临床护理质量管理与改进评分标准.docx

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1、住院部临床护理质量管理与改进评分标准（IoO分）科室:时间:检查人:得分:项目检查内容评价方法及扣分标准扣分原因得分临床护理模式（10分）L建立健全临床护理侦量管理和评价体系，定期对各项护理标准落实情况进行检查、评价、分析、反馈、有改进措施。2 .依据综合医院分级护理指导原则、护士条例，制定符合医院实际的分级护理制度，有护理质量评价标准。3 .护理人员掌握分级护理的内容并落实。4 .有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。5 .实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。查看资料，访谈护理管理人员及护士

2、，了解工作落实情况。1.每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。未体现持续改进扣2分。2 .分级护理制度与医院实际不符扣1分。3 .护理人员对分级护理的内容掌握不全每人次扣1分。4 .分级护理部分落实一项扣1分，未落实扣2分。5 .无护理级别标识，扣1分；护理级别与病情不符扣1分。6 .未实施责任制整体护理扣2分。优质护理（10分）L有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2 .有推进开展优质护理服务的保障制度、措施及考评激励机制。3 .根据各专业特点，有细化的优质护理服务措施。4 .定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。5 .积极推进优质护理服务，逐步实现优质护理服务病

3、房覆盖率250%。查看护理部、科室资料，现场访谈护理管理者、科室医护人员、患者及家属，了解工作落实情况。1 .无方案扣4分，保障措施不到位或未体现激励机制各扣2分。2 .医护人员、患者及家属不满意每人次扣0.5分。3 .优质护理病房覆盖率V50%扣4分，Vlo0%扣2分。物品仪器设备V三（10分）L病房内物品、仪、设备账物相符、库存合理。2 .所有仪器设备有操作流程标牌，护理人员均能掌握，熟练应用。3 .性能良好的仪折设备悬挂“正常”标识，出现故障时悬挂“待修”标识并及时送修。4 .物品及仪器设备用后及时清洁、消毒，物归原处。5 .急救物品做到“五固定两及时”（定数量品种、定点放置、定人保管、

4、定期消毒灭菌、定时检查维护；及时维修，及时请领报废。6 .护理人员了解科室物品及仪器设备的保养方法，定期检查、保养，保证性能良好，处于应急备用状态。7 .冰箱不存放非低温保存药品及私人用品。每日至少监测温度一次并有记录，发现温度异常及时维修。现场查看病区仪器设备，抽查仪器设备性能。抽考护理人员仪器设备操作。1.物品、仪器、设备未处于备用状态一处扣2分。2 .仪器、设备未按照规范标识、保养、检查每项扣1分。3 .急救物品及仪器设备管理，一项不符合要求扣1分。4 .冰箱内存放非低温保存物品及私人物品扣2分，冰箱监测记录一项不符合要求扣1分。5 .抽考护士对仪器、设备的操作，1人次不合格扣1分。8.

5、护士长对物品、仪翳、设备管理情况定期检查（至少每月1次）并有签名。项目检查内容评价方法及扣分标准扣分原因得分药品9（10分）L根据科室情况可备用一定备用药品，备用药品保存一定基数，有备案表。2 .根据药品种类、性质分别放置，定数量、定位置，标签清晰。3 .建立登记本，班班交接并签名。4 .抢救备用药品应摆放于抢救车（箱）内。5 .需要低温保存的药品应置于冰箱中的冷藏层（20-80）6 .严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度，存放区域、标识和贮存方法符合规定。7 .高浓度电解质、化疗药物等特殊药品有标识，贮存方法正确。8 .对包装相似

6、、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放应有明晰的“警示标识”。9 .每月检查备用药品的有效期，做好记录，近效期药品有明显标识。10 .对药品的取放有明确规定，遵循近效期先用原则。11 .过期药品由护士长确认后，交药剂科统一销毁，各护理单元不得自行销毁。实地查看治疗室、冰箱、抢救车内药品管理。提问护士安全用药相关知识。1 .各种药品交接、存放、标识一项不符合要求扣1分。2 .护士对使用麻、精、放、毒的注意事项回答不全面，一项扣1分。3 .高浓度电解质、化疗药物等特殊药品、包装相似、听似、看似药品，一品多规或多剂型的药品无“警示标识”，一处扣1分。4 .有关药品效期使用原则、标识及检查记录，

