医院感染预防与控制标准操作规程全集（重点部门重点环境重点环节）.docx

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1、持有部门：文件编号：制订者：审核者：版次：制订日期：审核日期：执行日期：干预措施关键控制点患者安置1 .条件允许时，应将确诊或疑似多重耐药菌（MDRO）感染或定植患者单间安置。优先安置易导致传播的患者.如分泌物或排泄物无法控制者。2 .同种MDRO惠者可以同室安置。3 .如果不得不将MDRO惠者与普通患者同室安置,可与不易被感染的患者、感染后出现不良后果风险较低的患者以及预估住院时间短的患者同室安置。接触预防L针对感染/定植MDRO的患者以及之前感染过的患者（如来自其他医疗机构的患者）采取接触隔离措施。2.当执行有可能发生血液体液飞溅的操作（如冲洗伤口、吸痰、气管插管、执行气管切开可能发生分泌

2、物喷溅）时.应佩戴医用外科口罩。手卫生直接接触每位患者前后必须进行手卫生。环境清洁与消毒可能被病原体污染的设备和环境表面，包括邻近患者的区域（如床栏、床头桌）和高频接触表面（如门把手、病室卫生间内部和周围表面），应清洁并消毒,且应增加清与消毒洁消毒频次。低度危险性器械的清洁消毒低度危险性医疗器械应专人专用。如无法做到专人专用，应一用清洁消毒。不常规推荐或不推荐的措施L常规诊疗操作不建议将佩戴口罩作为预防MDRO传播的措施。2.对于解除隔离的时机无建议。持有部门：文件编号：制订者：审核者：版次：制订日期：审核日期：执行日期：筛查步骤筛杳方法及关键控制点1.即将入住感染高风险科室【如重症监护病房（

3、IeU）、血液病科、肿瘤确定筛杳的目标科、器官移植病房的患者。人群2 .曾经检出过多重耐药菌（MDRO）的患者再次入院前。3 .从其他医院转至本院的患者。4 .在多重耐药菌感染暴发期间可能接触过确诊阳性患者的患者。L在对患者的细菌流行病学评估基础上，确定筛查的目标菌。2.一般主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球确定筛查的目标菌（VRE）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉嫡铜绿假单胞病原菌菌（CRPsA）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）多重耐药（泛耐药）铜绿假单胞菌（MDR/XDR-PA）、多重耐药（泛耐药）鲍曼不动杆菌（MDR/XDR-AB）等。1 .采样

4、部位。（1） MRSA:鼻前庭标本（鼻拭子）；（2）CRAB:咽拭子；标本采集（3）VRE:粪便标本、直肠或肛周拭子标本；（4）产ESBL菌、CRE:单独采用直肠或直肠周围拭子。2.采样频率：入院后第一天采集鼻拭子和肛拭子标本并送病原学检验1次。出院或离开ICU时采集标本并送检1次。可根据筛查需求选择在住院期间每周采样监测。1.临床微生物实验室应及时将多重耐药菌感染（定植）检测结果通知送检结果报告及结果科室与医院感染管理部门，监测结果阳性的患者应落实接触预防措施。反馈2.医院感染管理部门每季度收集监测数据，进行分析并向临床医护人员反债，包括耐药菌检出情况变化和感染趋势等。需注意排除影响监测结果

5、的各种因素。1.应用广谱抗菌药物后采集标本将影响目标多重耐药（MDRO）的检出率。2.MDR0主动筛查中各种拭子应使用转运拭子采样管，转运拭子采注意事项样管应为塑料管，管内有运送培养基以保持标本中MDRo的活力。3.使用植绒拭子可以增加临床依从性。鼻拭子尽量使用细头加长采集杆，以免采样时给患者鼻部带来不适。持有部门：文件编号：制订者：审核者：版次：制订日期：审核日期：执行日期：措施类别干预措施关键控制点核心措施隔离1 .应将患者隔离安置在有专用卫生间的病室中。2 .如果隔离病室数量有限.应优先将大便失禁的患者安置于隔离病室。3 .同种病原体感染患者可以同室安置，即不应将艰难梭菌（CDI）感染患

6、者与其他多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染患者同室安置。4 .如果检测结果不能当天得到，疑似艰难梭菌（CDI）感染患者应在得到检测结果之前就采取隔离预防措施。5 .在患者腹泻停止至少4小时后方可解除隔离。手卫生1 .在一般医疗机构或发生率较低的医疗机构，接触CDl感染患者前后以及脱去手套后可以用洗手液+流动水或速干手消毒剂进行手卫生。2 .在暴发或发生率高的医疗机构，应在诊疗前后使用洗手液+流动水进行手卫生，不建议使用速干手消毒剂。3 .如果直接接触患者粪便或被粪便污染的物体表面，应使用洗手液+流动水进行手卫生。4 .鼓励患者洗手、淋浴,以减少皮肤表面的污染水平。诊疗器械的清

