护理文件书写护理规范.docx

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1、护理文件书写1.醐也有系统地记录患者的病情变化、治疗反应与结果等，为医疗提供参考。出经由问诊、健康两古、资料收集等，确立患者的护理问题，拟订计划付诸执行,并记录其所得的户理内容及效果。出此项记录可作为护理服务质量评价的依据，以改进及提高护理服务水准。出帮助医疗小组成员间的沟通。2.操作屋序出准备：体温单、长期医嘱单、短期医嘱单、医嘱执行单、护理记录首页、临床护理记录单、手术护理记录、笔等出实施(一)体温单(1)基本要求体温单为表格式,以护士填写为主。体温单一般以七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录入院、出院、死亡、分娩、转入等时间，并记录患者的其他情况，如大便次数、出入液量、药

2、物皮试结果、血压等。体温单上的相应项目用蓝、红墨水笔或红蓝铅笔填写。禁用圆珠笔。(2)楣栏记录：楣栏用于填写患者姓名、科别、床号、入院日期(年、月、日)、住院号及日期、住院日数、手术日数等。填写日期时，第一页的第一日应写年、月、日，中间用横线隔开(如2013-07-12),懒六日不填年、月，只填日数；如在六日当书螯师的月份或年朗始时，贝啦填月、日或年、月、日。住院日数用阿拉伯数字填写。转科患者的住院日数不间断。填写“手术日数用红墨水笔，第一次手术写手术，以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止。如14日内再次手术，手术当日写手术(2),再次手术的次日开始以分数形式记录术后日

3、数，第一次手术后日数作为分母，第二次手术后日数作为分子，均填写至手术后14日止；第二张体温单续写手术后日数，以此类推。(3)40C42C之间的记录40042。Cfl诃用于i李患者入院，分娩，转入，出院，死的同在脚耐间栏内，用霞初向填写，斟入院，分娩，转入，死亡应期间，使用24的制转入时间由转入科室填写。每字占一格。如：（4）体温曲线的绘制：使用蓝铅笔将所测的体温绘于体温单上。口腔温度为，腋下温度为=肛门温度为W,相邻两次体温用同色笔划线相连。常规时间测体温后,患者突然发热,在相应格子的右边线上,以蓝圆圈表示,并划蓝虚线与上次体温相连,不必连接下次体温。发热患者经物理降温处理后所测得的体温,不论

4、降低或升高均绘制在降温处理前体温的所纵格内，以红圆圈示之，并以红虚线与物燃藕前体制目连，下一次所5!嵋体温与降温前体温相连;若降浪曲酝所测温襁，贝府降温丽2制得体温方以红色示之。患者体温突然上升,与临床病情不符或有疑问者应予复试核实后在体温符号的上方用蓝铅笔以V示之；若复试的体温与初试的体温有出入，应绘画复试的体温，并以V,体温不升者,在相时!诃的35横线处用蓝铅笔划，并向下划1号，长度为两小格，并将与相邻温度相连（需低温测试者除外）。（三入院3天内及发热患者，撇溅显时间不在，直随相应时间的栏内35。0艘以下纵向注明不：Tm三患者住院明旬离球缄时间测W温的，应做限好补测；整日离院（不论请假与否

5、）统一于当日晚10时的35横线以下写“不在；离院前后体温不相连；患者离院多日（特殊情况），仍应按日期续填体温单。患者拒测体温,应在35。C横线以下纵向注明拒测（仅在很特殊的情况下）。（5）脉搏，心率曲线的绘制：痂，Lwa三moh木掰lWI三B三;如体濡雄搏在同一点上，先画的鄙）符号，再于郸卜划上红圆圈；弼与心率在同一点上，先画红点，再于其外面画上红圆圈；脉搏矮出者，绘制当即在心率与脉搏之间直接用红线相连。相邻的脉搏在红线上不必相连。（6）呼吸曲线的绘制：呼吸使用黑色水笔绘画，以圆圈。表示。相邻的呼吸符号用同色线相连，相邻的呼吸在粗黑线上不必相连。绘画呼吸与脉搏重叠时，呼吸圆圈在脉搏外.（吏用呼