7、一项不符合要求扣1分。5 .过期药品处理方法不符合要求扣1分。抢救车/箱*三（10分）L抢救车（抢救箱）定点放置，专人/专班管理。2抢救车分区合理，物品、药品分类放置，有示意图。3 .抢救车内药品、物品取用后及时（2小时内）补充，确保处于备用状态，近效期药品有标识，禁止过期。4 .抢救车每月全面检查一次并有记录。5 .采用封条管理时，应注明封存时间及两名核对者签名，班班交接封条的完好性，每月由两名护士对抢救车全面检查一次并有记录，抢救车内药品或物品使用后，及时整理补充封存。实地检查抢救车、交接和使用记录。1 .未定点放置扣1分，无专人管理扣1分，无示意图扣1分，无记录扣1分。2 .封条粘贴和标

8、记不符合要求扣0.5分。3 .近效期药品未做标识扣1分，有过期药品或物品扣2分，使用未记录扣1分，补充不及时扣1分。4 .其它一项不符合要求扣1分。健康教育（10分）1 .有符合专业特点的健康教育资料方便护士及患者使用。2 .根据患者需求提供适宜的指导内容和方式，对指导效果进行评价。3 .做好患者的入院指导，包括：住院制度、病房设施使用、住院环境、主管医师、责任护士等。4 .根据患者需求提供疾病、饮食、活动等相关知识，特殊检查治疗、用药的目的及注意事项，手术的配合及注意事项等，患者知晓相关内容。现场查看专业健康教育资料，查看、访谈患者及家属。1 .未告知患者相关健康教育内容扣2分。2 .健康教

9、育资料不符合专业特点扣1分。3 .患者不知晓教育相关知识一项扣0.5分，患者不满意扣1分。4 .患者及家属对健康教育的依从性低扣2分。5.做好患者的出院指导，如出院用药指导、饮食活动休息的要求及注意事项等，患者知晓相关内容。护理文书（10分）1 .体温单、医嘱单、住院患者首次护理评估单、护理记录单按规范书写。2 .护理文书内容客观真实，规范使用医学术语。3 .护理文书记录及时，内容齐全，表述准确，标点正确，字迹清晰。4 .护理文书书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法。5 .护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。6 .主管部门

10、对运行的护理文书进行质量评价，有记录。查看各项护理文书书写情况及主管部门、科室监管资料。1 .护理文书相关内容一项不符合要求扣0.5分。2 .护理文书涂改一处扣0.5分。3 .护理文书中记录内容相互矛盾一处扣2分。4 .护理文书不整洁（严重污迹、页面破损）处扣1分。5 .字迹潦草、不易辨认一处扣1分。护理措施落实（30分）L护士熟知核心制度、工作流程、护理常规及操作规范内容，并在工作中有效落实。2 .根据医嘱，为患者正确实施各项治疗及护理措施，对模糊不清和有疑问的医嘱，必须与下达医嘱的医师进行核对，确认后方可执行。3 .护士处理及执行医嘱后，及时签署时间、姓名，执行时间与事实相符，与护理记录时

11、间一致。4 .饮食、药物过敏、分级护理等护理标识使用规范并与医嘱相符。5 .尊重患者知情权，进行治疗及护理时说明目的及注意事项，取得患者配合。6 .了解患者心理状态、文化信仰、社会支持等情况，做好心理护理。7 .根据患者病情做好风险评估和安全防范措施并有记录，采取有效措施预防与处理护理并发症。8 .严格执行查对制度，及时、准确给患者用药，观察用药反应，发现异常情况及时汇报并处理，有记录。9 .责任护士掌握化疗药物的剂量、用法及注意事项，了解抗肿瘤药物毒副作用及药物外渗或洒出时的应急处理。10 .认真执行输血技术操作规范；输血前严格执行双人查对签名制度；输血过程中严密观察，做好记录；护士熟知输血

12、注意事项、输血反应及处理方法。IL做好各种管道护理，如胃管、尿管、引流管、动静脉置管等。12 .护士熟知危重患者护理常规，并具有生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等抢救技能，为危重患者提供规范护理，并做好记录。13 .根据围手术期护理常规、评估制度和处置流程，遵医嘱为患者提供规范的术前和术后护理，各项治疗措施及时落实到位。14 .护士技术操作熟练，掌握常见护理操作并发症预防及处理流程。15 .护士按照疼痛管理的相关规定，做好评估和记录。现场查看患者，询问患者及家属，了解护理核心制度、工作流程、护理常规及操作规范内容落实情况。提问护士制度、流程、常规相关内容，现场查看护士操作。1