7、洁消毒L如果可行，建议使用一次性诊疗器械。2.重复使用的诊疗器械应彻底清洁，并使用能够杀灭芽泡的消毒剂消毒或灭菌。环境清洁消毒1 .暴发或发生率高的医疗机构可以使用能够杀灭芽泡的消毒剂进行日常消毒，但应与其他防控措施联合使用。2 .暴发或发生率高的医疗机构可以使用能够杀灭芽抱的消毒剂进行终末消毒，但应与其他防控措施联合使用。3.应对环境清洁质量进行有效性监测。抗感染治疗1 .尽可能停止正在使用的抗菌药物。2 .口服有效治疗药物。3 .减少CDl高危抗菌药物的使用频率和疗程，适时限制氟隆诺酮类、克林霉素、头泡类抗菌药物的使用。4 .常规抗菌治疗失败的复发性感染者可考虑进行粪菌移植。职业防护医务人

8、员进人CDl感染患者或携带患者的病室时必须穿隔离衣，并戴手套。不推荐的措施L尽管有研究显示质子泵抑制剂的使用与CDl发生率相关，但不推荐将停止质子泵抑制剂的使用作为预防CDI的措施。2.不推荐使用益生菌来预防CDIo持有部门：文件编号：制订者：审核者：版次：制订日期：审核日期：执行日期：定义：1 .医院获得性肺炎（HAP）:指住院患者没有接受有创机械通气、未处于病原感染潜伏期而于入院48小时后新发生的肺炎。2 .术后肺炎：指外科手术患者在术后30天内新发的肺炎,包括出院后但在术后30天内发生的肺炎。适用范围：适用于预防住院期间没有接受有创机械通气、存在发生HAP风险的人群，包括术后肺炎，但不包

9、括呼吸机相关性肺炎（VAP）。措施类别干预措施关键控制点核心措施预防因进食导致的误吸。1 .若无禁忌证，存在误吸可能的患者应抬高床头30。45。02 .2.每日检查胃管的位置是否适当。1 .患者不耐受或进行治疗、护理操作时可放平床头。2 .进食时及进食后2小时内应尽可能抬高床头30。或坐起。3 .合理喂养包括：对于重症及术后吞咽困难患者，无禁忌证时早期直肠内营养、间断喂养（少量多次），鼻饲时缓慢注入。使用口腔护理预防或调节口咽部细菌定植。1 .护理液选择：首选使用含氯己定成分的护理液。2 .方法：用牙刷刷洗或冲洗器进行冲洗均可。3 .范围：应包含牙齿、牙龈和舌面。4频次：68小时一次。1 .也

10、可使用生理盐水、聚维酮碘等制剂作为护理液。2 .择期手术患者，术前1周即应保持口腔清洁。其他措施积极治疗基础疾病L去除危险因素：及时纠正低蛋白、高血糖、电解质紊SL2.气道廓清技术：呼吸训练、体位引流、手法技术或机械装置。加强患者管理1 .保护性隔离：针对器官移植、粒细胞减少等严重功能抑制患者。2 .对多重耐药菌（MRSAxCRPAxCRABxCRE等）感染/定植患者采取接触隔离。环境、器械清洁。L保持环境清洁。2.诊疗器械严格清洁消毒。L关注高频接触物体表面的清洁消毒，进行吸痰等操作后及时对周边环境进行清洁消毒。2.关注吸痰设备、吸氧设施、听诊器等的清洁消毒。手卫生。医务人员、陪护家属均应严

11、格执行手卫生。戒烟择期手术患者至少术前1个月开始。术后尽早下床。无禁忌证者，术后第2天下床活动，包括坐到床旁椅子上或行走，每天至少1次。尤其是胸部和上腹部手术患者，术后应尽早下床活动。改良术后镇痛方式。术后镇痛方式改良：采取局部镇痛或患者自控镇痛。目标性监测。L感染危险因素目标性监测。2.防控措施依从性监测。L如有条件，可针对不同人群、不同病种或不同类型手术开展HAP目标性监测，了解其感染率和危险因素，从而针对性地采取防控措施。2.开展如床头拾高、口腔护理等防控揩施依从性监测并及时分析、反馈监测结果。健康教育患者、陪护人员、医务人员均应接受预防HAP的相关知识。包括正确咳嗽、手卫生、喂养方式、

