ICU患者急性肾功能衰竭诊疗救治进展.docx
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1、ICU患者急性肾功能衰竭诊疗救治进展急性肾功能衰竭(ARF)是由于各种原因引起肾功能在短期内突然下降,包括肾小球滤过率明显下降所致的氮质血症,及肾小管重吸收和排泄功能障碍导致的水、电解质及酸碱平衡失调的一种临床综合征。广义的ARF分为肾前性、肾性和肾后性三大类,狭义ARF特指急性肾小管坏死(ATN)o因几乎所有ARF均存在不同程度的ATN,故急诊医学中的ARF,除特别说明者外,概指ATN而言。本节重点讨论ATNoATN是由各种原因引起的肾缺血和肾毒性损害,导致肾功能迅速减退而出现的临床综合征。大部分ATN属可逆性病变,如经及时处理,肾功能可在数周或数月内恢复正常。一、病因1.肾缺血性损害为急性
2、肾小管坏死最常见的原因,主要由于肾血流量急剧下降引起,如大量失血、严重创伤、休克等,还可由心肺复苏和肾移植手术后的治疗出现缺血再灌注损伤所致。2,肾毒性损害(1)外源性肾毒性物质:包括:肾毒性药物,如氨基糖昔类抗生素(庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素)、磺胺类药物、环抱素A及部分抗肿瘤化疗药(顺粕、卡粕)等;重金属及化学毒素,如汞、神、铀、辂、铅及氟化物、四氯化碳、甲苯和某些农药等;生物毒素,如毒蕈、蛇毒、蜂毒等,还有杀虫剂、灭鼠药等。(2)内源性肾毒性物质:各种原因导致横纹肌溶解(如挤压伤、剧烈运动、缺氧、中毒等),溶血、高钙血症、高尿酸血症及肿瘤坏死溶解综合征等。3.感染或传染性疾病常见于
3、严重的细菌感染(如金黄色葡萄球菌败血症、革兰阴性菌败血症等)、霉菌感染及重症病毒感染(如流行性出血热等)、钩端螺旋体病等。二、发病机制急性肾小管坏死的发病机制仍未完全阐明。目前认为其发生可能是肾脏血流动力学改变、肾缺血-再灌注损伤、急性肾小管结构与功能损伤等多种因素综合作用的结果。1.肾脏血流动力学改变在缺血性损伤时,由于肾血流量明显减少,肾灌注压力降低,造成肾皮质及皮髓交界区缺血、缺氧,导致肾小管坏死。早期补充血容量或应用血管扩张剂以加大肾脏血流量并不能改善肾小球滤过率。因此,肾脏血流动力学改变的作用有限。肾脏血流动力学改变与肾内血管收缩和髓质淤血两个因素有关。肾内血管收缩主要与内皮细胞功能
4、紊乱、内皮源性缩血管物质(如内皮素)与舒血管物质(如一氧化氮)的产生及作用平衡失调有关。在急性肾衰时肾髓质淤血主要是由于肾脏外髓部对缺血、缺氧敏感,损伤较重,毛细血管内有红细胞、血小板和白细胞聚积,造成淤血和髓质持续低灌注。以上变化可引起缺血性肾损伤的持续血流动力学改变。2 .肾小管上皮细胞损伤缺血、缺氧、肾毒性物质以及缺血再灌注损伤,均可引起肾小管上皮细胞的代谢和功能损害。其主要表现为细胞内三磷酸腺昔(ATP)耗竭,能量分解代谢大于合成代谢。缺氧早期随ATP消耗,无氧糖酵解增加,细胞内PH降低;同时,细胞膜上多种依赖ATP的酶类或转运蛋白活性下降,使得细胞内游离钙离子(Ca2+)超载。细胞内
5、Ca2+增加可引发多种细胞生物学改变,如损伤线粒体能量代谢,促进氧自由基产生,造成脂质过氧化,加重细胞质膜的损伤;破坏细胞骨架,使细胞相互之间、细胞与基底膜之间的黏附性降低;使细胞质膜上的钙依赖性蛋白酶和磷脂酶被激活,加重细胞质膜损伤和破坏等等。由于质膜的通透性增加,使细胞质内正常的Na+、K+浓度不能维持,细胞内Na+增加,水进入细胞内,引起细胞肿胀。病变若持续则造成细胞变性坏死。3 ,肾小管结构破坏与功能紊乱严重挤压伤和急性毒物中毒等引起ATN病理变化以肾小管细胞脱落、坏死等急性损害及肾间质水肿等为主要改变,说明ATN主要发病机制是由于肾小管原发性损害引起GFR降低或停止,不少学者提出肾小
6、管上皮细胞黏附分子和多肽生长因子在ATN发生、发展和肾小管修复中有重要作用。4 .弥散性血管内凝血(DIC)败血症、严重感染、流行性出血热、休克、产后出血、烧伤等原因引起ATN,常有播散性血管内损害。血小板和纤维蛋白沉积在损伤的肾血管内膜,引起血管阻塞和血流不畅,红细胞流经受损的血管时易发生变形、破碎、溶解,导致微血管内溶血,血小板凝聚性增加和血管痉挛收缩,尚可能与肾缺血时前列腺环素减少有关。上述各种病因常易激活凝血途径并抑制纤维蛋白溶解,造成微血管内血栓形成。三、临床表现根据临床表现及病程,通常可分为少尿(或无尿)期、多尿期和恢复期三个阶段。1.少尿型(无尿型)ATN(1)少尿期:发病急,多
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