最新：中国成人糖尿病前期干预的专家共识2023.docx

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1、最新：中国成人糖尿病前期干预的专家共识20232型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)由糖尿病前期发展而来。糖尿病前期可以被认为是一种标志或分水岭，如出现则标志着将来发生糖尿病、心脑血管疾病、微血管病变、肿瘤、痴呆等疾病的风险增高。有效干预糖尿病前期可明显减少其转化为糖尿病的可能性。因此，及时发现血糖正常的高危人群和糖尿病前期人群并进行有效管理是预防糖尿病发生的关键。2014年中华医学会内分泌学分会发表了中国成人2型糖尿病预防的专家共识，其中对糖尿病前期的定义、筛查、危害、干预及管理提出了指导性建议。为进一步强化预防糖尿病的理念，加强对糖尿病前期人群的管理，2020年

2、中华医学会内分泌学分会、中华医学会糖尿病学分会、中国医师协会内分泌代谢科医师分会、中国研究型医院学会内分泌代谢病学分会、中国研究型医院学会糖尿病学分会联合发表了中国成人糖尿病前期干预的专家共识O随着国内外糖尿病前期的研究取得一系列重要进展，中华医学会内分泌学分会联合中华医学会糖尿病学分会、中国医师协会内分泌代谢科医师分会专家在进一步梳理相关循证医学证据的基础上，对原有专家共识进行了修订，形成了中国成人糖尿病前期干预的专家共识(2023版)。旨在指导和帮助广大医师，特别是全科和基层医师对糖尿病前期人群进行规范化综合管理，达到预防或延缓糖尿病发生的目的。糖尿病前期的定义和诊断标准糖尿病前期的诊断标

3、准目前主要有世界卫生组织(WorldHealthOrganizationzWHO)1999标准和美国糖尿病学会(AmericanDiabetesAssociationzADA)2022标准。糖尿病前期是糖尿病发病前的过渡阶段,包括空腹血糖受损(impairedfastingglucosezIFG)、糖耐量减低(impairedglucosetolerancezIGT)以及两者的混合状态(IFG+IGT),是在正常血糖与糖尿病之间的中间高血糖状态。ADA于2010年首次将糖化血红蛋白(glycatedhemoglobinAr,HbAic)5.7%6.4%作为糖尿病前期的诊断标准。一项为期10年以

4、社区为基础的美国大型前瞻性队列研究结果显示，HbAic5.7%6.4%的诊断特异性较好，对于心血管事件和死亡风险具有较强的预测价值。2011年WHO建议在条件具备的国家和地区使用HbAlC诊断糖尿病。自2010年我国开始启动中国HbAIC教育计划以来，我国HbAlC的检测标准化程度不断提高，中国2型糖尿病防治指南(2020年版)推荐采用HbAlC作为糖尿病的诊断标准之一。因此，本共识更新推荐，在采用标准化检测方法且有严格质量控制(美国国家糖化血红蛋白标准化计划、中国糖化血红蛋白一致性研究计划)的医疗机构，可以将HbAic作为糖尿病前期诊断标准。本共识基于WHo1999和ADA2022的糖尿病前

5、期诊断标准，制定了中国成人糖尿病前期诊断标准(表1)。表1中国成人糖尿病前期诊断标准静脉血浆葡萄糖及HbAC水平糖尿病前期IFGIGTIFG+IGT空腹血糖（mmol/L）6.1f7.06.16.1,7.0加上糖负荷后2h血糖（mmolL）7.87.8f11.17.8z11.1和（或）力口上HbAlC（%）5.7,6.5注：HbAlC为糖化血红蛋白；IFG为空腹血糖受损；IGT为糖耐量减低推荐意见1糖尿病前期是糖尿病发病前的过渡阶段，包括IFG.IGT以及两者的混合状态（IFGIGT）,是在正常血糖与糖尿病之间的中间高血糖状态糖尿病前期的流行病学一、糖尿病前期的流行特点2007至2008年我国

