2023（新生儿、儿童）护理评估临床指南（第二部分）墨尔本皇家儿童医院.docx

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1、2023（新生儿、儿童）护理评估临床指南（第二部分）墨尔本皇家儿童医院1 .介绍2 .目标3 .术语定义24 .物理评估方法25 .入院评估25.1 病史25.2 一般外观35.3 生命体征35.4 其他测量46 .初步评估47 .重点评估57.1 神经系统57.2 呼吸系统67.3 心血管系统77.4 胃肠道77.5 肾脏87.6 肌肉骨骼87.7 皮肤97.8 眼睛97.9 耳鼻喉108 .心理健康109 .评价1110 .遂接11与病人现存的或目前关注的问题有关的特定身体系统的详细护理评估，可涉及一个或多个身体系统。护理人员应利用他们的临床判断，以确定患者需要哪些系统的重点评估。7.1

2、神经系统全面的神经系统护理评估包括神经系统观察（GCS生命体征、瞳孔检查、肢体力量）、生长发育（包括精细和粗大运动技能、感觉功能、小脑功能、倾神经功能、反射和任何其他问题）7.1.1 神经学观察：A:评估意识水平。使用改良版的格拉斯哥昏迷量表来评估和解释意识程度，并记录在神经系统观察表上。对于头部损伤的患者，格拉斯哥昏迷评分在临床中的应用：评估孩子的眼睛，自主睁眼，只有当触摸或说话，只有疼痛或根本没有观察孩子最适合年龄的语言反应。对于婴儿，评估他们的哭声和发声。始终确保评分反映了对患者的评估，即如果患者是非语言的，GCS永远可不能是15观察孩子最佳的与年龄相适应的运动反应。B:手臂和腿的运动，

3、评估左右肢并记录任何差异C:瞳孔大小、形状和对光的反应D:新生儿和婴儿检查因门。新生儿也应评估是否存在产钳或胎吸引器留下的额痕迹，或是否存在头颅血肿或先锋头。E:生命体征的重要性。生命体征的变化是大脑损伤的晚期症状。呼吸模式的改变是大脑功能受损的明显指标。注意观察有无陈-氏呼吸，呼吸急促，不规则呼吸，喘息或共济失调呼吸，其他需要注意的生命体征变化包括体温变化、血压升高、脉压增大、脉率改变（包括心动过缓）。关于头部损伤更多内容见：https:/www.rch.org.au/trauma-service/manual/Head_injury/712癫痫发作有关癫痫发作的内容，见癫痫临床实践指南：h

4、ttps:/www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Afebrile-seizures/7.1.3 成长与发育观察头部、形状、大小和活动性。头围应在卢页骨最突出的骨头（如额骨和枕骨）上测量新生儿和婴儿触诊因门和卢页曜检查脊柱是否有中线、肿块、凹陷，头发或畸形哭声或声调根据发展里程碑，考虑患者是否达到滚动，坐，爬，走，语言发展，膀胱/大小便控制，阅读等婴儿是否在视觉上固定和跟随更详细的信息请参阅儿童早期成长：https:/www.rch.org.au/childgrowth/7.1.4 精细和大动作技能观察姿势和语调自发运动与控制运动双侧对称动作

5、的协调性和力量步态和平衡新生儿反射：吸吮、觅食、拥抱、握持、足底、巴宾斯基反射7.1.5 感觉功能味道：甜的、酸的、咸的双侧耳朵的听力对触觉刺激的反应（触摸）包括双眼活动范围在内的视觉评估气味本体感觉7.2 呼吸系统呼吸系统疾病在儿童中是常见的，很多其他系统疾病也可能导致呼吸窘迫，请参考：呼吸状况严重程度的评估：https:/www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Assessment_of_severity_of_respiratory_conditions/呼吸系统评估包括：7.2.1 病史：症状的发作和持续时间。例如：咳嗽/气短；触发因素

6、（灰尘/气溶胶/花粉/运动）7.2.2 视诊气道：类型（自身的、人工的等，例如气管插管、无创通气等）观察孩子的整体外观：警觉、定向、活跃/过度活跃、昏昏欲睡、易怒）颜色（中心和周边）：粉红色、泛红、苍白、发花、发青、泡状呼吸频率和模式（规则，不规则，呼吸暂停，浅呼吸，呼吸急促，呼吸缓慢，陈-氏呼吸）呼吸努力（呼吸功）-轻度、中度、重度、吸呼比、呼吸短促（全句、短句、单字）、自发性或支持性（经NIV）使用附属呼吸肌-肋间肌、肋下肌、胸骨上肌、锁骨上肌、胸骨下肌、点头、鼻翼煽动、气管插管、呻吟、腹式呼吸胸部的对称性和形状气管位置可听声音（不含听诊器）-发声、喘息、喘鸣（吸气、呼气），吸气呼气，呼噜

