2023（新生儿、儿童）护理评估临床指南（第一部分）墨尔本皇家儿童医院.docx

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1、2023（新生儿、儿童）护理评估临床指南（第一部分）墨尔本皇家儿童医院前盲护理评估是有计划、有系统地收集病人资料的过程，是护理程序的基础，也是护理程序中最为关键的步骤。本文是发表在澳大利亚墨尔本皇家儿童医院官网上的有关新生儿、儿童护理评估临床指南的翻译版本。1 .介绍12 .目标13 .术语定义24 .物理评估方法25 .入院评估25.1 病史25.2 一般外观35.3 生命体征35.4 其他测量46 .初步评估47 .重点评估57.1 神经系统57.2 呼吸系统67.3 心血管系统77.4 胃厮道77.5 肾脏87.6 肌肉骨骼87.7 皮肤97.8 眼睛97.9 耳鼻喉108 .心理健康1

2、09 .评价1110员接11评估是护理实践的一个关键组成部分，需要计划和提供以病人和家庭为中心的护理。澳大利亚护士和助产士委员会（NMBA）在国家注册护士能力标准四中突出强调，护士应进行全面系统的护理评估，以计划整体和以病人家庭为中心的护理，并有效应对意外或快速变化的情况。本指南的目的是确保所有RCH（皇家儿童医院）的患者得到一致和及时的护理评估。该指南旨在为护士提供：评估的适应症、儿童评估方法、评估类型、评估结构、评估文件链接。初步评估：在每次接班时、病人情况突然发生或突然发生改变时及时评估。重点评估：与病人现存的或目前关注的问题有关的特定身体系统的详细护理评估。可涉及一个或多个身体系统。考

3、虑孩子的年龄和发展阶段。使用符合孩子年龄的语言和沟通风格，以符合孩子的需求。为婴儿和儿童使用游戏技巧。采取尊重孩子的年龄、性别、文化价值观和个人喜好的行为。并注意保护病人的隐私。先通过观察收集尽可能多的信息。使用系统的方法，并根据孩子的行为灵活把握。首先检查侵入性最小的部位（如手、手臂），最后检查疼痛和敏感的部位（如耳、鼻、口）确定在一些孩子可能哭之前，检查容易受干扰的部位（如心脏、肺和腹部）让家庭、父母和照顾者参与评估过程。鼓励孩子和家人提出问题和表达任何担忧，倾听和跟进他们对孩子临床状况的任何担忧。在可能的情况下，在孩子放松和顺从的时候，评估应该与其他护理结合在一起。然而，评估的临床需要也

4、应该考虑到儿童需要休息。对于一个稳定的孩子，可以推迟评估，直到孩子醒来。在整个评估过程中，护士应与医疗团队或其他专职医疗人员交流发现的问题。对于病情危重和/或病情恶化的患者，需要根据指南快速、适当地升级治疗。责任护士必须在到达住院病房或日间治疗区后4小时内完成入院评估。这些信息可以从患者、父母或照顾者那里获得。5.1 病史护理人员应评估：目前的疾病/既往史（即目前入院的原因）和相关的既往病史过敏反应药物免疫状况植入物感染/隔离状态文化/宗教偏好家族史最近的海外旅行对于新生儿和婴儿考虑：目前的病史产前母亲病史分娩类型和并发症（如有）APgar评分，分娩时复苏情况乙型肝炎和维生素K使用情况新生儿筛

5、查测试5.2 一般外观评估患者的身体、情绪和行为状态。在入院时开始，在整个住院期间继续观察。评估病情恶化的表现，包括：看起来健康或不适，脸色苍白或发红，昏睡或活跃，激动或平静，顺从或好斗，姿势和动作。根据不同年龄阶段评估要点如下表：新生1丽婴儿幼儿青少年与父母互动与父母互动情绪和情感身体对称性、自发情绪和情感个人卫生运动五官的对称性和位置特点大肌肉和精细运动技能沟通哭声发展里程碑适当的言语53生命体征标准：生命体征作为入院评估的一部分，记录在患者的评估单上。根据每个患者的临床指征完成生命体征的持续评估。更多信息请参见链接：观察和持续监测指南、呼吸状况严重程度的评估等（第10部分）血注意氧气需求