12、抬高床头、下床活动等方面的知识。不常规推荐的措施选择性口咽部去污染。应用益生菌。全身预防性使用抗菌药物。持有部门：文件编号：制订者：审核者：版次：制订日期：审核日期：执行日期：定义：呼吸机相关性肺炎（VAP）指气管插管或气管切开患者接受机械通气48小时后所发生的肺炎，包括机械通气撤机、拔管后48小时内（撤机、拔管前接受机械通气时间超过48小时）出现的肺炎。措施类别干预措施关键控制点与说明核心措施减少不必要的插管。如病情许可，优先考虑无创呼吸支持治疗技术。尽早脱机或拔管。每日评估有创机械通气或气管插管的必要性。抬高床头30o-45oo无禁忌证时应持续抬高，患者不耐受或进行治疗、护理操作时可放平。

13、口腔护理。1 .护理液选择：首选使用含氯已定成分的护理液，其次可使用生理盐水、聚维酮碘等制剂作为护理液。2 .方法：用牙刷刷洗或冲洗器进行冲洗均可。3 .范围：应包含牙齿、牙龈和舌面。4频次：68小时一次。其他措施尽早停用镇静剂。1 .每日评估使用镇静剂的必要性，并尽早停用。2 .使用镇静剂者应每日唤醒并实施自主呼吸试验。3 .应特别注意避免使用苯二氮类镇静剂。使用气囊上方带分泌物吸引管的气管插管，及时清除声门下分泌物。1 .强烈建议预测有创通气时间超过48小时或72小时的患者使用气囊上方带分泌物吸引管的气管插管。2 .气囊放气或拔出气管插管前尽可能清除气囊上方及口腔内的分泌物。尽量使用经口气

14、管插管经鼻气管插管可增加鼻窦炎发生率。气管导管气压力应保持不低于2025CmH2O。加强呼吸机管路及其他附件的消毒。L呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒12次。2 .呼吸机外部管路及配件一人一用一消毒或灭菌。3 .不推荐定期更换螺纹管，有明显分泌物污染时应及时更换。4 .内部管路消毒遵照厂家说明。5 .及时倾倒螺纹管中的冷凝水，冷凝液收集瓶应处于管道最低6 .湿化罐、雾化器液体应使用无菌水，每24小时更换一次。注意：具体清洁消毒方法参照21.呼吸机清洁消毒标准提作遵守无菌操作原则。1 .吸痰管应一用一更换。2 .吸痰结束后应及时对环境进行清洁消毒。目标性监测。包括发病率监测和防控措施依从性监测，根

15、据监测结果不断改进防控措施。注意：具体可参照25.器械相关感染目标性监测标准操作规程,健康教育。对医护人员、保洁人员定期进行培训，对路护家属进行宣教。选择性口咽部去污染(SOD)和选择性消不常化道去污染(SDD)SOD或SDD可B制氐VAP的发生率及耐药菌定植率，但SDD可能会增加耐药菌感染风睑，应权街利弊，谨慎使用。士：表面涂有特殊材料的荐或一田。包_气管导管襁积累循证依据并评估经济学情况，考虑是否选择涂有抗菌药物的的气管导管、涂银气管导管、超薄聚氨酯等特殊材质气管导管。荐的早期气管切开。不推荐。措施预防应激性溃疡不推荐常规静脉使用抗菌药物不推荐持有部门：文件编号：制订者：审核者：版次：制订

16、日期：审核日期：执行日期：定义：中央导管相关血流感染（CLABS）是指患者在留置中央导管期间或投除中央导管48小时内发生的原发性且与其他部位存在的感染无关的血流感染。措施类别干预措施关键控制点说明置管操作选择最佳置管位置1 .尽量避免股静脉置管。2 .若静脉输液治疗可能超过6天,应使用PICC或midline导管替代外周导管。3 .条件允许时应在超声引导下进行置管操作。L综合考虑置管目的、留置时间、感染性和非感染性并发症的风险、操作人员的置管技术和维护技术等因素，选择适宜的部位置管。2 .股静脉具有更高的感染和深静脉血栓形成风险，故置管部位不宜选择股静脉。3 .非感染性并发症包括出血、气胸、锁

17、骨下静脉狭窄、撕脱、刺穿锁骨下动脉、血栓形成、空气栓塞等。手卫生置管部位消毒后不得用手触摸，除非持续采用无菌技术。选用氯已定-乙醇进行皮肤消毒。L年龄2个月以上的患者宜选用有效含量2gL的氯已定-乙醇（70%体积分数）消毒置管部位皮肤。2.应在皮肤消毒剂完全干燥后再进行置管操作。如对氯已定过敏,可选用碘酊、碘伏或70%乙醇。最大无菌屏障。L置管时医务人员应戴圆帽、医用外科口罩、无菌手套，穿无菌手术衣或无菌隔离衣。2.遮盖患者全身的大无菌单。L肺动脉导管插管时采用无菌袖套保护导管。2.使用导丝更换导管时也应遵循最大无菌屏障原则。尽可能使用腔数较少的导管。导管每日评估留置导L指定接受过相关训作东的

