合并VTE的诊治等诸多临床核心问题，亟需为参与COVlD-19患者救治的医务人员提供切实可行的、有指导价值的临床路径和诊疗规范。基于此，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会、全国肺栓塞与肺血管病防治协作组、全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目专家委员会联合国内外VTE防治领域、重症救治领域、循证医学领域等多学

5、科专家，共同制订了新型冠状病毒感染住院患者血栓预防和抗凝管理指南【3】。为便于不同专业的医生迅速掌握和规范运用该指南，专家组进一步推出了新型冠状病毒感染住院患者血栓预防和抗凝管理临床路径与实施规范，针对临床实践中亟需关注和解决的13个关键问题进行详细阐述，并明确了标准化的操作路径和具体实施方案。【临床问题1】如何进行COVID9住院患者VTE风险评估和出血风险评估？【关键要点】（一）VTE风险评估1.单纯C0VID-19住院患者可采用3D-PAST血栓风险评估模型【4】（附录表1）。2.COVID-19患者因内科疾病急性加重入院，可采用PadUa评估模型或针对COVlD-19修订的国际VTE内

6、科预防注册登记（internationalmedicalpreventionregistryonvenousthromboembolismzIMPROVE）血栓风险评估模型5,6,7（IMPROVE-DD模型，附录表2）。3.CoVlD-19患者如需进行外科手术或存在创伤，可采用CaPrini-COVID-19血栓风险评估模型【&9（附录表3）。（二）出血风险评估L针对COVID-19住院患者,可考虑使用IMPRoVE出血风险评估模型1。（附录表4）,2022版美国胸科医师学除Americancollegeofchestphysicians,ACCP）关于COVID-19合并血栓预防指南推荐的

7、出血风险因素【”】（附录表5）。2.进行出血风险评估时，需要从患者因素、基础疾病、合并用药、凝血功能、侵入性操作等方面进行综合评价111,12,13.14（附录表6）o（三）动态风险评估1.在COVlD-19患者住院期间，需动态评估患者的VTE和出血风险。2.如出现病情变化（如病情加重、转入ICU或进行侵入性操作等）,VTE风险和出血风险会随之改变，需进行再评估，并及时调整干预策略。CoVID-19住院患者的VTE风险和出血风险评估临床路径，见图1。图1CoVID/9住的VTE风险和出国风险洲tt床路竹【临床问题2轻、中型COVID-19住院患者如何进行VTE预防和抗凝管理？【关键要点】L针对

8、轻、中型COVlD-19患者以基础预防为主，如多饮水、避免卧床、适当活动等。2.如果以内科疾病急性加重入院者，明确VTE高风险,且无抗凝禁忌,可使用预防剂量的低分子量肝氯IowmolecularweightheparinfLMWH）,也可使用普通肝素（unfractionatedheparin,UFH）或磺达肝癸钠（表1）。I（：（）VID-19患者住院期间抗凝药物的使用方法2抗凝药物传防制!治疗剂量那屈肝索MUt03-0.4ml(2850-3800I),若体100k06mK5700l1./次川.皮FirW/次皮下注射0.1mlIOk.12h次.皮卜注射依诺肝索40m.1次l.皮下注射1”眄“

9、2h/次.皮下注射达肝泰伯25OO5OOOLM次川,皮卜注财200l7k.l次d,皮卜注财砌达肝炎硝25mg.I次Zd.皮下注射5呻（体fiooM.I次知.段Fit射普通肝素SO（MH.2或3次用.皮卜注!H2000-50001-80U中脉注时后18S版h缰持京人.VTriilE常值1.5-25信.并根据HTg态调整阿加曲班物无推荐2ekg,nn持续群豚奴人.达艳态时AnT为初始丛我假l.53.OIfi不枉过IooI）.fi人剂优般不跑过0fkfmW.静脉注射注：般情况卜.推在低分，出肝米.如烘肌M消除率（n30mi/minC50ml/min小用调。剂fft;CCr:30一50mminiftt

10、25%-33%VTE依昉三Ccr50InMniKI小用剂节剂酸:CCr：3050ml/min,诚址25%-33%YTE治疗：战则I:禁刖VTE位防：原则卜M址25%333依诺肝素不需谢,VTE治疗：Mv为Im研.1次/dVTE预防:犍f为30mg.I必8!时蓝洌抗Xa因子条性达肝素钠不需潮WV11:治疗：不推荐使用.亦可首剂足虬之后根据抗XuW广活性(0.5-I.0Uml)iW整剂/或选用其他廿肮依赖抗寂剂VTE预防:不刚凋节剂HL注意监漓抗Xa因/活性磷达肝炎WiVTE治疗：不用网节剂JSVTE防：Ccr3O5Oml/min.减量5(冲禁用R八、依诺肝索.达肝素伊.磷达肝袋结侑物剧让参照为拘

