手外科皮瓣移植患者的围手术期康复指导.docx

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1、手外科皮瓣移植患者的围手术期康复指导（一）皮瓣的基础知识何谓皮瓣？传统皮瓣的定义：在身体的某一部分切取创面所需要的皮肤和皮下组织，并在切取过程中保留部分组织与身体相连,用于覆盖另一部分创面的方法。目前较为更新的概念是“为了覆盖创面并替代组织缺损，用于恢复外观与功能的组织移植的方法”。皮瓣移植和皮片移植的根本区别是，皮瓣本身自带血液循环。但即便是游离移植也要在受区进行血管吻合,使皮瓣移植后不受受区血液循环的影响而自行成活。皮瓣移植或移位的早期，其血液循环和营养物质完全依靠蒂部的渠道输送，后期还可从受区底部组织床和周边联系结构中的新生血管里获得。提供皮瓣组织的区域称为皮瓣的供区，接受皮瓣修复的区域

2、称为皮瓣受区。皮瓣外科发展的历史是怎样的？数百年来，皮瓣移植是整形外科最基本、最常见的创面修复方法。皮瓣最早是用于面部整形，尤其是鼻再造方面，公元前67世纪，就有印度医生SUSrataSanIhita运用额部带蒂皮瓣行鼻再造和耳垂修复的文献资料。16世纪，意大利医生TagIiaCOZZi在运用上臂皮瓣行鼻再造时，强调移位前行皮瓣延迟术和延迟时限的重要性。在第一次世界大战中,Esser(1917)用局部旋转皮瓣修复面部软组织缺损，并使用了岛状皮瓣移位术。尽管如此，20世纪50年代以前，皮瓣外科发展是比较缓慢的，因为人们对皮肤的血供规律认识不多，临床上所应用的主要是带蒂转移的随意型皮瓣，外科常用的

3、方法是局限于皮瓣延迟、皮管形成、固定肢体、多期手术等。但是近代显微外科的发展，更新了组织移植的传统观念，使得皮瓣的外科技术得到飞速发展，如20世纪60-70年代的直接皮动脉皮瓣和肌皮瓣，20世纪80年代的筋膜皮瓣、带真皮下血管网皮瓣、非生理性逆行岛状皮瓣和静脉皮瓣，20世纪90年代的带皮神经和浅静脉营养血管皮瓣和穿支皮瓣等。目前，临床各种创新性手术大量涌现，用于临床皮瓣的有70余种，手术方式超过数百种，使过去单纯切除病变组织发展到同时行缺损组织的重建和修复，使功能和外观得到更好的恢复。皮瓣是怎样分类的？(1)根据供区是否与自身身体相连，可分为带蒂皮瓣和游离皮瓣，根本区别在于带蒂皮瓣的供区与身体

4、还有一部分相连，而游离皮瓣供区与自身身体完全分离，其手术是通过血管吻合，以达到重建皮瓣血运、修复组织缺损的目的。(2)根据皮瓣蒂的数量可分为单蒂和双蒂皮瓣。(3)根据皮瓣形成与所修复部位距离的远近分为局部、近位、远位皮瓣。(4)以皮瓣的蒂部和(或)瓣部各不同特征为依据，如供受区域距离、血供模式、组织结构、转移方式等，将组织瓣分为不同类型。根据临床经验和文献资料将皮瓣简单归纳分类为：随意型皮瓣、血管蒂皮瓣、游离皮瓣、皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣、预购皮瓣。皮瓣如何命名？常用的皮瓣有哪些？1)皮瓣移植术命名的原则皮瓣的基础与临床应用研究较多，有很多新的进展，对于皮瓣的命名也多次进行专题讨论，但都无统一

5、的命名标准，还有待于进一步完善。大致上，皮瓣的命名一般遵循如下原则：表达准确(用解剖名词)；符合汉语习惯；语言简练；尊重历史习惯；与国际通用名词相对应。(1)按照皮瓣的解剖结构和深部组织命名浅筋膜皮瓣、筋膜皮瓣、真皮下血管网皮瓣、岛状皮瓣、复合组织瓣，其他非皮瓣类组织瓣如骨瓣和肌瓣、筋膜瓣、脂肪组织瓣。(2)皮瓣血供类型命名按皮瓣血供的解剖学类型，可设计为轴型血管、非轴型血管、预购型血管三种血供类型的术式，并与皮瓣命名相关联。2)常用的皮瓣种类肩胛皮瓣、骼腹部皮瓣、股前外侧皮瓣、小腿外侧皮瓣、内踝上皮瓣、胫前皮瓣、膝及小腿内侧双蒂皮瓣、臂外侧皮瓣、足背皮瓣、示指背侧皮瓣、距甲皮瓣等。皮瓣移植术