6、流行病学调查结果显示按照WHO1999标准，糖尿病前期患病率为15.5%约1.48亿人）其中IFGJGT及IFG+IGT分别为3.2%、11.0%及1.9%。2010和2013年全国流行病学调查结果显示，按照ADA2010标准，糖尿病前期患病率分别为50.1%和35.7%2015至2017年全国流行病学调查结果显示,按照ADA2018标准,糖尿病前期患病率为35.2%。后3次调查报告的数据显著偏高，主要是因为引入HbAlC诊断标准和下调IFG的诊断切点值所致。尽管4次调查采用的糖尿病前期诊断标准和方法有所不同，例如2010年流行病学调查是利用毛细血管HbAlC采集系统采集血样检测HbAlc,再

7、通过公式转换为静脉血HbAlC数值，但调查结果均提示糖尿病前期人群较糖尿病患者数量更为庞大。二、糖尿病前期患病率高的影响因素1 .老龄化：中国60岁以上老年人的占比逐年增加，2000、2010、2020年的全国人口调查结果显示，60岁及以上人口占全国人口的比例分别为10.0%、13.3%和18.7%。2010、2013、2015至2017年的全国调查数据均显示，糖尿病前期的患病率在老年人群中均接近或超过50%o2 .城市化和生活方式改变：中国城市化进程加快。中国城镇人口占全国人口比率在2000年为36.1%,2008年为45.7%,2017年达到58.5%,随之变化的是久坐的生活方式、高热量快

8、餐食品的可及程度增加以及居住环境的变化，均为糖尿病前期流行的生活环境因素。3 .超重或肥胖患病率增加：超重或肥胖是糖尿病前期的重要危险因素。2015至2019年的调查结果显示，我国城乡各年龄组居民超重或肥胖患病率持续上升，18岁及以上居民超重率和肥胖率分别为34.3%和16.4%,成年居民超重或肥胖达50.7%o2015至2017年流行病学调查结果显示，体重指数(bodymassindex,BMI)25kgm2x25kgm2BMI6.0%不合并低风险低风险高风险极局)风险合并高风险高风险高风险极号)风险注：IFG为空腹血糖受损；IGT为糖耐量减低；HbAIC为糖化血红蛋白二、对糖尿病前期人群进

9、行健康教育(一)教育管理的要点1 .糖尿病前期人群均应接受糖尿病前期及糖尿病自我管理教育，以掌握自我管理所需的知识和技能。2 .在健康教育的同时给予心理支持，缓解糖尿病前期个体的心理压力，耐心讲解糖尿病前期的危害和预防措施，使其端正思想，积极对待，通过有效改善自身行为和生活方式，以优化其健康结果和健康相关的生活质量。3 .重视糖尿病前期个体家庭成员的健康教育，鼓励家庭成员共同参与并督导实施防治计划。4 .采取多种教育管理形式，包括演讲、讨论、示教与反示教、场景模拟、角色扮演、电话咨询、联谊活动、宣传媒体等。5 .将数字化辅导和数字化自我管理干预的系统方法纳入教育计划。通过短信、智能手机、基于网

10、络的应用程序及远程健康管理系统等远程医疗方法，为糖尿病前期教育管理提供更多手段，为自我管理提供更多机会。6 .有经济条件及健康需求的个体可选择相应的健康管理机构进行自我管理。（二）教育管理的实施1 .评估：资料收集，包括病情、知识、行为、心理。2 .发现问题：找出高危个体在知识和行为上存在的主要问题。3 .制订目标：确定接受教育后在知识和行为上所能达到的目标。4 .列出计划：以患者为中心，尊重和响应患者个人爱好、需求和价值观，根据高危个体的具体情况（初诊、随诊），制订个体化和可行性的教育计划。5 .实施：采用具体教育方法和技巧对高危个体进行教育。基本内容包括：（1）糖尿病前期的自然进程；（2）

11、糖尿病的临床表现；（3）糖尿病前期的危害；（4）如何防治糖尿病及其急慢性并发症；（5）自我血糖监测；（6）糖尿病前期干预及自我管理的重要性；（7）个体化的治疗目标；（8）个体化的生活方式干预措施和饮食计划；（9）规律运动和运动处方；（10）糖尿病患者的社会心理适应；（11）鼓励家庭成员共同参与并督导实施防治计划。6 .效果评价：反馈教育的频度、内容，制订下一步教育方案。推荐意见7使糖尿病前期人群充分认识糖尿病前期的潜在危害并掌握糖尿病前期的自我管理能力；通过教育提高高危个体的健康素养及对健康管理的依从性，达到行为改变，提高干预效果，最终改善临床结局、健康状况及生活质量三、糖尿病前期人群的生活方