11、说明花：U为肌好清除率八TE为冲脓小松麻3.针对合并贫血的CoVID-19患者应寻找贫血原因，尤其是判断是否存在活动性出血，并积极纠正贫血【IL如血红蛋白80g/L时，慎用药物抗凝，可以进行机械预防1。4.重型/危重型COVID-19患者易出现抗凝血酶m(antithrombinIn,AT-I11)活性下降,可减弱LMWH.磺达肝癸钠抗凝效果，如果出现严重的AT-In活性降低时，可输注新鲜冰冻血浆以提高AT-11I活性,或者使用阿加曲班/比伐芦定进行抗凝14。，41o5.针对已经应用体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenationfECMO)支持或者连续性肾脏替

12、代治疗(continuousrenalreplacementtherapyzCRRT)的患者，如果已经肝素化，则不必应用额外的药物预防【42】。【临床问题81对服用抗病毒及抗炎药物COVID-19患者如何进行抗凝管理？【关键要点】(一)服用含肝药诱导酶抑制剂抗病毒治疗药物1.在使用含肝药诱导酶的抗新冠病毒药物期间，如奈玛特韦/利托那韦(Paxlovid)、先诺特韦/利托那韦、恩赛特韦(Ensitrelvir)等，不建议联用DoACS,可考虑应用LMWH/UFHS3,具体的抗栓药物调整方案见表4o表4C()ID/9患君应JH抗病将药物抗怆治疗时调整方案3药物名称相互作用调整方案!.MWIIZli

13、HI无药物却瓦作用横达肝炎他无药物桶互作川无雷网禁剂H利伐沙班可使利伐沙班AlC提高153%.增加出向风一：不建议联MIl；UlMWH网曝沙班可埴加制崛沙班出面14QHIVWII般仃I次Iki，EIftt阿沙R达比加群可使达比加酢AUCJl90%,JtfftI出一风冷；不建议联用IMWIII.n-11,.I尸，.本规达比加&艾多沙班可增加艾多沙班出.风一;不建议联用H-IMWlI-111.1-.WZ4沙班JHft华法林抑制或语导针时机械心肺出股.心室辅助装置.唐然或抗罐防抗体踪合证及嘀乳期.心宜呼川华法林的患.应增加NH的监滞找率.必要时更换为H肠外抗凝(1.M)制加曲班JCM物相比作用无需明

14、整制量注：AUC为曲线ElftifihlHI为言通肝索:LMWH为低分广址肝奈2 .对于莫诺拉韦(Molnupiravir),目前没有药物相互作用的报告，在COVlD-19抗病毒治疗期间，如果需要抗凝，建议使用LMWHo3 .针对使用含肝药诱导酶的抗新冠病毒药物(如Paxlovid等)的COVlD-19患者，若正在应用维生素K拮抗剂(如华法林等)，可考虑更换为LMWH,如继续使用华法林，需密切监测国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）43,4445。（二）使用抗炎治疗药物1.针对使用抗炎治疗药物（如托珠单抗46等）的CoVlD-19患者，需评估出血风

15、险,必要时对抗凝药物减量。2.针对使用巴瑞替尼的COVID-19患者，需在治疗前除外VTE;对于正在进行VTE治疗的患者且无高出血风险，适当增加抗凝药物剂量。3.针对CoVlD-19住院患者，如使用非笛体抗炎药物，会增加出血风险，必要时抗凝药物剂量减量【47】。【临床问题9COVlD-19合并血小板减少患者如何进行抗凝管理？【关键要点】1.针对COVID-19合并血小板减少患者，应评估血小板减少原因并行相应处理。2.如考虑血小板减少与肝素治疗相关，可采用4Ts评分和（或）肝素诱导的血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia,HIT）抗体进行诊断，如高度怀疑HI

16、Tz应停用肝素类药物，以阿加曲班/比伐芦定/磺达肝癸钠行替代抗凝148】。3.如考虑血小板计数减低可能与抗病毒药物使用有关，宜停用抗病毒药物，必要时可输注血小板。当血小板计数2万时,可考虑输注血小板494.如合并自身免疫疾病（如抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮）、血液系统疾病（如骨髓增生异常综合征）或肿瘤（正在接受化疗）的CoVlD-19患者发生血小板计数减低，应积极治疗原发病，并依据个体情况审慎抗凝。5.针对血小板计数50109L且无出血倾向的C0VID-19患者,可使用标准剂量抗凝药物进行VTE预防;针对血小板计数24倍正常值上限），需除外发生VTE事件。2.针对出院前评估仍存在VTE高风险且