6、和输送方式氧气使用指南httpsww氧w.rch.org.au/rchcpg/hos饱PitaLcIinicaLguideIineJn和dexOxygen,delivery度呼数一分钟孩子的呼吸次呼吸困难严重程度的评估吸数。评估是否有呼吸窘迫https:/www.rch.org.au/cl频inicalguide/guidelinejnd率ex/Assessment_of_severity_of_respiratory_conditions心率触诊肱动脉（新生儿首选）或婴儿/儿童股动脉，较大儿童挠动脉。计数一分钟观察和持续监测指南（见第10部分）血压每个患者都应获得标准测量。袖带尺寸的选择是一

7、个重要的考虑因素。适当的袖带尺寸大约等于患者上臂的2/3宽度。无住院记录的新生儿入院时会检查四肢的血压儿童和青少年的血压监测https:/www.rch.org.au/clinicalguide/guidelinejndexHypertensio体温体温管理指南https:/www.rch.org.aU/rchcpg/hospital_clinical_guidelineJndexTmperature-management/AVPU/镇静观察和持续监测指南（见第10部分）疼痛NICU使用专业疼痛量表：新生儿疼痛评估护理指南疼痛评估和测量指南（见第10部分）5.4其他测量体重：入院时和/或有临床

8、指征的每周/每天儿科营养筛查工具：在所有儿科患者入院时完成，使用符合标准的筛查量表。见营养筛查指南：https:WWW.rch.org.au/rchcpg/hosPitaLdiniCaLgUideIineJrdex/NUtritiorcscreenirg/身高、头围和血糖水平（入院时和有临床指征时）初步评估应在每次接班时完成，然后根据临床指征或患者病情变化进行。主要评估信息包括但不限于：评估注意事项一般外观参见上面信息呼吸道通畅，部分受阻或受阻杂音、分泌物、咳嗽、人工气道呼吸呼吸频率、规律性（规律性、不规律性、呼吸暂停）呼吸型态（自发或支持）呼吸窘迫-呼吸做功（无、轻度、中度或重度）呼吸音（清

9、晰、彳氐、减少、气泡声、喘息声、双侧吸气和运动）循环外周和中央皮肤温度（暖、凉、冷、热、发汗）皮肤颜色（正常、粉红、苍白、暗沉、发花、发绢或其他）评估皮肤、嘴唇、口腔黏膜和甲床颜色中央毛细血管再灌注时间（2s快，2-3s正常，3-4S迟缓，4s慢）皮肤肿胀（按压皮肤平复较快、平复缓慢、紧张发亮、其他）口腔粘膜（湿润、干燥、苍白或发组）触诊脉搏（左右位置、频率、节奏和力度）心电图心率和心律残疾意识水平（警觉声音疼痛无意识评分，AVPU评分）或密歇根大学镇静评分（UMSS）,粗大运动功能分类系统（GMFCS）识别任何不正常的动作或步态，以及是否需要任何辅助设备，如行动辅助设备、转移要求、眼镜、助听

10、器、假肢/矫形器发作活动（是或否）观察生命体征，包括疼痛见第10部分：观察与持续监测护理指南（见第10部分）皮肤颜色、肿胀、损伤、瘀伤、伤口、压伤补水/营养评估水分和营养状况，检查喂养类型：口服、鼻饲、胃造屡、空肠、禁食、母乳喂养、饮食类型、静脉输液肾脏出量评估大小便常规、尿失禁管理，包括尿量、肠道、引流和其他总损失（引流管等）风险评估压力损伤风险评估跌倒风险评估病人身份识别程序精神评估情绪，睡眠习惯和结果，应对策略，入院反应，情绪状态，安慰反应，支持网络，入院反应和社会心理评估。社会包括广泛的因素,包括父母/照顾者/监护人，兄弟姐妹，生活安排，探视计划，交通，特定的文化要求，教育、出院计划等。