18、人员进行维护管的必要性尽早拔除导管。置管和导管维护工作。2 .经评估如无置管必要，尽早拔除导管。3 .若置管时无菌技术可能未严格执行，例如紧急置管，则应尽早拔管，例如在48小时内。手卫生、无菌手篇口无菌技术。L更换导丝时,在接触新的导管前应佩戴新的无菌手套,并严格采用无菌技术。2 .触摸置管部位前后均需手卫生。3 .更换敷料时应戴清洁或无菌手套戴手套不能替代手卫生。连接口的消毒和输液接头的更换。L使用氯已定-乙醇、聚维酮碘、含醇的碘伏或70%乙醇消毒接口。2 .消毒时，采取机械擦拭消毒，至少机械擦拭至少5秒以上。3 .每72小时更换输液管和连接部件。在更换输液管时根据说明书要求更换无针部件。对

19、于使用肠外营养专用输液管无建议。正确更换敷料。L如置管后出现出血、渗漏，或患者持续出汗，直选用纱布敷料。2 .如导管部位有引流，宜选择纱布敷料。3 .透明和半透明敷料应每57天更换一次。4 .纱布敷料每2天更换一次。5 .如果敷料潮湿、松动或可见污渍，应立即更换。6 .在沐浴或擦浴时，注意保护导管，避免导管淋湿。1 .置管部位可选择灭菌纱布或透明、半透明的敷料覆盖。2 .透明、半透明的敷料优于纱布给药装置更换标准化L不用于输血、血制品和脂肪乳的给药装置,更换周期不必小于96小时，但至少7天更换一次。2 .输注血液、血制品、脂肪乳的输液装置，应24小时内或者停止输液后及时更换。3 .输注丙泊酚的

20、管路每612小时更换，或按厂家说明更换。其他措施氯已定沐浴或擦浴。抗菌药物或消毒以下情况可考虑抗菌药物封管剂封管。1 .长期血透患者。2 .静脉通路有限且有CLABSl反复发作史。3 .留有长期导管的癌症患儿。4 .患者如患CLABSI,导致严重后遗症的风险增高。使用浸有米诺环素-利福平或氯已定-银磺胺嚏院的导管以下情况时可选用：1 .尽管使用了CLABSI基本预防措施，但某些病区或患者群体的CLABSl发生率仍较高。2 .患者静脉通路有限，有复发CLABSI的病史。3 .患者如患CLABSI,导致严重后遗症的风险增高。采用氯已定海绵敷料。1.仅适用于已经采用预防CLABSl集束化措施，感染率

21、仍居高不下时。2患者年龄应大于2个月。实行结果和过程监测。包括CLABSl发病率监测和各项核心措施依从性的监测，根据监测结果不断完善预防措施。具体内容参照第25.器械相关感染目标性监测标准操作规程NO确保足够的护理人员。不推常规更换导管。荐的定期对穿刺点涂抹送微生物检测措施穿刺部位局部涂抹抗生素软膏或霜剂。除血透导管外。全身预防性使用抗菌药物。7、手术部位感染预防与控制标准操作规程持有部门：文件编号：制订者：审核者：版次：制订日其月：W目核日期：执行日期：措施类别干预措施关键控制点说明术前沐浴术前晚或更早时间沐浴或擦浴。1 .普通肥皂或抗菌皂均可。2 .是否选择氯已定沐浴，应根据患者/手术类别

22、的具体情况及经济条件等综合做出选择。根据指南合理预防性应用抗菌药物。L针对术中可能的污染菌选择药物类别。2.术前3060分钟给药，并考虑药物半衰期。详细内容参照127.1类切口围术期预防性使用抗菌药物标准操作规程128.11.DI类切口围术期预防性使用抗菌药物标准操作规程”。不应常规清除术区毛发，除非毛发影响手术。1 .如确需去毛，应使用剪刀剪毛,不应使用刀片刮毛。2 .在临近手术时去毛。使用含乙醇的消毒液进行术区皮肤消毒。循证证据推荐首选氯已定-乙醇消毒剂。外科手消毒。推荐使用含乙醇的手消毒剂进行外科手消毒。详细内容参照3.医务人员外科手消毒标准操作规程鼻部携带金黄色葡萄球菌的成年患者术前宜