17、出血低风险患者，出院后可选用LMWH/DOACz如利伐沙班Iomg,1次/d,建议预防疗程至少35d,或直至危险因素去除36】。3.针对出院前VTE高风险且出血高风险患者,出院后可使用GCS等机械预防，或尽早活动。4.针对所有出院的COVlD-19患者，出院后2周3个月应进行严密随访，并需动态关注VTE风险、出血风险。5.针对所有出院的COVlD-19患者，如出现DVT或PTE相关症状并怀疑VTE,应尽快到医院就诊，并完善相关检查。COVlD-19住院患者出院后的VTE预防和抗凝管理临床路径，见图3o注：出院与应严率随访.关注、TE风f和出1QQ.vn:忸美注状,匕费片访时向D点为,出院时、出

18、院14d.册院行30IJllRc（i901S3CMDI9住院患并出院打的Vn51切二讦理心叱路仲【临床问题11COVID-19患者住院期间并发VTE如何进行抗凝管理？【关键要点】（一）关于诊断1.C0VID-19患者常有呼吸困难、气短、胸闷、低氧血症等表现，可掩盖急性PTE症状，因此应动态监测D-二聚体，如D-二聚体显著升高且与原发病病情不符，应尽快行下肢静脉超声检查、超声心动图检查、CT肺动脉造影（CTPUlmonaryangiography,CTPA）或核素肺通气/灌注（V/Q）显像以明确诊断。2.针对重型或危重型COVID-19患者，尤其需动态评估VTE临床可能性，若临床高度怀疑VTE,

19、如无禁忌证，应尽早启动治疗剂量LMWHUFH3.C0VlD-19患者治疗过程中，如出现以下情况之一，需高度警惕VTE51,包括：（1）原发疾病难以解释的呼吸状况恶化和低氧血症；（2）不明原因的血压下降或休克（除外恶性心律失常、低血容量或脓毒症相关）；（3）新发原因不明的心动过速；（4）新发提示PTE特征的心电图变化；（5）患肢肿胀、疼痛、肤色改变等DVT征象，尤其是上肢或上腔静脉系统置管患者；（6）超声心动图显示急性右心功能不全或肺动脉压升高征象；（7）COVlD-19病情控制稳定后，D-二聚体进行性升高，或D-二聚体在恢复过程中再次进行性升高。（二）关于治疗1.如确诊PTE,应根据血流动力学

20、等进行疾病严重程度评价危险分层与临床管理方案和非CoVID-19患者一致;若患者出现血压下降或心搏骤停等征象，同时床旁超声心动图示右心负荷加重，提示高危PTE,应尽早启动溶栓治疗或其他心肺支持治疗。2.针对CoVlD-19合并急性VTE的患者进行规范抗凝治疗，考虑到药物的相互作用，初始抗凝可选择皮下注射LMWH,静脉注射UFH或皮下注射磺达肝癸钠；在后期无需使用抗病毒治疗药物且病情相对稳定的情况下，可考虑使用DOAC作为长期治疗方案。3.针对CoVlD-19合并急性VTE的患者，建议抗凝治疗至少持续3个月，具体疗程依据目前指南14执行。4.针对COVID-19合并偶然发现的VTEs孤立的VTE

21、、肌间静脉血栓，住院期间可应用治疗剂量LMWH/UFH,并根据患者年龄、肝肾功能状态及出血风险进行调整。COVlD-19患者住院期间并发VTE的临床处理路径，见图4o图4CoVID-19患者住院期间并发VTE的临床处理路径【临床问题12】确诊VTE的患者，治疗和随访过程中合并COVID-19如何进行抗凝管理？【关键要点】（一）已确诊VTE的住院患者合并C0VID-191.正在规律应用抗凝药物的VTE患者，如果因轻、中型C0VID-19住院治疗，且无需抗病毒治疗，建议继续应用当前抗凝药物。2.进入延展期抗凝或减量的VTE患者，如果COVID-19加重、D-二聚体增高，应除外VTE复发可能，需进一