6、的适应证有哪些？由于皮瓣自身带有血液供应，同时又有皮下脂肪等特点,因此其用途不同于游离皮片，从受区情况、恢复功能和外观考虑，主要包括以下几方面。(1)伤情方面常用于修复有肌腱、骨、关节、大血管、神经干等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤。用于深部组织(肌腱、大血管、神经)缺损或外露的创面。(2)功能需要手和手指的先天性畸形或者外伤所致的缺损需要功能重建；手指重要部位感觉丧失，影响手功能的正常发挥时，为了改善血液循环和感觉功能的恢复，需要行有感觉的皮瓣移植术。(3)改善外观受伤的肢体因组织缺损有明显颜色不一、凹凸不平，需要改善外观。(4)增强局部血液循环、改善营养状态如放射性溃疡、压疮等，局部营养贫

7、乏，伤口难以愈合，通过皮瓣移植术输送血液，改善局部营养状态，以局部轴型皮瓣或岛状皮瓣为佳，不仅可保持修复区的良好血供，还有较好的感觉恢复。皮瓣修复的原则是什么？(I)近位皮瓣修复与远位皮瓣修复效果相同时，采用前者，放弃后者。(2)带蒂皮瓣和游离皮瓣修复效果相同时，采用前者，放弃后者。(3)只可用次要部位的皮瓣移植修复重要部位，不能用重要部位皮瓣移植修复次要部位。(4)皮瓣修复手术既要考虑受区形态(包括皮肤颜色、厚薄、质地、毛发等)及功能感觉等，也要考虑尽可能减少对供区形态和功能的损害。(5)对于吻合血管的游离皮瓣注意事项皮瓣血管解剖位置恒定、血管蒂应有足够长度；血管口径较粗便于和受区血管吻合；

8、供皮区切取方便、部位隐蔽，切取后最好供皮区能直接闭合。(6)其他皮瓣修复手术也要根据患者的年龄、职业、性别、受区条件、全身情况及患者的愿望等因素，做到成活率高、功能和形态好、患者痛苦少、病程短、花费少等。何谓吻合血管的游离皮瓣？常用的皮瓣有哪几种？游离皮瓣是根据临床实际需要，切取血管蒂的组织瓣，断蒂后移至受区覆盖其组织缺损，并且需要使蒂部血管和受区血管相吻合，从而保证皮瓣成活的一类皮瓣。传统的游离皮瓣都含有动脉和静脉，移植时需要将其动脉、静脉分别与受区的动脉、静脉吻合。血液自皮瓣的动脉流入，由静脉流出，遵循正常的血液循环途径，因此也称为生理性皮瓣。非生理性皮瓣是指那些缺乏小动脉的皮瓣，此类皮瓣

9、移植时是将皮瓣的一条静脉与受区的动脉或者静脉的远心端吻合，让皮瓣依靠本身的静脉循环接纳受区的血供而成活。因为血液自皮瓣的一条静脉流入，又从另一条与受区吻合的静脉流出,所以与生理性循环途径不同，故又被称为静脉性皮瓣。常用皮瓣有以下几种。（1）肩胛皮瓣肩胛皮瓣是以旋肩胛血管为蒂的皮瓣。其优点：皮瓣血管解剖较恒定表浅、易切取；血管蒂长度适中（最长达9cm）、口径粗，利于血管吻合；皮瓣设计灵活性大，可根据受区需要形成大小不同的皮瓣；皮瓣质地优良耐磨耐压且供区隐蔽。由于上述优点，在国内外广泛应用。临床上可设计三种不同类型：肩胛背皮瓣、肩胛旁皮瓣、全肩胛皮瓣。肩胛皮瓣可修复四肢大面积软组织缺损和某些颌面、

10、头颈部及手部的皮肤缺损。（2）背阔肌皮瓣背阔肌皮瓣是人体最大的阔肌，位置隐蔽，主要血供来自胸背动静脉，伴行同名神经。其优点：血运丰富，抗感染力强，切取面积较大，可满足大面积软组织缺损及感染创面的修复；供区部位隐蔽，皮瓣切取宽度在1012Cnl以内者可直接缝合；皮瓣血管蒂长，解剖位置恒定、变异小，易切取移植、转位；为多功能皮瓣，既可游离移植，又可带蒂转移。背阔肌皮瓣可用于修复较大面积外伤性皮肤缺损及前臂缺血性肌挛缩影响肢体功能者；肿瘤切除后，肢体皮肤肌肉缺损需要修复者；外伤、骨髓炎及肿瘤切除而导致皮肤、肌肉、骨骼缺损需要进行组织填充修复外形者。（3）股前外侧皮瓣以旋股外侧动脉降支为血管蒂的大腿前