6、吸机，当日在35C横线以上相应时间格内用蓝墨水笔横向注明MR，第二日起在上午10时的格内填写日数：如（2）,（3）;跨页第一日仍要注明MR并填写日数；停用几天再使用呼吸机的，日数重新编号。般患者新入院三天按常规测量呼吸频率；住院期间根据病情或按医嘱测量呼吸频率并绘制呼吸曲线（凡病危，病重，发烧的患者应有呼吸绘制）。（7）体温单底栏记录：例以数：辱鬲24小时峭一次，记融方映峰14:00至今日14:00（特情网定）。用蓝神娱患者无大便，以0表示；翻后大便以E表示，分子记m大便次数。例：1/E:表示灌肠后大题-次。0/E:表示灌肠后无排便；13/2E:表示S肠前已排便一次，经两次灌肠后又抖喉三次；*

7、：表示大便失禁或假肛尿量：根据医嘱记录尿量；持续导尿体温单上记录作IC符号。如持续导尿的尿量为3200ml,3200C例人量：根据医嘱将出入量记录于护理记录单上，并分驰等24/的入水量,排出量ig录117在体温单上前一日相应格子内。如患者凌晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后244对以分母形式记录。例如入院至晨705三15OO册，后24K三3000册5003000o血压：按医嘱测量血压并做好记录；每日测量血压12次的，记录于血压栏内，需每日多次测量血压的，应在临床护理记录单上记录。单位统一使用毫米汞柱（mmHg）O体重：计量单位为公斤（Kg）。新入院

8、患者应测量体重，住院期间根据医嘱需要测量体重并谈于相应栏内。如因病情重或檄糠因不能量者，在体重栏内填上“平军，并将具体入院方式记录在护理记录单上。皮试：根据需要将所做的皮试及结果记录于相应时间的皮试栏内，括号及阴性符号用蓝墨水笔填写，阳性结果符号用红墨水笔填写。（二）临床护理记录单：（1）临床护理记录单总体要求：护理记录是患者住院期间，护坟用护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理全过程的真实记录。护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。根据不同专科特点确定观察记录病情的重点内容与所采取的护理措施；语言精练，概括，避免重复书写。明有新入院患者都应及时评（古，并记录于拇三E录首页。夜页中不能蹒的内

9、容，记录于临床护理记录单上。24小时内完成评估。记录统一使用蓝墨水（特殊规定除外）；所有括号均用圆括号；各种护理记录首行空两格；护士签全名。财理稼4的时间使用24小时制，女吐午旭仁:十分记:09:20;下午酗三十五分记为16:35;夜间12时记为00:00,并苦腌日期。lIa耕理记跨年度的首次记录应增加年份。凡新入院患者均要上临床护理记录单。首次记录包括：诊断、入院方式、病情（阳性体征）、护理体检皮肤异常等情况以及入院后的主要处理、等级护理、特殊饮食和主要的护理措施。一般护理记录与危重患者护理记录均使用临床护理记录单。但在转换记录时应叙述原因（包括护理级别转换）。患者转科应注明转科时间及转往何

10、科室；转入科室续写时不必间断，并应记录患者转入时病情或皮肤等情况。呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算，记录时不必写次/分”。患者擅自离开医院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。护理记录单在病历中的排列：护理记录首页及临床护理记录单排在器械（特殊）检查报告单前面；住院期间按页倒排；出版案按数）1脑非。手术护理记录统一排列在麻醉记录单后面。口中医的护理记录应体现辨证施护的特点。急诊患者直接从急诊抢救室到手术室，而后收住入藏,有关书聊定：医生在电子医嘱单开出医嘱，由手术士护士执行并签名；入院的首次T、P、R,由手术室护士测试,其结果记录于手术护理记录单上；术后由收住病区补绘制入院首次T、P、R,并做首次临床