22、步寻找证据，同时将抗凝药物恢复为初始诊断时的抗凝治疗强度,如治疗剂量的LMWHUFHo3.正在规律应用抗凝药物的VTE患者，若需要抗病毒或其他支持治疗,且并存VTE复发高风险,可考虑将口服抗凝药物更换为治疗剂量的LMWHUFH（二）COVlD-19患者的VTE复发问题1.针对有VTE既往史的患者，因CoVlD-19住院治疗，如无出血高风险，在住院期间可给予治疗剂量的LMWH抗凝，并除外VTE复发可能。2.针对已使用LMWH治疗剂量抗凝，但仍复发VTE的患者，需进一步寻找血栓复发的原因，如CoVlD-19病情进展或存在药物相互作用等,可以将LMWH剂量增加25%30%.3.针对使用治疗剂量口服抗

23、凝药物的患者，仍出现VTE复发的C0VID-19,建议转换为治疗剂量的LMWH/UFH。确诊VTE的患者治疗和随访过程中合并COVID-19的抗凝管理临床路径，见图5o图5确诊VTE的患齐.治疗和随i力过世中含讦COVlD.19的扎理哈麻路公【临床问题13】COVlD19住院患者出血危险因素.临床分型及如何处理？【关键要点】（一）CoVID-19住院患者的出血危险因素1.针对COVlD-19住院患者，诸多因素会增加出血风险，在抗凝过程中，可能会面临出血并发症的发生,可采用第九版ACCP抗栓治疗与血栓预防指南推荐的出血风险评估模型【53进行评估（附录表7）,并注意早期识别、及时干预。2.临床常见

24、的出血相关危险因素包括：高龄、既往出血史、癌症、肝功能和（或）肾功能不全、高血压、血小板减少、既往卒中、正在抗血小板治疗、贫血、酗酒、频繁跌倒等【53】。3.COVlD-19相关出血危险因素主要包括：大出血病史,重型或危重型C0VID-19,长病程,急性胃黏膜病变，弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）,房颤等51,54,55,56,57。4.COVIDC9抗凝治疗相关出血因素主要包括：入住ICU,铁蛋白水平升高，消化道出血史，未使用质子泵抑制剂，肝素使用过量或未能及时调整肝素用量等158,59,60,61。（二）出血的分型及处理L

25、出血的早期识别：需关注症状（咯血、便血、血尿、皮肤黏膜出血、神志改变等）、体征（心率、血压、血氧饱和度等）、实验室检查（血红蛋白、血小板、凝血功能等），早期发现出血事件，并给予早期干预。2.出血分型：主要包括大出血、临床相关非大出血、小出血。大出血定义62：需要关注致命性出血和（或）关键部位或器官的症状性出血，如颅内、椎管内、眼内、腹膜后、关节内或心包内或筋膜室综合征的肌内出血，和（或）引起血红蛋白水平下降20g/L或更多，或导致输注两个或两个以上单位的全血或红细胞的出血。临床相关非大出血定义63:任何不符合ISTH大出血定义标准，但需要进行医疗干预的出血。3.出血处理：针对抗凝过程中出现的出

26、血情况，根据不同分型，积极进行对症处理64（表5）。*5。）11”9患者抗凝相关出血并发症处理m临未出血情况处理方式A-一动性出lR曲小板计数Sx07l.输法小板 出血风险育且曲小板计小2Ox07l. 1f1t.rvfV,n11）片注新鲜冰冻布浆 歼埴蛋一原降抵（15见）Il.右活动件出Iil5iiHIJ低奸境18门原蒯症（15L）及活动性出一卜”门曰心沉淀 活动懂出皿H无法输注FFP卷注浓能凝l曲原笼合物 使用肝东后出01严聿卷注他精能白注：治疗中应监测机小板计数和凝血功能.住议保势血小板计数50X10%.钎堆Ifi白原l5/I.PT-INiy15;流纲mit治疗的疗效和安令性尚不济险.应漏

27、位使用.或作为临床联疗法的部分:PT为薇IiIlft版时何；AHT为都分凝Ifc话的时间：FFP为新鲜冷冻加浆CoVlD-19患者抗凝相关出血并发症的临床处理路径，见图6o图6COvIDj9患者抗凝相关出血并发症的临床处理路径结语综上所述，CoVID-19住院患者容易发生局部和全身炎症反应、凝血激活、低氧血症等表现，VTE风险显著增高。因此，应考虑对所有住院的C0VID-19患者进行标准预防剂量的抗凝，对于具有高VTE风险的部分重症患者，以及临床高度可疑或者确诊的VTE患者，应考虑治疗剂量的抗凝。制定COVlD-19患者血栓预防和抗凝管理临床路径和实施规范，希望能够为临床医生提供一个标准的操作流程，需要提出的是,COVID-19患者病情千变万化，临床医生需要将指南的操作规范与个体化进行有机结合，为患者制定出相对适宜的临床干预策略。