11、外侧部皮瓣。其优点：供区隐蔽，切取范围大，最大可达1838cm；血管蒂恒定，血管蒂长，口径粗；皮瓣切取后不影响肢体功能；可根据需要设计成肌皮瓣、筋膜瓣或岛状瓣；皮瓣内有股外侧皮神经通过，可做成带感觉神经的皮瓣；供区内没有主要血管神经通过，手术不会误伤重要结构。股前外侧皮瓣可用于修复因创伤、肿瘤切除、瘢痕松解等所致的大面积皮肤缺损；修复较深的组织缺损或需要大量组织充填的凹陷性缺损；用于慢性大面积感染创面的修复；可制成薄皮瓣修复颈、肩、手背、手掌、足背等部位缺损；可携带股外皮神经制成感觉神经皮瓣修复足跟、足底、手掌等负重或感觉恢复要求较高部位的缺损；与其他组织瓣如骨瓣组合移植用于修复复合组织的缺损

12、。（4）腓动脉营养的穿支皮瓣其包括传统意义上的单纯由腓动脉穿支供应的小腿外侧皮瓣及腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣。小腿外侧皮瓣首次在临床上应用是1983年1月在华山医院进行，该皮瓣不是以小腿的主要动脉，而是以腓动脉及其外侧肌间隔穿支为蒂，血管粗大恒定，包含腓肠外侧神经，皮瓣切取面积可达20cmX10c,既可游离也可带蒂转移，切取后对供区功能影响小，是较理想常用的皮瓣。而腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣则由腓肠神经皮瓣逐步改进而来，较恒定，切取方便。何谓带血管蒂皮瓣？常用的皮瓣有哪几种？带血管蒂皮瓣移位术是以皮瓣、肌皮瓣营养血管为蒂，通过局部转移方式，修复邻近组织缺损的一种外科技术。带血管蒂组

13、织瓣包括蒂部、基底部、瓣部三部分。基底部是与供区相连接的部分，是提供组织瓣血供的基础，蒂部是保证组织瓣从基底部获得血液供应的组成部分，而瓣部是用于修复受区的部分。带血管蒂皮瓣或肌（皮）瓣，在上肢创面修复及肩肘功能重建、手部创面修复、臀麟部创面修复及下肢和足部创面修复中均有广泛的应用。常用的带血管蒂皮瓣有如下几种。（1）胸大肌肌（皮）瓣胸大肌是覆盖于胸部的一块扁状肌，上下部各有独立的神经血管系统，可形成多种形式的肌皮瓣、骨皮瓣和肌皮骨瓣。皮瓣旋转弧度大，覆盖范围广。可一期修复头颈、肩和上肢等部位软组织缺损，也可以作为肌移位替代瘫痪的三角肌或肱二头肌，恢复上臂屈曲和外展功能。（2）背阔肌肌皮瓣背阔

14、肌外2/3血供主要由胸背动脉供应，内1/3由后肋间动脉穿支供应。以胸背动脉为蒂背阔肌肌皮瓣局部转移可修复同侧上肢、胸部及颌面部创面，可用于重建肩外展和屈肘功能。（3）臂内侧皮瓣血供来自尺侧上副动脉和尺侧返动脉,有2个旋转轴，局部转移可以修复腋窝至肘部创面。(4)臂外侧皮瓣位于上臂下外侧面，皮瓣主要血供来自槎动脉，血管蒂长，易于分离，可逆行或者顺行转移修复肩部或肘部创面。(5)臀大肌肌皮瓣臀大肌血液供应属于双血管蒂型，可以形成多种形式的肌皮瓣，主要用于治疗舐尾部、坐骨结节和股骨大转子部压疮。(6)腓肠肌肌皮瓣腓肠肌肌皮瓣是以腓肠血管为蒂的组织瓣，实际上包括两个不同的肌皮瓣，即内侧腓肠肌肌皮瓣和外

15、侧腓肠肌肌皮瓣，局部转移可修复膝部压疮。腓肠肌是小腿三头肌之一，主要功能是跖屈踝关节，切取一侧腓肠肌对足的功能影响不大。但是因供区需植皮，其缺点在于术后小腿会留有瘢痕。(7)外踝上皮瓣以外踝上动脉为血管蒂，邻近外踝,易切取，转移方便，是治疗外踝部位创面的首选皮瓣。(8)内踝上皮瓣以胫后动脉内踝上皮支为血管蒂，邻近内踝，具有易切取、转移方便及不损伤胫后动脉等优点，是治疗内踝部位压疮的首选皮瓣。(9)腓肠神经营养血管皮瓣腓肠神经营养血管皮瓣是皮神经营养血管皮瓣的代表。这类皮瓣不牺牲主干血管，操作简单，解剖恒定，常以远端为蒂设计皮瓣，应用方便。供区的创面通常用哪些方法来处理?由于皮瓣移植是采用供区的