11、护理记录。(2)一般患者护理记录：由护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程进行客观地记录。内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页数、记录日期和时间、病情观察情况、护珊昔施和效果，护士签名等。一般患者入院，转入，转出，分娩，自动出院当日有记录.择期大手术前一日及其他手术当日应有记录.病情变化及护理措施和效果应随时记录。（3）危重患者护理记录：由护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程进行客观记录。凡特护、病危、病重、特殊治疗、需要严密观察病情及大手术后三天内患者，使用危重患者护理记录。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页数、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压及病情

12、观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。!后孰睢稼：重点记录腕防式，手术涔丸患者返叵侬时间，腕席醯时间与爆，生命体征，伤口青兄，术后体位，弓流翩，术后遽因属及执行i勃松出入液量的记录：i.特别护理以及医嘱要求记录出入液量的，应做好记录，内容应顶格书写。ii.入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等；出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等。并将颜色、性质记录于病情栏内或性质”栏内。iii.出入量统计均截止至每日清晨7时，由下夜护士负责统计并记录。iv祖户理记录单上划一红色线,在红色线下方记录出入量。记录方式为：24小时总入量X,尿量XXXX；若还有其他排出量的,记录

13、为：24小时总入量XXXX,出量xxxx（其中：尿量XXXX,胆汁xxxx）。V.患者有多种引流液的，体温单上可以合并记录，护理记录单上应分别记录；统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如：10/的总入量XXXX。Vi.患者同时有两路及两路以上输液的，硫火蛤称前用蓝墨水笔分另胜明，如第一路为，第二SS为.Vii.患者晨间7时输液仍在进行的，计算入量时应减去未输入的部分。记录方法是于划红三曲将礴入量栏以鳗影式记录，如“一350；如患者獭SStLbMRjieWQ）-,*等；hBT24J0jBT7蹒入栏ft写上“余液350”,记录者签名。Viii.遇到38翻时间记录引流量，交班者应及时清空引流瓶

14、（袋）,以免造成统计量的误差。病危、病重患者的临床护理记录除动态外,病危患者每天班班有交接班的病情记录；病危、病重患者还应体现神志，皮肤情况。因臧急、危重患者未能及时书写护理病历的，护士应由逐竦后6时g卦卜记，于护理己录单的庙港与音施栏内第一行J页格书写，例如：洸救f卜记：“；记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。（4）手术护理记录单：由巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料进行记录，应当在手术结束后即时完成。H三记录应当另页书写；触情况中的术前、术中、术毕内容用7“或鳏，不得漏项；其中不能涵盖的重要内容记录在其情况栏内。手术中使用的无菌包，经严格核对后将无菌包的名称及合格与否记录在

15、相应栏内。游术酬、麟斗应在手术璘前、芸廉合前、手术结束缝合后各清点核对一次,巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均要求顶格填写。手术中追加的器械、敷料数量用阿拉伯数字以+号相连；清点核对由巡回护耳口手术器械护士各自签名以示负责。手术结束缝合前如发现器械、敷料数量与术前不符护士应及时要求医师共同查找,否则护士应请相关医师在手术护理记录单上记录并签名。如手术无器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历夹中送回病房。(三)执行医嘱的书写要求：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，包括根据病情需要拟订的治疗计划和护理措施的书面嘱咐，

16、直接开在医嘱单上,由护士按医嘱种类转抄在执行单上。(1)医嘱的种类及有效期：长期医嘱：有效期在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。硒国属：有效期在24/的以内，应碰时间砌行，有的需立B瞅行，TSRm行一次。备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱(pr.n)和临时备用医嘱(s.o.s)两种。长期备用医嘱有效时间24小时以h,须由圆而主B唾止时间后方为翔；海描用国仅在医生开写时起12小时内有效，必要时用，只执彳F-次，过期尚秘行则失效；每项医嘱执行后均应在短嘱单上及时注明执行时间并签名。(2)医嘱单记录内容：长期医嘱单：包括患者姓名、科别、床位号、住院号、页数、起始日期和时间、长期医嘱内容、停