23、去定植。L进行心胸外科或骨科手术时应使用2%莫匹罗星软青联用或不联用葡萄糖酸氯己定沐浴去定植。2.进行其他类型手术时也可去定植。莫匹罗星软膏可从入院当天使用直到手术当天，每天使用2次;也可在手术前使用57天每天使用2次。成年患者择期结肠/直肠手术时宜机械性肠道准备(MBP)联合口服抗菌药物L不应单独使用MBPo2.口服抗菌药物应在机械性肠道准备后。1 .机械性肠道准备可使用泻剂或灌肠剂2 .口服抗菌药物可于手术前一天分次给予肠道不吸收或较少吸收的抗菌药物，如新霉素、红霉素、甲硝嘤等。术前和(或)围术期氧疗1.全身麻醉且B市功能良好的成年患者，应在术中给予吸氧，氧术中浓度80%。2.如果可行术后

24、立即给予26小时氧疗。维持正常体温1 .使用保温设备主动保温。2 .冲洗液、输血、输液宜加温(3703 .维持核心体温36U1 .心脏手术等对体温有特殊要求的手术除外。2 .常见的主动保温设备包括充气加热毯、循环温水床垫、电阻加热毯等。3 .单独升高室温、单独加热液体、增加棉被并不能有效提高核心体温血糖控制。血糖目标水平应lllmmolLL无论患者是否为糖尿病患者，均应监测并控制血糖。2 .具体的控制方案应多学科联合制订。3 .控制血糖过程中，应注意防止低血糖。保持术中空气洁净1 .减少术中手术门开关频次。2 .限制参观人数。严格遵循无菌操作。1 .使用最大无菌屏障。2 .严格无菌操作，动作轻

25、柔，缝合不留死腔。1 .一次性无菌无纺布铺单和可复用无菌棉布铺单、手术衣均可。2 .如有条件，推荐无纺布铺聊口手术衣。使用抗菌缝线如有条件，可选择三氯生涂层缝线。尽早拔除切口引流。换药或接触引流管等操作时,严格执行手卫生及无菌操作规程。不推荐或不常规推荐的措施洁净手术室。1 .不推荐所有类型手术常规选择洁净手术室。2 .使用洁净手术室时，应注意洁净通风系统的维护。术后延长预防性使用抗菌药物的时间。不建议因留置引流管而延长用药时间。手术部位涂抹抗菌药物不推荐。常规更换导管不推荐。应遵循产品说明书中的频率更换，或者导尿管阻塞时及时更换。持有部门：文件编号：制订者审核者：版次：制订日期：审核日期：执

26、行日期：适用范围：医务人员进行输度操作以及对输液部位及装置维护时O措施类别干预措施关键控制点说明手卫生。1 .按照手卫生五个时刻选择洗手或手消毒，必要时戴手套。2 .一般情况下选用以醵类为主要成分的复方手消毒剂；接触手足口病、诺如病毒感染患者时，应选择其他成分的手消毒剂。输液前的准备标准预防。1 .配备足量的手套、口罩等防护用品。2 .使用一次性输液针与外周留置针时，佩戴医用外科口罩、手套。3 .使用中央导管（包括CVC、PICC.输液港等）时，应佩戴医用外科口罩、无菌手套、帽子、穿无菌手术衣。4 .对实施接触预防的患者、免疫抑制或烧伤患者操作时,选择相应的防护用品。根据输液类型和操作类型选择

27、不同的防护用品。输液装置与输液操作时的辅助医疗设备。1 .血管通路类型的选择：应根据治疗处方或治疗方案、预期治疗的时间、血管特征、患者年龄、基础疾病、输液治疗史、对血管通路装置位置的偏好和可用于设备护理的能力和资源,选择适合患者需要的血管通路装置的类型（外周或者中心）。2 .超声仪。静脉通路困难的患者和（或）静脉穿刺尝试失败后,可选用血管可视化超声。3 .流速控制装备。根据患者病情选择相应的流速控制装备。1 .在满足治疗方案的前提下选择管径最细、管腔数量最少的导管，应该是满足处方治疗所需的创伤性最小的装置。2 .使用超声仪时，探头使用无菌膜，并使用消毒耦合剂。穿刺/穿刺点的选择。1.留置针：前

28、臂优于手背，手背血管通路穿刺部位的选择应输液操作脚背。2 .中线导管：首选上臂，其次选择肘窝部位（贵要静脉最佳）.3 .经外周穿刺的中央导管（PICC）：选择尺寸足以支持PlCC置管的正中静脉、头静脉、贵要静脉和肱静脉。4 .中央导管（CVC）:锁骨下静脉优于颈静脉，颈静脉优于股静脉。包括以下方面的评估：患者身体状况、年龄、诊断和并发症；置管部位血管的条件;穿刺部位周围皮肤的情况；预期穿刺部位皮肤的条件;静脉穿刺和置管史;输液治疗的类型、持续时间和患者对血管通路装置部位选择的意愿。无菌操作。医务人员在进行穿刺与输液操作时，严格遵循无菌操作技术要求。穿刺部位的消毒。1.2%氯已定-乙醇优于70%