16、组织修复受区的组织缺损,故皮瓣移植在修复受区组织缺损的同时必须注意供区创面的处理。常常有以下几种方法。(1)直接缝合在切取皮瓣或肌皮瓣范围不大且呈梭形时，供区创面常可直接缝合，即供区仅仅残留一线状瘢痕,且对外形影响较小。如果前臂尺侧皮瓣宽度小于4cm,背阔肌肌皮瓣宽度小于8cm,大腿皮瓣宽度小于6cm,一般情况下供区创面均可直接缝合。(2)皮片移植供皮皮瓣切取后如不能直接缝合封闭的创面，一般可用游离皮片来修复供区创面，通常采用中厚皮片进行修复。(3)转移皮瓣皮瓣移植修复受区创面后，供区创面可就近设计另一个转移皮瓣来修复供区创面，即用皮瓣1修复受区创面，皮瓣2修复皮瓣1切取后的供区创面，皮瓣2切

17、取后创面可以直接缝合。(4)双叶皮瓣供区皮瓣切取转移后残留的创面直接缝合时，通常残留的一小三角形创面闭合困难，勉强缝合易造成三角形坏死区。此时可以在皮瓣前侧或后侧连接一个三角形的小皮瓣，形成双叶转移皮瓣，其中皮瓣下叶旋转后修复受区创面，前叶修复供区创面在直接缝合后残留的三角形创面。(一)皮瓣移植术术前健康指导皮瓣移植术术前要做哪些检查？择期手术的患者，术前需要检查患者全身情况，完善术前各项检查，如心血管功能、肺功能、血常规、凝血时间、肝肾功能、电解质等。供区为正常组织，考虑到切取后不应损伤重要组织功能及出现功能障碍，供区和受区血管必须正常。因此，术前给患者做多普勒超声检查，确认血管通畅度、有无

18、血管病变及血管变异等。同时，应全面细致地收集病史,通过系统的体格检查和实验室检查所提供的各种生理指标,综合分析、评估患者手术的耐受性。皮瓣移植术术前供区选择与准备有哪些？移植组织的种类很多，有皮瓣、肌皮瓣(肌肉、肌腱)、骨瓣，足趾或神经等。作为移植组织的供区，上述各类需要切取移植的组织应该是完全健康的，能够满足病损部位的修复或重建的要求。为此，供区的选择与准备必须做到以下几项。(I)供区皮肤及外观应正常，无破损、瘢痕或炎症，骨骼无变异。(2)供区在切取游离组织后，不应对局部功能和外观有明显影响。应衡量手术后对供区组织的功能影响与受区功能重建的得失，特别是部分皮瓣、肌皮瓣，足趾或神经等移植手术尤

19、需慎重考虑，供区的组织，尤其是带有皮肤的移植组织，必须考虑到与受区的颜色和毛发分布相适应。移植组织的厚薄也应与受区缺损区相一致。还要注意供区移植组织其厚薄间的关系。由于病变切除后的受区创面扩大，而皮瓣离体后会缩小，若皮瓣与创面等大，缝合后由于张力过大而影响血液循环。因此，皮瓣的长宽应比创面大23cm,若皮下脂肪厚者还要加大，否则创不易顺利缝合。(3)供区移植的组织内必须包含有一条知名动脉及其伴行的静脉或其邻近的一条知名静脉。血管要有明确的解剖位置，变异小，而且易于寻找。如果在计划移植的组织内能找到两条动脉，或者移植区有主干血管通过，其远近两个断端均可做血管吻合，这就更有利于移植组织的成活。(4

20、)供区移植组织内的血管应无病变，血管床良好。如切取足部组织时，必须在术前检查供足的足背动脉搏动是否有力，如有条件，可用多普勒血流仪进行检查，左右侧对比，以提供更为详细、客观的资料。如血管管壁纤维化增厚，没有弹性，管腔狭窄或闭塞，则该部位就不能作为供区来选用。因为这种血管在做显微血管吻合之后，容易出现血液循环危象，影响移植组织的成活。(5)供区移植组织的血管口径适合于做显微血管吻合。如果血管的口径太小，吻合口获得的有效血流量亦小，极易造成血管栓塞。此外，供区移植组织的血管外径，与受区血管的外径和血管蒂的长短应相互适应。有时移植组织血管蒂短而血管外径大，或血管蒂长而血管外径小，为了弥补此种差别，可

21、切取与移植组织营养血管相连的主干血管(或血管盘)，以利于血管的吻接和移植。(6)移植组织切取时的切口设计，要考虑到供区局部解剖特点，不能影响到移植组织的血液灌注功能。超过特定范围的较大面积的皮瓣，必要时需在移植术前先进行皮瓣的延迟手术。(7)供区移植组织的选取，应考虑受区修复的需要。如果受区的缺损不仅有皮肤缺损，尚有深层的肌肉、骨、神经缺损时，则供区的选取就不能是单一的皮瓣组织，还需包含有上述的一种或多种组织，同时进行切取。(8)修复足部、手部等皮肤缺损时，应同时修复感觉神经，以利于术后皮肤感觉的恢复。因此，供区的皮瓣内必须包含可供吻合的感觉神经。为修复和重建肌肉的功能，选择带运动神经的肌肉皮