7、声，咳嗽（干/多发/阵发/潮湿）监测血氧饱和度7.2.3 听诊听呼吸音（用听诊器）清楚的听并描述呼吸音不存在/相等的位置听诊肺野，检查双侧呼吸音：喘息、气泡音、喘鸣（吸气/呼气）描述偶然呼吸音的位置7.2.4 触诊双侧胸廓对称性皮肤状况：温度、肿胀和湿度毛细血管再充盈（中央外周）皮下气肿7.3 心血管系统心血管系统评估以评价心搏出量的充分性，包括：7.3.1 检查检查循环系统状态（评估苍白、毛细血管充盈时间和水肿）评估体液量（婴儿皮肤湿度、口腔黏膜和前因门）颜色（中央和周边）：例如粉红色、红色、苍白、发花、青紫色。考虑眼、唇和甲床毛细血管充盈时间（CRT）:快速按压5秒，反应迅速（2秒）或反应

8、迟缓（5秒）水肿的存在（中央和/或外周）：例如眶周、下肢和躯干可能是液体超负荷的迹象评估血压和心电图心律（窦性心律、心律失常等）7.3.2 触诊触诊中央和外周脉搏的频率、节奏和强度（跳跃、弱、中等、强、无）皮肤状况：温暖的触摸（外周和中央），皮肤肿胀和发汗7.3.3 听诊听诊心尖波动和胸腔有无心音和杂音比较外周脉搏和心尖脉搏的一致性（频率和节律应相似）7.4 胃肠道评估包括视诊、听诊和腹部轻触诊，以识别可见异常、肠鸣音和柔软度/压痛。在评估时确保胃没有充满，因为可能引起呕吐7.4.1 病史喂养（喂养类型/模式/问题），例如TPNs配方奶、母乳喂养，任何过敏或不耐受的奶粉呕吐物（频率、稠度、颜色

9、、有无出血）疼痛，痉挛，恶心，呕吐（频率、颜色、出血、稠度）既往的胃肠道干预问题，如造口、肠梗阻等7.4.2 视诊腹部的形状/对称性（平坦、圆形、膨胀、舟状胃）腹部轮廓光滑、病变、畸形、任何旧的或新的疤痕腹胀（轻度/中度/重度-紧/有光泽）脐部（鼓出、疤痕、穿孔）。新生儿观察有无红肿、炎症、分泌物、有无脐带残端腹股沟区：膨出、疝出可见的蠕动7.4.3 触诊光触诊才能辨别腹肌紧张柔软肿胀（软、硬）疼痛（位置，特征）7.4.4 听诊四个象限的肠蠕动存在肠鸣音（频率特征）没有肠鸣音（一个或所有象限）根据临床需要测量腹围7.5 肾脏对肾脏系统的评估包括排尿的各方面尿型、尿失禁、频次、尿急、排尿困难评估

10、尿液颜色、气味和外观（透明、浑浊、红色斑点、沉淀物）液体容量，包括严格的液体平衡，增加血压和体重的监测次数（特别是体重的增加或减少）生长和喂养，饮食或液体的限制皮肤状况：评估脱水状态和发汗情况尿量（正常儿童）2岁为2-3mlkg小时,2岁为0.5-1mlkg小时尿液检查（酸碱度、蛋白质、葡萄糖、血液、酮体、白细胞、比重）血液检验结果、尿素、肌酊、电解质、白蛋白和血红蛋白7.6 肌肉骨骼肌肉骨骼评估可以在观察婴儿/儿童在床上或房间里走动时开始。要注意的是，在快速生长期间，孩子会抱怨正常的肌肉痛。在整个评估过程中，四肢/关节应进行双侧肢体对照。7.6.1 视诊儿童步态和移动姿势、运动和身体的对称性

11、四肢肿胀、发红和明显畸形关节活动度：是被动的还是独立的？四肢运动是否均匀，运动时是否疼痛关节红肿7.6.2 触诊四肢的肌肉质量，张力，力量四肢疼痛或压痛7.6.3 神经血管观察见神经血管观察临床指南（见第10部分）7.7 皮肤皮肤异常可能由皮肤本身病变引起并局限于皮肤或身体其他部位疾病导致的皮肤变化。7.7.1 病史从父母/照顾者处获得皮疹病史，包括旅行和免疫接种史皮疹是什么时候开始的，有没有改变体质症状（发热、咳嗽、鼻炎、头疼）过敏反应史7.7.2 视诊非发白的点状皮疹、弥漫性红斑或出现中毒症状的儿童应立即处理皮肤颜色（苍白/泛红，发绢，色素沉着正常）皮疹：检查皮损形态（如隆起或扁平，充满液

12、体），评估颜色、大小、质地、可发白性和性质（痒或痛）及分布（广泛的、散在的手掌表面、黏膜或头皮受累）观察是否有虱子或婢虫瘀伤/创伤/压力性损伤：评估任何现有的损伤，并进行持续的伤口评估和管理定期检查高危区域，包括骨突起和器械部位（面罩、石膏、导管、引流管等）以确定有无压伤。（见第10部分：压力性损伤的预防与处理）7.7.3触诊皮肤温度、水分、皮肤肿胀7.8 眼睛检查眼睛时应始终小心，并且只检查配合的儿童。如果孩子是痛苦的，考虑早期眼科转诊。7.8.1 病史孩子戴眼镜吗？眼睛痛、发红或有模糊或视力丧失？用药史（可能影响瞳孔大小）7.8.2 视诊畸形特征：眼睛的对称性、形状和位置眼睑对称（上睑下垂