13、 .核心制度、工作流程、护理常规及操作规范内容不健全扣1分。2 .医嘱处理相关内容一项不到位扣1分。3 .治疗或护理操作时，未告知相关内容，扣1分。4 .未关注患者心理、文化信仰等每人次扣1分。5 .患者安全防范措施未落实扣2分。6 .未严格执行给药流程扣4分。未掌握药物使用注意事项扣17 .未严格按照输血流程规范操作，每项扣2分。8 .各种管道标识不清楚，护理不到位扣2分。9 .护士对危重患者护理常规及常见护理操作不熟练，每项扣1分。10 .未落实围手术期患者护理常规及各项护理措施，每项扣2分。IL护理人员对常见护理操作并发症预防措施及处理流程不熟练，每人次扣1分。12 .无疼痛管理相关规定

14、扣1分，未落实评估和记录扣2分。16.有护理查房、病例讨论，对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度，并落实。13.无护理查房、病例讨论、护理会诊相关制度扣2分。无开展护理查房、病例讨论资料每项扣1分。住院部护理安全管理评分标准（IoO分）科室：时间：年月日检查人：得分:项目检查内容评价方法及扣分标准扣分原因得分不良事件管理（15分）L有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。2 .实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。3 .有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件。4 .有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。5 .发生护理不良

15、事件，护士按照相关规定进行上报并有记录。6 .护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。7 .应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训，并督查执行情况。8 .至少每半年对护理人员进行安全警示教育一次。查看相关资料，现场考核护理人员不良事件相关知识及上报流程。1.无不良事件上报制度扣1分。护士对上报不良事件的方法和流程，不知晓扣2分，不正确扣1分。2 .无典型案例成因分析，扣2分，无针对性整改措施扣2分。3 .护士不知晓科室最近出现的不良事件及科室的改进措施，扣1分。4 .未进行安全教育培训扣2分。身份识别（15分）L有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊

16、饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。2 .至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3 .核对时让患者或其亲属陈述患者姓名，不得诱导提问。4 .护士严格执行查对制度，查对方法正确。5 .有条件的医院可以使用可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。查看制度，现场查看患者身份识别过程。1.无确认患者身份识别制度扣2分。2.识别患者身份方法或程序不符合要求扣2分。执行口头医事（10分）L除紧急抢救情况外，一般不执行口头医嘱。2 .抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述，由双人核查后方可执行，并保留空安

17、甑。3 .抢救结束后，医师及时补记医嘱。4 .两人核对空安甑、医嘱及用药记录。5 .执行者完善医嘱单签字。现场查看相关资料，实地提问医护人员口头医嘱执行相关要求。1 .抢救情况下口头医嘱执行一处不符合要求扣1分。2 .护士对口头医嘱的执行，一处不知晓扣1分。项目检查内容评价方法及扣分标准扣分原因得分跌倒/坠床管理（10分）1 .有防范患者跌倒/坠床的相关制度，并体现多部门合作。2 .对住院患者进行跌倒/坠床风险评估，根据患者病情及用药变化进行动态评估，持续追踪有记录。3 .提供安全的医疗环境：保持地面清洁干燥，有防滑设备和防滑警示牌，走廊、洗手间装配扶手，患者可能使用的物品如眼镜、防滑拖鞋、床

18、旁呼叫铃等置于随手可及之处。4 .采取措施防止跌倒/坠床，如警示标识、床挡、提醒、搀扶等。5 .加强安全教育，主动告知患者跌倒/坠床风险及防范措施。6 .护士知晓患者发生跌倒/坠床的紧急处理和报告程序。7 .有跌倒/坠床的质量监控指标数据收集和分析。查看相关资料，现场查看跌倒/坠床相关护理落实情况。考核护士跌倒/坠床相关知识。1 .无制度扣2分，制度不符合实际扣1分，未体现多部门合作扣1分。2 .未评估扣2分，未根据患者病情及用药变化进行动态评估扣1分，评估不正确项扣1分，无追踪记录扣1分3 .防范措施一项不到位扣0.5分。4 .未告知风险及防范措施扣2分。5 .无数据收集和分析扣2分。压疮管

19、理（10分）L有压疮风险评估与报告制度、处理流程。2 .有压疮诊疗与护理规范。3 .对高危患者进行压疮风险评估，并根据病情变化进行动态评估。4 .对发生压疮的案例有分析及改进措施。5 .落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。6 .职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。查看相关资料,追踪和现场查看压疮相关护理措施落实情况。考核护士压疮相关知识。1.压疮相关制度、规范少一项扣1分。2 .风险评估与实际不符每人次扣1分。预防不到位扣2分,发生非预期压疮扣3分。3 .职能部门无监管，无改进措施扣2分，未体现持续改进扣1分。管道管理（10分）1 .有意外脱管预防与护理相关制度及预案2 .全面评