22、瓣时，以选择支配肌肉的运动神经的单支型为佳，以便于行神经显微缝合。皮瓣移植术术前受区选择与准备有哪些？受区的局部常因外伤、炎症、肿瘤、瘢痕等原因处于病理状态，给组织移植手术带来一定的困难，因此，必须在术前充分判断局部病变情况，周密地设计手术方案。对受区的要求，首先最重要的是能否为移植组织提供一个良好的移植床；其次是在该部位能否解剖和显露出一组与移植组织血管外径大小一致的供血动脉和回流静脉，以便显微血管吻合,重新建立两者之间的血液循环。为此应注意下述几点。1）受区创面的准备（1）受区创面必须彻底清创。有骨折者，可做内固定，以避免骨折断端刺伤已缝接好的血管。如果受区深层组织如肌肉、神经、血管有断裂

23、、缺损，应先做修复。（2）对有慢性溃疡的受区，术前应做创面分泌物的细菌培养及药物敏感试验。术前3天要全身使用有效的抗生素,对溃疡局部亦需选用抗生素溶液湿敷，46次/天。术中应首先切除溃疡病灶及其周围的瘢痕组织，其切除深度以应达比较正常组织层次为止。（3）对有骨髓炎的受区，术前应首先行病灶清除，剔除死骨，刮凿骨面至有出血为止。创面用1:2000氯己定（洗必泰）溶液浸泡5min,然后用生理盐水反复冲洗。（4）对无菌创面，应切除病变组织及瘢痕组织，分离显露需要吻接的血管，修复已损伤的深部组织，以保证获得理想的效果。2）受区血管的选择（1）吻接后的受区动脉将是移植组织的供血动脉，受区的静脉将是移植组织

24、的回流静脉。故受区血管的口径、走行方向、数目、吻合部位等，对移植组织的成活均有影响。(2)一般来讲，选用的动脉和静脉应平行或相邻近，一条动脉应有两条或两条以上的静脉相搭配。例如，槎动脉选作受区的供血动脉，则其回流静脉不但可选用其一条或两条伴行静脉，还可选用头静脉。选用多条回流静脉可预防手术后移植组织的肿胀。(3)受区血管的口径应与移植组织血管口径相一致，便于端端吻合，使移植组织获得最大的流速、流量及灌注压。若口径相差悬殊，应采用血管端侧吻合的方法，其夹角以45。为宜，以获得最大的有效血流量，减少血流涡流，预防血栓的形成。(4)还要注意选择血管吻合的部位，以方便术中操作，避免吻合后受压和扭曲，最

25、好选择在比较表浅的部位进行。3)注意远端血供受区的动脉与移植组织的动脉做端端吻合时，如果受区在四肢部位，需注意以不影响受肢远端的血液循环为原则。4)避免血管受压或损伤显露受区血管，使移植组织的供血动脉和回流静脉避免受压或受到损伤，这与手术的成败有着较密切的关系。皮瓣移植手术患者的心理活动及其指导有哪些？意外发生的伤残，使患者遭受严重打击，对治疗期望值较大，但是皮瓣手术在修复创面的同时，必定牺牲正常的供区组织，因此，皮瓣手术不仅给患者带来创伤，还造成心理上的压力，针对这些情况，护理人员应有同情心、爱心，充分了解患者的感受，耐心解释手术的必要性及治疗的方法,可能会出现的问题、并发症及解决的方法。通

26、过成功的病例,增强其信心，消除患者因误解引起的担忧，使术前的心理准备能减轻患者心中的焦虑，主动地配合治疗和护理，利于手术的恢复。因此，心理护理至关重要，尤其是在血管危象期的不良心理因素往往会导致手术失败。皮瓣移植术前体位准备有何要求？皮瓣手术对体位的要求十分严格，术后严格卧床，局部制动，所以需要患者做好长时间卧床的思想准备。术前有意识地进行练习，并训练在床上正确使用大小便器。对于某些带蒂的皮瓣移植的患者则需要做特殊体位准备。如交腿皮瓣手术的患者，应练习双腿交叉卧位；对于锁骨下皮瓣、骼腹部皮瓣者，则应指导患者练习将受区放入供区处；对于采用臀部皮瓣移植修复足部皮肤缺损的患儿，术前应告诉家长指导患儿

27、患肢常常做屈曲练习，或者做固定伸屈练习，具体是:用宽布带将患肢屈曲固定，根据患儿的耐受性，加长练习时间，训练时要注意分散患儿的注意力，让患儿习惯于此种卧位。皮瓣移植术术前的饮食要求有哪些？术前根据患者的全身情况，指导给予高营养、高维生素、高热量饮食以增强患者体质，提高组织修复和抗感染能力，从而提高手术耐受力；严禁吸烟及辛辣饮食；术前3天禁止口服抗凝药物；术前禁饮食6h。(三)皮瓣移植术术后健康指导皮瓣移植术后的护理要点有哪些？1)一般护理(1)密切观察生命体征术后初期由于麻醉作用、术前用药、手术反应、疲劳等因素，患者可能会出现一些异常的病理变化，严密观察生命体征并准确、及时记录十分重要，每2h