12、式干预（一）糖尿病前期人群接受生活方式干预可延迟或预防糖尿病的发生大庆研究显示，生活方式干预6年可使IGT人群未来30年进展为糖尿病的累计发生风险下降39%o芬兰的糖尿病预防研究显示，平均随访7年，生活方式干预可使IGT人群的糖尿病发生风险下降43%o美国糖尿病预防计划（DiabetesPreventionProgram,DPP）显示，生活方式干预组的糖尿病发生风险比对照组下降58%o英国糖尿病预防计划显示,生活方式干预使糖尿病前期人群体重和HbAIC显著下降。其他国家开展的多项随机对照试验结果同样也证实，糖尿病前期人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防糖尿病的发生。（二）糖尿病前期人群的医学

13、营养干预1 .医学营养干预：通过医学营养干预达到并维持理想的体重和血糖水平，控制血脂异常、高血压等心血管危险因素，并且维持机体的合理代谢需求。2 .制订饮食计划：建议合理平衡膳食。每日所需总热量中45%60%来自碳水化合物，25%35%来自脂肪，15%20%来自蛋白质。每日所需总热量计算参照中国2型糖尿病防治指南（2020年版）。3 .饮食注意事项：烹饪时尽量采用植物油，摄入富含多不饱和和单不饱和脂肪酸食品，限制摄入饱和脂肪酸、避免食用反式脂肪酸；适当进食粗粮等富含膳食纤维的食物，且应计入每日摄入总热量。4 .对糖尿病前期患者并不推荐特定的膳食模式：低脂低热量饮食、间歇性断食、地中海膳食、素食

14、等均在短期干预时有助于改善胰岛素抵抗和代谢紊乱，但要求在专业人员的指导下完成，同时监测血脂、肾功能以及内脏脂肪的变化。5艮盐、限酒：建议糖尿病前期个体控制血压，每日限盐5g;不建议饮酒，如饮酒须计入总热量，每克酒精可提供7kcal的热量。（三）糖尿病前期人群的运动干预有氧运动通过增强胰岛素敏感性增加肌肉对葡萄糖的摄取，而不依赖于肌肉质量的增加或者机体有氧代谢能力的改变。抗阻运动引起的肌肉质量增加有利于肌肉对葡萄糖的摄取，并且不依赖于改变肌肉固有的胰岛素应答能力。本共识推荐有氧运动和抗阻运动的联合运动干预，多样的运动形式有利于增强个体对运动干预的依从性。推荐每周150min的中等强度活动。此外，

15、应增加静息运动，避免久坐的生活方式。运动干预措施详见表3。有些糖尿病前期个体同时已伴有高血压、ASCVD等合并症或并发症，其运动干预应该在专业人员指导下采用个体化的运动处方。表3糖尿病前期人群的运动干预措施运动方式运动形式运动时间注意事项有氧运动快走、慢跑、骑自行车、游泳、医疗体操、健身操、木兰拳、太极拳、乒每周至少5次,每次持续运动不少于30min结合个体的年龄、病情及身体承受能力适时调整运动计划,肥胖的糖抗阻运动抗阻练习器械或自由负重（如哑铃和杠铃）规律有氧运动的同时,应每周至少2次抗阻运动，每次23组，每组810遍重复的抗阻运动,组间休息23min,2次抗阻运动应间隔12d每周3次更理想

16、为了避免损伤,练习的强度、频率及持续时间应缓慢增加;结合个体的年龄、病情及身体承受能力，适时调整运动计划乓球、保龄球、羽毛球等尿病前期个体需加强运动其他生活方式干预措施包括充足的休息，建议平均每晚睡眠时间达大约7h。戒烟，包括避免使用所有烟草制品。有经济条件或健康需求者可选择健康管理机构、俱乐部、小组管理或家庭互助等多种形式，以提高生活方式干预的效果。推荐意见8对于糖尿病前期人群，生活方式干预的核心是合理膳食和适度运动。推荐糖尿病前期人群合理膳食、控制热量摄入，并进行每周150min中至高强度的体育运动四、糖尿病前期的药物干预时机和原则研究显示，不同糖代谢状态的人群进展为糖尿病的年度相对风险，