17、止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。短期医嘱单：包括患者姓名、科别、床位号、住院号、页数、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。(3)医嘱书写及执行要求：医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写、签名方能生效。遁属内容需要可消，由医师钝笔注明并签名,执行护士栏内已签名的，执行护士应在医师签名后以分母形式重新用红色笔签名，以示已取消了该医嘱。没有执行的医嘱时蝮肖，护士襁签g。护士阅读医嘱后，应先处理临时医嘱，然后处理其他医嘱，做到先急后缓。长期医嘱由处理医嘱护士分别将治疗、护理、等转抄到相应的执行单上(口服药由中X三丁单)，并在医嘱单上注B用丸行间,签全名。因特殊原

18、因不缴行，应立即报告医师由医师停止医嘱。各种皮试结果,应填写在皮试药物的右边括号及阴性符号用蓝墨水笔阳性符号用红墨水笔，同时在体温单注明。处理转科、迁床医嘱，应更改使用中的体温单、各种记录单及执行单上的床位号，方法是在原来床号后加J,再填写新的床号；转科的还须更改科别。医嘱必须经医师签名后方有效。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后执行。抢救结束后，提醒医师即刻据实补记在医嘱单上，由抗行护士核对签名。在同一时间内由数条医嘱均由同T立护士处理的，签名者只须在第一条及最后一条采取封头封尾签名。不同时间的医嘱应分别签名。(4)嘱执行单的记录及保存：医嘱执行单是指护士执行

19、输液及贵重药品注射医嘱的客观、真实、原始记录，应妥善保存。长、短期医嘱中各种医嘱(指输液及贵重药品的注射等)有具体时间要求的，使用输液双联单记录执行青况，记录内容包括病区、床号、姓名、日期、输入药物、执行时间及执行护士签名。输液双联单采取逐日粘贴的方法保存在病历中或由病区保管1年Q年内如有异议或发生医疗护理纠纷应延长保存时间）；在危重患者护理记录单上有完整记录的可不必重复。三时医嘱中各种常规国岫检查、迁床、转科、出院等姐三医嘱护士签名即可；各种治疗（注射、输液、口服药物、穿刺护理等）的执行时间和执行护士签名由具体操作者记录和签全名。打钩、时间、签全名全部用兰笔。附：护理记融5新入院患者模板XX

20、XX年XX月BX时X分（1）患者因何诊断、何种入院方式、收入哪科；（2）入院后，患者有哪些主诉，症状；（3）通过护理查体患者存在哪些主要阳性体征；（4）给予哪些主要治疗（治疗原则）；（5）患者目前存在的护理问题；（6）护士给予哪些相应的护理措施及健康宣教。签名：踞逋患者腌记趣板XXXX年XX月XX日X时X分（1）主要记录当天患者病情变化情况，患者有哪些主诉、症状；（2）做哪些特殊检查；（3）使用哪些特殊药物，观察有无不良反应及效果；（4）护士给患者进行哪些护理措施及健康指导，护理效果如何。签名：XXXIIin级踊患者s三e录模板XXXX年XX月XX日X时X分（1）主要记录三天来患者病情变化情况

21、；（2）做了哪些特殊检查;（3）使用哪些特殊药物，观察有无不良反应及效果；（4）目前存在哪些护理问题，护士给患者哪些护理措施及健康指导，护理效果如何。签名：转出护理记录模板XXXX年XX月XX日X时X分（I）患者因何种疾病、何时收入科室；（2）入院后患者有哪些主诉及主要阳性体征；（3）当时存在哪些护理司题；（4）护士给予O那骄理措施，效果如可；（5）目前仍存在明幽户理问题；转入何科，蝌后由转入科量户士注意及问题。签名：转入患者护理记录模板XXXX年XX月XX日X时X分（1）因何种疾病由何科转入；（2）入院后患者有哪些主诉、症状；（3）通过护士查体患者存在哪些阳性体征；（4）给予主要治疗（治疗原则）；（5）目前存在护理问题；（6）护士给予护理措施及健康宣教。签名：XXX