中国中枢神经系统结核病诊疗指南.docx
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1、中国中枢神经系统结核病诊疗指南【摘要】中枢神经系统结核病诊断困难且预后不佳,不同地区诊治水平差异巨大,因此有必要制订符合中国国情的指南来规范我国中枢神经系统结核病的诊治和提高诊治水平。本指南撰写委员会成员包括结核病学、感染病学、神经病学、临床微生物学、艾滋病学和儿科学的专家,围绕前期调研形成的一系列重要临床问题,审查已发表的证据,判定临床证据级别的高低,并结合中国诊治现状,制订具体的推荐意见。指南内容涵盖诊断、治疗、疾病管理的特殊问题,旨在为临床实践提供决策支持。在一项包含美国110家重症监护室的大型注册研究中,脓毒症患者的低血压作为时间加权平均值与心肌损伤、急性肾损伤和死亡风险增加相关。对于
2、后两种结果,随着平均动脉压(MAP)从85mmHg下降,出现更糟结果的几率增加。这并不意味着我们应该将85mmhg作为血管加压素治疗的目标值,因为观测数据不能证明因果关系,而且在此类分析中,任何时间有关的干预措施和任何其他生理标记物都很难控制。此外,注册表数据往往很少纳入或没有纳入重要临床指标的数据,在这种情况下,简单的外周灌注标志物可能与低血压对死亡率低的所有影响相互作用。重要的是,最近一项关于ICU休克患者血压较低和较高的两个随机对照试验的个体病人资料的meta分析(IPDMA)表明,更低的平均动脉压(MAP)指标不会损害亚组。如果说有什么不同的话,那就是由于两亚组患者在随机分组前接触血管
3、加压药物的时间超过6小时,并且年龄在65岁或以上,因此受到更高的平均动脉压(MAP)指标的损害。总之,临床平衡是存在的,更多关于休克患者血压指标的随机对照试验正在进行中,包括关于65岁以上休克患者容许性低血压的65项大规模试验(国际标准随机对照临床试验编号10580502)。65次试验的结果应该在注册结束后立即提交。基于惯常的血压水平或危重疾病的发展轨迹,例如复苏、稳定和恢复阶段,使血压指标个性化的需求可能仍然存在不确定性。选择血管升压药来获得血压指标也可能很重要。最近的一项多中心的盲法随机对照试验研究显示,与去甲肾上腺素相比,对V1a受体具有更高亲和力的长效血管加压素类似物特利加压素对感染性
4、休克患者的主要预后指标-28日死亡率没有影响(表1)。表1在危重患者中血管加压素或其类似物与去甲肾上腺素相比较的大型Ia机试验试验注册中心患者,干预措施,比较因素,结果样本量”初步试验结果严重不良反应脓毒性休克试P:脓毒性休克U计划77628日死10%vs.11%验中血管加压上血管加压药输注人,亡率素的研究C:去甲肾上腺素输注登记77835%比0:28日死亡率人39%血管加压素P:感染性休克计划412未发生11%vs.8%,VS去甲肾上上血管加压素注入人,登记肾衰竭:腺素作为脓毒C:注入去甲肾上腺素421“第28、9性休克的初始0:28天内的无肾衰天数天对比治疗研究第13天(VANISH研究)
5、-中国多中心、P:脓毒性休克U计划28日死30%vs.12%*前,性、随机、上血管加压药输注1000人,亡率对照、双盲研C:去甲肾上腺素输注,登记61740%对究评估特利加0:28日死亡率比38%压素对感染性休克患者的疗效,用于败血症诱P:脓毒性休克登记待决定待决定发休克的评价项目适应性临床试验J1:血管加压药输注”C:去甲肾上腺素输注U0:30日无血管加压和机械呼吸机C1800人,记868a氢化可的松与安慰剂合用的双因素设计b从未发生肾衰竭的幸存者:血管加压素57%,去甲肾上腺素59%”C基于对最终试验成功概率的期中分析,因无效而终止试验使用特利加压素后出现更严重的不良事件,更具体地说,血管
6、加压素类似物有更多的手指缺血患者。随附的社论警告说,如果使用这种血管加压素,应该谨慎。此外,这些结果可能进一步支持去甲肾上腺素应作为休克患者的第一线血管升压药。与血管加压素(一种内源性精氨酸-血管加压素,其作用时间比terlipressin短)相比,去甲肾上腺素的使用可能会导致更多的心房颤动发作,如最近的IPDMA(随机对照试验的个体患者数据meta分析)所观察到的。此外,在这项分析中,与去甲肾上腺素相比,血管加压素可引起更多的手指缺血发作。在我们等待关于感染性休克使用血管加压素类似物的最大随机对照试验发表的同时,短效Vla特异性类似物Selepressin用于感染性休克的评价项目-适应性临床
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