28、记录1次至生命体征平稳为止，以准确判断，发现问题及时处理。(2)血容量的观察由于患者手术中失血及麻醉的作用,可使血容量不足，心搏出量减少，致周围血管收缩，如果轻度的血容量不足，会影响移植体的血液供应，引起组织缺血性改变；如严重的血容量不足，可导致血压下降、休克，对移植的皮瓣极其不利，影响移植皮瓣的血供，导致手术失败。所以术后应密切观察患者的脉搏与血压情况，收缩压应保持在100mmHg及以上，如有下降应及时报告医生，给予静脉补血或加快补液速度，切忌使用升压药。临床上血容量的观察指标有：脉搏、皮肤温度、尿量、颈静脉的充盈程度等。其他的方法有：血红蛋白、血细胞比容测定，中心静脉压、血浆比重的测定等。

29、(3)出血情况的观察比较大的皮瓣应密切观察创面边缘的渗血情况，及时估计出血量。(4)保持水、电解质平衡及时补血补液，保持水、电解质的平衡也是保证移植皮瓣成活的重要条件。(5)疼痛的护理疼痛可使机体释放5-羟色胺(为疼痛递质)，其有强烈的收缩血管作用，如不及时处理，可导致血管腔闭塞或血栓形成。因此，要注意手术后的镇痛。术后应根据患者情况准确、合理地选择止痛方法及止痛药物，同时尽量避免一切能引起疼痛的诱因，如伤口包扎过紧、患肢牵拉、扭曲和活动、体位不舒服等。术后治疗及护理动作应轻柔。(6)抗感染的护理注意无菌技术，早期、足量应用敏感抗生素，限制陪护人员，防止交叉感染。(7)病室环境由于皮瓣移植术后

30、对护理的要求高，病房最好做以下的准备：房间宽敞明亮，便于观察；密封性和隔音效果好，便于患者休息；病房最好仅设置12张病床，配备有中心吸氧、吸痰装置等，室温保持在约25C,湿度保持在50%60%,室内严禁吸烟，病房物品定期消毒。(8)饮食护理患者因为手术刺激、麻醉失血等因素，导致食欲下降而进食较少，加之创面较大，所以术后的营养支持尤为重要，需要多进高营养、高维生素、高蛋白、易消化清淡饮食，以增强机体的抵抗力，促进伤口的愈合。尤其注意多吃新鲜蔬果，预防便秘发生。(9)皮肤完整性受损的护理腹部皮瓣和小腿交叉皮瓣术后患者多为强迫体位，而且卧床3周以上。为了避免患者的皮肤完整性受损，要做到床铺清洁、干燥

31、、平整、无碎屑，并及时更换柔软干净的内衣，在骨隆突处及受压部位垫以带布套的气圈、海绵垫(或棉垫)，使该处压力得以缓解，同时注意按摩受压部位，以促进血液循环。(10)预防便秘多发生在术后25天。由于术后12天绝对卧床，肠蠕动功能下降，易引起便秘。在患者屏气用力排便时可使外周血管痉挛，从而导致皮瓣血运的改变，致使皮瓣移植的失败，应引起高度的重视。护理措施：术后指导患者做适当的运动，从右至左，进行上腹部的按摩，按摩时应避开腹部皮瓣的位置；早餐后易引起胃结肠反射，所以此刻可训练排便，借条件反射养成排便习惯。让患者多喝水,每天至少摄入2000mL,多吃含高纤维素的食物。如排便时间较长形成干结应使用开塞露

32、灌肠，促进排便。(11)预防湿疹多发生在腹部皮瓣移植术后3周内。由于术后伤口敷料及外固定器的固定，上肢长期制动，使腋下、肘关节及其局部容易出现湿疹。护理措施：术后腋下、手指间要用棉垫或纱布隔开，以防止皮肤的接触面因出汗、潮湿而发生溃烂。可在患者清醒、安静、平卧时，将外固定器打开使空气流通，保持皮瓣及皮瓣周围皮肤的清洁、干燥。2)皮瓣的观察与处理(1)动脉危象的观察在术后2472h最容易发生血管危象，因此术后第一个24h应每30min严密观察皮瓣一次，主要观察颜色、温度、毛细血管的充盈反应及肿胀情况，必要时行多普勒监测动脉搏动情况。术后皮瓣颜色红润为正常,如颜色苍白、皮温低于健侧、毛细血管充盈反