13、的迹象）结膜和眼睑的炎症或分泌物巩膜颜色：黄色（黄疸的迹象），红色（炎症）评估眼睛在各个方向的正常和对称运动瞳孔的对称性，瞳孔的大小和形状，对光的反应和调节检查粗略视力如果孩子是一个适当的年龄例如询问有多少个手指，什么动物在墙上？如果有任何问题,考虑使用Snellen图表评估。如果儿童年龄太小，尚不能配合检查，可尝试使用玩具或灯光。如果孩子戴眼镜或隐形眼镜，在检查时应佩戴。眼泪的存在（昏迷病人闭上眼睛，防止角膜干燥和损伤）。如果不能闭上眼睛，应开始使用保护性眼罩，以防止角膜病变。测试红眼反射。与高级护理团队/医疗团队讨论是否有临床指征，并考虑转介给眼科医生。7.9 耳鼻喉由于上呼吸道感染、过敏

14、、口腔或面部创伤、踽齿和咽炎在儿童中很常见，因此耳鼻喉和口的评估是必不可少的。这包括对口腔进行彻底的检查。对于年龄较小，不太合作的儿童。该检查是最后完成的。7.9.1 视诊检查耳朵的对称性，形状和位置（畸形或错位的耳朵）通过耳语测试来测试听力敏锐度用耳镜观察有无外伤，有无明显耳垢、炎症、红肿或渗出物，有无明显分泌物，有无小孩拉耳，有无异物。检查任何助听器和周围皮肤是否有压伤、皮肤破损或异常检查鼻子是否对称、通畅、触痛、中隔偏曲、肿块或异物，注意黏膜颜色，有无肿胀、分泌物、干燥或出血检查嘴唇的形状、对称性、颜色、干涩和嘴角的裂检查牙齿的数量，状况、颜色、排列、种植体和踽齿检查牙龈组织，注意颜色和

15、状况观察有无牙龈出血、舌或口腔外伤、错牙合观察口腔内有无过多的液体/分泌物检查硬腭和软腭有无病变，悬雍垂，扁桃体大小，颊黏膜有无颜色，渗出物和气味观察是否有吞咽困难和咳嗽吞咽时注意疼痛和咳嗽检查颈部有无不对称、肿块、压痛、气管偏离和外伤7.9.2 触诊触诊耳外结构（耳屏、乳突）有无肿块、病变或压痛触诊较大儿童的额窦和上颌窦，检查是否有压痛对顺从或稍大的儿童可触诊嘴唇、牙龈、黏膜、腭和舌，注意病变、肿块或异常。在青少年患者中，重要的是要考虑完成心理社会评估，因为身体、情绪和社会福祉是密切相关的。Heeadsss评估是一种社会心理筛查工具，可以帮助青少年参与（帮助建立融洽的关系），同时收集关于他们

16、的家庭、同龄人、学校和内心想法的感受的信息。HEEADSSS评估的主要目标是筛查任何特定的过激行为，并确定干预、预防和健康教育的领域。更多信息请见青少年患者的沟通与评估：https:/www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Engaging_with_and_assessing_the_adolescent_patient/o必须指出的是，最好是与青少年单独完成评估，并建立与患者的关系有助于获得准确的评估，并不总是能够在一次接触中涵盖HEEADSSS评估的各个方面。可能需要几个班次才能完成。在评估的评价阶段，确保收集的信息是完整的、准确的，并记

17、录适当。护士必须根据评估结果，运用批判性思维、做出临床决策、制定护理计划。如果发现任何异常，护士必须确保采取适当的措施。包括将评估结果传给医疗小组、相关专职医疗小组。不正常的评估结果也应酌情传达。患者在我院接受治疗时，应持续评估患者的病情变化，并定期记录评估结果。观察和持续监测临床指南https:/www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/Observation_and_Continuous_Monitoring/疼痛评估和测量临床指南https:/www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinica

18、l_guideline_index/Pain_Assessment_and_Measurement/新生儿疼痛评估https:/www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/Neonatal_Pain_Assessment/压力性损伤的预防与处理临床指南（护理）https:/www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/Pressure_Injury_Prevention_and_Management/临床记录指南（护理）https:/www.rch.org.au

19、/rchcpg/hospital_clinical_guideline_indexnursing-documentation-principles神经血管观察临床指南（护理）https:/www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/Neurovascular_observations/PICU的眼部护理脊髓损伤临床指南（护理）https:/www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/Spinal_CordJnjury_Acute_Management/评估呼吸系统疾病的严重程度https:/www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Assessment_of_severity_of_respiratory_conditions/