29、乙醇或碘伏。2.消毒时间和方法参照产品说明书。敷贴的选择。根据不同的血管通路类型和穿刺点情况选择合适的敷贴维护参照”42.中央导管相关血流感染预防与控制标准操作规程。不推荐的措施常规使用抗菌药物封管。9、烧伤患者医院感染预防与控制标准操作规程持有部门：文件编号：制订者：审核者：版次：制订日期：审核日期：执行日期：适用范围：医务人员进行输度操作以及对输液部位及装置维护时。措施类别关键控制点患者安置1.如有条件，患者宜单问隔离。如条件不许可，以下患者应优先单间隔离：(1)烧伤面积20%的患者；(2)有多重耐药菌感染/定植的患者；(3)留置有气管插管、中央静脉导管等管道的患者。2 .多人间安置时，应

30、注意：(1)床位之间尽量采用实际屏障进行隔离；(2)隔离床位之间应保持一定距离；(3)不宜将感染患者同烧伤患者安置在同病室。3 .有创面和引流液的患者，活动应限制在病室内。4 .有条件时，大面积烧伤患者可安置于层流病房。医务人员管理L工作人员出现呼吸道/胃肠道感染症状、单纯疱疹等皮肤感染症状，不应接触患者。2 .所有工作人员在诊疗工作中，应严格实施标准预防措施，并视暴露程度选择适当的个人防护用品。3 .直接接触患者伤口时，应戴无菌手套力妾触体液、血液后再接触其他部位时，应更换手套;进行可能造成血液/体液喷溅的医疗操作时，应穿防水隔离衣或围裙，必要时佩藏护目镜，接触不同患者之间应更换隔离衣;当患

31、者伤口外露时,工作人员接触患者时应戴帽子并完全包覆头发。4 .在离开病房时立即摘脱掉所有防护用品。5 .宜专人进行诊疗护理,减少非必需的工作人员进入病室。探视人员管理1 .减少不必要的探视，如确需探视，探视人员进入室时、探视结束时应严格执行手卫生。探视期间最大限度减少触摸病室内物品2.探视人员应穿探视服，探视结束后应清洁消毒探视服或一次性使用。3 .探视人员若有任何感染迷象或症状，如呼吸道感染、胃肠道感染、皮肤感染或疱疹、发热等，不可进入病房探视。4 .对大面积烧伤(20%)患者应限制探视，减少非必要人员进出病室。环境管理1.洁净病房按规定进行维护，保持正压。普通病室应有空气净化设施，对空气进

32、行消毒，空气消毒设施应正确维护。2 .每日湿式清洁病室内地面、物体表面不少于2次，对于高频接触表面增加清洁消毒频次。环境表面被血液、体液污染时应及时使用可吸附材料将其清除,再清洁消毒3 .为每位患者换药后，应对换药台进行清洁消毒。4 .为患者吸痰或进行其他产生气溶胶的操作后、换药后，应对床单元进行清洁消毒。5 .病室内的水槽、洗手台至少每班次清洁消毒。6 .病室不应摆放鲜花和植物。7 .病房不应使用毛绒、布类等不易清洗的玩具。仪器、设备管理1 .低度危险性诊疗用品、器具(如血压计袖带、听诊器、体温计、便盆等)宜专人专用，固定放置在病室内，用于不同病患之间时，须达到高水平消毒或灭菌。2 .中、高

33、度危险性诊疗用品应达到高水平消毒或灭菌。3 .水疗设备规范处置：(1)每次使用后，对水疗床、喷洒臂、软管、桌面、喷嘴等进行清洁消毒；(2)所有的水疗设备应铺设干净的塑胶垫，且于每位患者使用后丢弃，或使用厂商建议的消毒剂消毒后再使用；(3)每日诊疗结束后，对水疗软管系统清洁消毒；(4)待用的水疗设备应保持干燥，以减少经水传播病原体滋生的潜在风睑；(5)久未使用的水疗设备应定期冲洗管道；(6)如果可能，推荐淋浴水疗而非泡浴水疗；(7)水疗设备表面、管道消毒时可选用含氯消毒剂。伤口护理1 .伤口换药、清创时严格遵循无菌操作技术，工作人员穿戴口罩、圆帽、隔离衣、无菌手套等。2 .烧烫伤伤口内或周国的毛