33、应慢，表明动脉供血不足或痉挛栓塞，应局部给予保暖，只可以使用棉被保暖，忌用热水袋，以免造成低温性烫伤。使用罂粟碱、低分子右旋糖酎等药物解痉抗凝。(2)静脉危象的观察皮瓣颜色变紫或紫灰色，皮温变低，毛细血管充盈反应快，表明有静脉淤血，或皮瓣下有出血、渗血；肿胀明显并有水疱形成，均表明静脉回流障碍。患肢保暖的同时并抬高，立即报告医生，必要时行血管探查手术。(3)重视皮瓣的夜间护理夜间和凌晨是血管危象的高发时段。常常在凌晨2:004:00因夜间血流缓慢，基础代谢率低，室温下降，容易发生皮瓣血液循环障碍。因此，夜间护士应加强病房巡视，检查患者的体位、患肢保暖情况、伤口敷料渗血渗液情况、皮瓣的血液循环等

34、。皮瓣移植术术后体位的护理原则有哪些？不同的皮瓣移植手术，其术后体位的安置也不同，但总的原则是：不影响皮瓣的血供，避免皮瓣受压，防止皮瓣血管吻合处发生扭曲和张力，利于局部引流，遵守各种麻醉后的体位要求。对于游离皮瓣手术的患者，体位摆放应做到：(1)一般取平卧位，抬高患肢20。30。，使患肢高于心脏水平。(2)防止皮瓣受到压迫性刺激，患肢可用支架保护，避免血管痉挛导致皮瓣缺血坏死。(3)如果手术部位处于身体容易受压的部位，如上肢的伸侧，下肢的屈侧、枕部、背部、臀部等，应采用侧卧位或者肢体悬吊体位。(4)在为患肢调整或变换体位时，尤其在多方向活动的关节部位，如颈部、肩部、前臂、髓部和小腿，应随时观

35、察皮瓣的血液循环变化，防止因为肢体活动而使血管吻合处受压、扭曲和出现张力，从而影响皮瓣血液循环。皮瓣移植术术后的并发症有哪些？如何防范？1)皮瓣血管痉挛皮瓣血管痉李是皮瓣移植术后常见的并发症之一，如不及时处理，可造成血栓形成或血管闭塞而导致手术失败。护理上应注意：(1)术后所有治疗和护理如注射、换药、输液等均应动作轻柔，避免造成疼痛刺激。(2)纠正血容量不足，维持有效的血液循环。(3)患肢有效制动，保证体位舒适。局部包扎固定,肢体部位用石膏固定34周，保护肢体，避免活动时损伤皮瓣，引起疼痛。包扎松紧适宜，避免压迫，包扎时应暴露出皮瓣中央部分以便于观察。(4)加强保暖。保暖不仅是预防血管痉李的重

36、要措施，也是治疗血管痉挛的有效手段。术后初期最容易发生血管危象，在此期间的保暖则更为重要。室温应保持在25。C左右,肢体裸露部位可用棉毛巾遮盖，患处可用烤灯做局部照射,以提高局部温度。(5)解痉、扩管药物的应用。如山葭若碱、罂粟碱等，可用作术后预防性药物。2)皮瓣水肿及处理患肢抬高制动，患肢略高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻组织水肿。必要时报告医生，拆除部分的缝线，予以清理，如有活跃的出血点应设法结扎,并放置橡皮片、半胶管或负压引流管；或者采取下切口放血法。经上述处理仍效果不佳者，可行手术探查。3)血管栓塞及处理动脉栓塞常常在术后0.56h内出现，皮瓣颜色变为淡红色或苍白，肿胀不明显，皮纹增

37、多，压痕不易消失，皮温偏低，毛细血管回流不明显；随着栓塞程度的加重，皮瓣颜色加深，开始时发红，继而变紫、紫红或紫黑，肤色的变化仅限于局部或波及整个皮瓣，同时出现水疱或创缘出血增多。一旦确诊是血管栓塞，应立即进行手术探查，切除栓塞的吻合口，重新进行血管移植，力争尽早重建血供。4)皮瓣撕脱皮瓣手术后，妥善固定与制动是防止肢体活动时造成撕脱的必要措施，因此对患者的健康教育非常重要，必须取得患者的充分合作。5)感染应注意抗感染治疗，增强全身抵抗力，手术中彻底清创，局部外用抗生素，放置负压引流管，术后如发现有感染的征象，应及早拆除缝线，充分引流，以防感染扩散。此外，保证病房空气消毒，每天2次，定时通风换

38、气，严格限制探视人员，防止交叉感染。皮瓣移植术术后康复锻炼方法有哪些？现代创伤治疗的概念应包括早期救治和后期康复两大部分。因此，康复治疗与护理均是重要的环节。无论是一期还是二期手术后均应早期有计划、持之以恒、循序渐进地进行功能锻炼。(1)手术后第一天，护士应对患者耐心讲解功能锻炼的重要性，告知患者术后的功能锻练可增强患肢的血液循环,消除肿胀，预防肌腱粘连，防止关节僵硬，促进患肢的功能恢复。认真指导功能锻炼的方法、步骤，细心地进行示范，动作轻柔以减轻疼痛。(2)术后皮瓣血运及伤口愈合稳定后，应尽早行康复锻炼，以循序渐进为原则。在石膏固定期应积极进行未固定的手部各关节的功能锻炼，固定部位可做肌肉的