20、估患者所带管道情况，异常情况有记录3 .规范使用管道标签,高风险管道用红色导管标签，中风险管道用黄色导管标签，低风险管道查看相关资料,追踪和现场查看管道相关护理措施落实情况。考核护士管道滑脱相关知识。用绿色导管标签。4 .所有置管患者均需在患者床头标识牌上放置“防管道滑脱”警示标识。5 .管道妥善固定，固定方式得当，有保护措施。6 .有预防与管道相关并发症的护理措施，无因护理不当引起的并发症。7 .对发生管道非计划拔管的案例有分析及改进措施。8 .职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施，1 .预防管道滑脱相关制度、规范少一项扣1分。2 .风险评估与实际不符每人次扣1分。预防不到位扣2分。

21、3 .防范措施一项不到位扣0.5分。4 .职能部门无监管，无改进措施扣2分，未体现持续改进扣1分。项目检查内容评价方法及扣分标准扣分原因得分重点患者交接（15分）L对重点患者（如产妇、新生儿、手术、介入、ICU、急诊、无名氏、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者）有明确的身份标识方法和交接流程。2 .医护人员严格执行身份识别和无缝隙交接。3 .重点患者交接由接患者人员和护送患者人员完成，发现问题，立即查问，交接时发现问题由相应科室负责。4 .对新生儿、意识不清、语言交流障碍等无法陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。5 .科室有转科交接登记本，内容记录齐全，双人签名。查看科室关键流程

22、交接相关资料，实地跟踪患者关键流程交接落实情况。1.无重点患者身份识别的流程，扣2分：科室转科交接记录有漏项、时间不准确、无交接人签名一项不符合要求扣0.5分：2.患者转科交接时，身份的识别、患者的转运交接、药物及其他相关资料等的交接,一处不符合要求扣0.5分。重点环节应急管理（15分）1 .有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2 .有接获非书面“危急值”或其他重要检查（验）结果时的相关制度与流程。3 .紧急意外情况的护理应急预案有培训，相关岗位护理人员知晓，每年至少演练相关应急预案一次，有记录。4 .护理人员熟练掌握本专业常见技术操作，熟悉并发症预防措施及处理流程。5 .职能部门有

23、督促、检查、总结、反馈，有改进措施。查看相关资料，现场考核护理人员。1.无相关制度流程一项扣1分；制度流程一项不符合要求扣0.5分。2 .护理人员不知晓最近培训及演练内容，扣1分。3 .护理人员对临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范不知晓，每人次扣1分。4 .职能部门无监管，无改进措施扣2分，未体现持续改进扣1分。手术室护理质量评价标准（100分）科室：时间：年月日检查人：得分:项目检查内容评价方法及扣分标准扣分原因将分布局及设施（10分）L手术室建筑布局合理，分区明确，标识清楚。2.布局符合功能流程合理，洁污区域分开的基本原则。3.护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。4.主管部

24、门布局分区对手术室内工作人员的依从性有检查与监管，持续改进有成效。现场查看，一项不符合扣1分制度与标准（10分）L建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规。2 .有制度职责、操作常规的培训、考核计划及记录。3 .根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员，有明确的资质及岗位技术能力要求。4 .主管部门有检查与监管，持续改进有效，护理工作制度与职责有效落实。现场查看，一项不符合扣1分措施落实（25分）1 .进入手术室人员均应严格遵循无菌操作规范，更衣、换鞋、戴帽子、口罩，出手术室换外出衣服、鞋。2 .接送病人要使用对接车，用后清洁消毒，车上铺防水防渗单，一人一换，特殊感染专

25、车专用。3 .麻醉用具应定期清洁、消毒，导管及面罩一人一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。现场查看，一项不符合扣1分物品器械管理（25分）L无菌柜整洁，无菌物品放置规范、有序，标志清楚，无过期。2.手术器械使用后清洗打包符合规范，必须用一灭菌，腔镜等使用后按标准清洗流程进行清洗干燥灭菌。现场查看，一项不符合扣1分手卫生（10分）L执行手卫生规范，手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。2.医务人员手卫生正确率100%,外科手消毒正确率95%o现场查看，一项不符合扣1分环境管理（20分）L定期对感染、空气质量、环境等进行检测，有记录。2 .手术室工作区域、连台手术之间按规范清洁、消毒。3 .科室对感染控制制度落实情况有自查、分析、整改。4 .主管部门对感染控制制度落实情况有检态与监管，持续改进有成效。现场查看，一项不符合扣1分