34、发现情况剃除，剃除时应避免损伤皮肤。3 .注意观察伤口有无感染迹象，并尽早采取必要的干预措施。4 .保持创面干燥，尽量减少伤口暴露时间。手卫生医务人员严格按照手卫生指征执行手卫生。病室内应有速干手消毒剂。10、新生儿脐炎预防与控制标准操作规程持有部门：文件编号：制订者审核者版次：制订日期：审核日1期：执行日期：措施类别干预措施关键控制点物品准备1 .断脐剪刀、止血钳、脐带夹等诊疗用品应达到灭菌水平。2 .助产中使用的侧切剪不应与断脐剪是同一把。断脐人员准备及手卫生L助产人员或手术医生应穿戴无菌手术衣、医用外科口罩、无菌手套等。2 .助产人员在接触或处理脐带之前应更换被污染的手套。3 .如果由其

35、他助手进行断脐操作，助手在处理脐带前应先进行手卫生，并戴无菌手套。脐带结才L断脐1 .断脐时应严格遵守无菌操作技术。2 .在医院内分娩及断脐严格执行无菌操作的条件下，不推荐在脐带断端及周围使用消毒剂消毒，除非有感染迹象。新生儿出生后90分钟至24小时1 .若脐带断端无感染迹象，无须在脐带断端外敷任I可药物，包括草药或其他消毒剂。2 .如果脐带断端出血，需重新结扎。3 .脐带断端应充分暴露并保持清洁和干燥。4 .如果脐带断端被粪便或尿液污染.可用清洁的水清洗后擦干并保持干燥，必要时消毒。脐部护理24小时后1 .清洁时应以脐根部为圆心由内向外清洁脐根部及周围皮肤23次，注意清洁脐带根部。2 .脐带

36、脱落后仍有分泌物时，可继续对脐窝进行清洁，直至无分泌物为止。3 .洗澡游泳后也应进行清洁处理。4 .分泌物多时可增加清洁频率，清洁棉签应一用一更换。如果脐带断端被粪便或尿液污染，可用清水清洗后擦干，保持干燥。5 .若已发生脐部感染，可使用75%乙醇消毒脐部，并视情况选择是否需要全身性应用抗菌药物。不推荐使用含碘消毒剂，因为有经皮肤吸收的可能性，并可抑制新生儿甲状腺功能。襁荐的措施断脐后常规使用纱布等物品覆盖或包扎脐带断端因不利于脐带干燥和尽早脱落。11、中医诊疗相关医院感染预防与控制标准操作规程持有部门：文件编号：制订者：审核者：版次：制订日期：审核日期：执行日期：措施类别关键控制点说明环境1

37、.建筑布局。(1)诊室、治疗室应保持通风良好，必要时进行空气消毒；(2)接诊呼吸道传染病患者后应根据疾病传播特点采取恰当的空气消毒措施；(3)微创治疗室应独立设置，不应与换药室等其他治疗室共用。应划分无菌准备区、治疗区，区域之间要有实际隔断，非医务人员不得进入或穿行无菌准备区。空气消毒可采用空气消毒器、紫外线灯照射以及其他符合要求的空气消毒方法及设备。2.物体表面清洁消毒。(1)遵循先清洁、再消毒、湿式卫生的原则。无明显污染时以清水清洁为主，每天2次；(2)有血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应先采用可吸附的材料将其清除，再采用消毒液擦拭；(3)抹布等清洁工具应一用一清洁消毒，干燥保存；(4

38、濮创治疗室全天诊疗活动结束后,在清洁的基础上实施消毒。日常清洁推荐使用卫生湿巾清洁消毒一步法完成。3.其他设施。(1)每间诊室应配备至少一套洗手设施及干手物品，配备洗手流程图；(2)治疗车配备速干手消毒剂；(3)微创治疗室无菌准备区应配置手卫生设施及用品、更衣柜、帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套、外科手消毒剂等。干手物品推荐干手纸。水龙头宜为非手触式。人员WS1.医务人员管理。(1)有明显皮肤感染，或者患流感等呼吸道传染病、感染性腹泻的医务人员，不应参与诊疗工作；(2)微创手术时工作人员应严格执行无菌操作，戴帽子、外科口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。施治部位应铺大小适宜的无菌单。参观人员应戴帽子

39、、口罩，人数不应超过5人。操作管理和诊疗器械管理1 .敷熨熏浴类诊疗器械、器具等应保持清洁，达到中、低水平消毒。穴位敷贴中用到的胶布、纱布应一人一用一丢弃，一次性使用。接触患者完整皮肤的毛巾、纱布等物品应一人一用一清洁消毒;若皮肤破损，应一人一用一丢弃或灭菌。盛装药液的容器应一人一用一清洁一消毒；2 .药浴容器内应套一次性清洁塑料套并一人一用一更换。药浴容器一人一用一清洁，每天诊疗结束后进行消毒；3 .推拿使用的治疗巾应人用一更换，头面部、下肢及足部应区分使用。4 .微创治疗结束后清理创口的血渍，按压数分钟止血，应使用无菌敷料覆盖，并且叮嘱患者避免沾水等。织物WS1 .直接接触患者的布类织物应