39、静力收缩练习，去除固定后，应早期进行主动和被动的功能锻炼。主要分为以下3个阶段进行。术后1周以内，采用控制性活动，由创口出血停止后开始，在石膏托或外固定器的保护下进行功能锻炼，术后1周可对未受伤的关节进行主动锻炼，皮瓣累及的关节进行被动锻炼，活动范围逐渐加大。注意动作要轻柔，以获得患者的信任与配合，切忌动作粗暴而使患者疼痛难忍。术后第2周疼痛减轻，皮瓣稳定后可进行皮瓣累及关节的主动锻炼，可逐渐增加活动次数。术后第3周伤口完全愈合后，可按摩皮瓣周缘以软化瘢痕，锻炼过程中由护士现场指导和检查，如患者是小孩，应与患儿及父母积极交流，由父母协助，鼓励其坚持锻炼,定期评价。手术3周后，去除外固定，进行主

40、动伸指，逐渐增加次数及幅度，以23个月达到或接近正常的活动为主，被动活动时禁忌暴力。同时可以使用手指活动器进行体疗，用健身球、握力器、沙袋悬吊等训练肌力及灵活性。(3)带蒂皮瓣断蒂前皮瓣血运训练。带蒂皮瓣移植到受区一段时间后，需要切断蒂部，即分别闭合受区和供区的创面，称为断蒂术。大部分近位、远位皮瓣的转移术后，在没有皮瓣血管危象和感染的情况下，34周断蒂，管状皮瓣在术后56周断蒂，断蒂前需在医生的指导下进行皮管蒂部夹管训练，方法有橡皮结扎法或钳夹法。钳夹后注意观察皮瓣的颜色变化，如出现暗紫或苍白色，应立即松解止血钳,时间为1530min,每天35次，以后逐日增加、逐次延长阻断的时间，直至持续超

41、过Ih皮瓣肤色无变化，即可行断蒂术。(4)断蒂手术后的第2天，可进行固定关节的主动及被动活动，如练习肩关节旋转、外伸、上举，肘关节屈伸，前臂旋前、旋后，手指屈伸等活动，并遵循循序渐进的原则，逐步加大锻炼的力度，以恢复肢体功能，增强肌力。皮瓣断蒂后，患肢的健指做最大幅度的被动和主动屈伸活动；拆除皮瓣健线后，练习握拳、伸指，用手捏橡皮圈等活动。(四)皮瓣移植患者出院后的健康指导皮瓣移植患者出院指导有哪些？(I)指导患者逐渐适应自我形象，促进自信心恢复，鼓励其参加正常的社交活动。(2)指导患者对皮瓣进行保护，注意保暖和防止损伤，带蒂皮瓣的患者出院后需注意保护皮瓣及皮瓣供区，下肢皮瓣者为了防止再损伤，

42、应避免长时间站立与行走，坚持循序渐进的自觉功能锻炼，在感觉未恢复前，保护皮瓣，防止皮瓣烫伤或冻伤。断蒂前要保持皮瓣周围皮肤清洁，防止溃烂和感染，为了避免汗液等分泌物刺激正常皮肤，可以使用清洁的敷料或者布类将患肢的健康手指相隔，有异常及时就诊。（3）对于需再次手术者告知患者下次手术的时间，护士应认真细致地做好出院功能锻炼指导，制订功能锻炼计划、复诊时间，指导其回家后继续锻炼，不要急于求成，也不能麻痹大意，放松锻炼。皮瓣移植术后的居家生活指导有哪些？1）上肢皮瓣移植手术后的患者常有不同程度的虎口挛缩，应做主动和被动的开大虎口训练，手术后2个月逐渐进行生活技能训练和职业技能训练。（1）生活技能训练有

43、意识地用患手做持筷、扣纽扣、系鞋带、捡拾物品、刷牙等日常生活动作及使用各种生产工具，逐渐适应生活的需要。坚持日常生活中使用患手，并注意不可用力过度。（2）职业技能训练结合患者的工作特点，先进行模拟职业训练，逐渐过渡到实用性操作，如练习弹钢琴、打字、拧螺丝等。争取在36个月恢复原工作。2）下肢皮瓣移植手术后的患者不同于上肢，下肢锻炼是以负重为主。因此，功能锻炼上的要求是站立及行走，其次才是各关节生理活动范围的恢复。（1）站立肢体的负重应循序渐进，逐渐增加负载。开始时可借助健肢或拐杖等支具，使患肢少负重，再逐渐增加患肢的负载，使其有一个适应以及被观察的过程，勿操之过急。(2)行走在站立基础上可让患肢逐渐迈步行走，以循序渐进为原则。(3)关节功能恢复在主动锻炼的前提下，可借助于功能锻炼器具，先从小活动范围开始，逐渐增大活动幅度及活动频率，并按各关节的生理要求不断地调整，以求早日恢复到正常范围。