40、每人次更换。被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时立即更换。2 .被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒。被污染时应及时更换、清洗与消毒。可选择使用一次性床单。职业暴露与防护1 .严格执行标准预防措施，进行针刺、微创等操作时应根据可能的暴露情况选择合适的防护用品，进行大量不保留灌肠时应着防水隔离服、戴手套，必要时戴防护面罩等。2 .正确掌握针具清洗消毒防护要点,清洗、修针、整理过程中做好个人防护，严禁徒手抓取针具。3 .使用后的一次性针具应直接置入锐器盒内，可重复使用针具应置于防刺伤容器转运。4 .发生职业暴露后应及时规范处置。职业暴露处置参照109.医务人员职业暴露处

41、置标;皤作规程12、内镜室医院感染管理持有部门：文件编号：制订者：审核者：版次：制订日期：审核日期：执行日期：措施类别关键控制点管理要求1 .建立集中的内镜诊疗中心（室），负责内镜诊疗及清洗消毒工作。2 .内镜室应有固定的专人从事内镜清洗消毒工作，专人负责监测工作。3 .内镜清洗消毒人员应接受内镜清洗消毒知识的培训。布局及设施、设备管理1 .内镜诊疗室应设立办公区、患者候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜与附件储存库（柜）等，其面积应与工作需要相匹配。2 .不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作应分室进行，同一系统不同部位（如上消化道、下消化道）内镜诊疗操作可同室进行。3 .内镜及附

42、件数量应与诊疗工作量相匹配。4 .每间诊疗室应配备洗手设施、充足的手卫生及干手物品，采用非手触式水龙头，治疗车配备速干手消毒剂。5 .内镜的清洗消毒应在清洗消毒间内进行，不得在诊疗室进行环境管理L诊疗室及清洗消毒室应具备良好的通风、采光条件。若采用机械通风，宜采取上送下排方式，换气次数宜210次/小时，最小新风量宜达到2次/小时。2 .每日诊疗及清洗消毒工作结束后，应对环境进行清洁和消毒处理。3 .物体、仪器表面采取湿式卫生的方法，先清洁、再消毒。无明显污染时用清水清洁，有血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应先用吸湿材料清除，再擦拭消毒。清洗消毒操作规程L每位患者使用后的内镜应进行统一处理。

43、接触黏膜的内镜至少应达到高水平消毒，接触无菌组织的内镜应灭菌。活检钳应为一次性使用或每次使用后灭菌。2 .内镜清洗消毒流程应做到由污到洁，不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的清洗槽、内镜自动清洗消毒机应分开设置和使用。3 .软式内镜清洗消毒参照51.软式内镜手工清洗消毒标准操作规程“52.软式内镜机械清洗消毒标准操作规程监测与记录L内镜清洗质量：应采用目测法监测每件内镜及其附件是否清洁、无污渍，可采用蛋白质残留测定、ATP生物荧光测定等方法定期监测内镜的清洗效果。2.使用中的消毒剂或灭菌剂监测：遵循产品说明书进行浓度监测，未说明监测频率的，一次性使用消毒剂或灭菌剂每批次监测，重复使用的消毒剂

44、或灭菌剂配制后应测定一次浓度，每次使用前进行浓度监测;消毒内镜数量达到规定数量的一半后，应在每条内镜消毒前进行测定;染菌量监测每季度1次。3.内镜消毒质量监测：每季度进行生物学监测，采用轮换抽检的方式，每次按25%的比例抽检，内镜数量少于等于5条的，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条。当怀疑医院感染与内镜诊疗操作相关时，应进行致病性微生物检测。4 .内镜清洗消毒机监测：新安装或维修后，应对清洗消毒后的内镜进行生物学监测，其他监测应遵循国家的有关规定。5 .质量控制过程的记录与可追溯要求：应记录每条内镜的使用及清洗消毒情况，包括诊疗日期、患者标识与内镜编号（均应具唯一性）、清洗消毒的起止时间以及操作人员姓名等。各项监测的结果均应做好记录，消毒剂浓度监测记录保存6个月，其他监测资料保存3年。职业暴露与防护L诊疗室和清洗消毒室应配备防护用品，确保手套、防水围裙和面罩等随时可用。2.为防止职业暴露，诊疗室工作人员应穿工作服，戴手术帽、口罩、手套，根据需要佩戴护目镜或面罩;清洗消毒间工作人员应穿工作服、防水国裙或防水隔离衣、专用鞋，戴手术帽、口罩、手套、护目镜或面罩。3.发生职业暴露应按照109.医务人员职业暴露处置标准操作规程执行。13、软室内镜机械清洗消毒标准操作规程持有部门：文件编号：制订者：审核者：版