17、IFG人群为6.079.15,IGT人群为4.354.63,IFGIGT人群为9.9614.95,印度的一项研究显示，IFG+IGT、HbAlC5.7%6.4%且合并高危因素者进展为糖尿病的风险更高，建议此类人群在生活方式干预的同时使用药物干预。ADA2023指南也建议，对于糖尿病前期人群，特别是BMI32.5kg/m2、年龄在2559岁、有妊娠期糖尿病的女性,无论生活方式干预能否降低HbAlC值,均可考虑使用二甲双服预防糖尿病。Meta分析显示，二甲双胭对餐后血糖升高和老年人群(以餐后血糖升高为主)效果差。临床试验结果显示，二甲双服、-糖苗酶抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(sodium

18、glucoseco-transporter2inhibitorzSGLT2i)、胰高糖素样肽-1受体激动剂(glucagon-likepeptide-1receptoragonist,GLP-1RA)、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide,GIP)GLP-1R、口塞嗖烷二酮类、奥利司他等药物干预可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。1 .阿卡波糖：STOP-NlDDM研究是一项随机、双盲、安慰剂对照临床试验，结果显示，阿卡波糖可使IGT人群3.3年内进展为糖尿病的风险降低25%0阿卡波糖心血管评价研究结果表明，在患有冠

19、心病的中国IGT患者中，阿卡波糖虽然未能降低主要不良心血管事件风险，但可显著降低糖尿病的发生风险。阿卡波糖是目前唯一在我国获得IGT适应证的药物。2 .二甲双服：DPP研究纳入接受二甲双服治疗的IGT个体1073例，与安慰剂相比，二甲双服治疗2.8年可使IGT个体进展为糖尿病的相对风险下降31%0TOPDIABETES研究显示，与单纯接受生活方式干预组相比，接受二甲双服(850mg/d)和叱格列酮(15mg/d)二联治疗6个月者进展为糖尿病的风险降低71%,接受二甲双服(850mg/d)、毗格列酮(15mg/d)及GLP-1R(利拉鲁肽1.2mgdx度拉糖肽1.5mg周、艾塞那肽10g2次/d

20、或艾塞那肽微球2mg周)6个月三联治疗者风险降低88%o3 .SGLT2i:DAPA-CKD和DAPA-HF研究的汇总分析显示,合并糖尿病前期的CKD和心力衰竭患者接受达格列净治疗后进展为T2DM的风险比安慰剂组低31.7%。4 .GLP-1R:针对肥胖和糖尿病前期患者的SCALE研究显示，利拉鲁肽(3.0mg/d治疗160周与安慰剂组进展为T2DM的比例别为1.8%和6.2%,利拉鲁肽有助于降低肥胖和糖尿病前期患者发生糖尿病的风险。一项随机、双盲、安慰剂对照的临床试验显示，司美格鲁肽(2.4mg周）治疗68周可以使糖尿病前期受试者HbAIC水平得到明显改善，84.1%的受试者恢复到正常血糖水

21、平，而对照组这一比例只有47.8%一项针对患有糖尿病前期的PCOS患者的随机、开放、平行分组对照临床试验显示，艾塞那肽干预后糖尿病前期缓解率显著高于二甲双服组（分别为56%和32%）o一项为期72周的随机、双盲、安慰剂对照临床试验显示，GIP/GLP-IR替西帕肽（5、10、15mg周）干预1.5年使糖尿病前期缓解比安慰剂组高33.4%5 .口比格列酮：ACTNOW研究显示，与安慰剂相比，哦格列酮可使IGT人群转化为糖尿病的风险降低72%,对于伴有非酒精性脂肪性肝病的糖尿病前期人群优选口比格列酮。6 .其他：另有研究表明，奥利司他在减轻体重和降低糖尿病发生风险方面也有一定的效果。特殊人群应该根

22、据具体情况给予个体化区别对待。对于老年或超老年、老年痴呆、精神障碍、重要脏器功能严重受损、预期寿命10年、独居老年人等情况的糖尿病前期个体，重点是健康教育、高血糖之外的其他心脑血管疾病危险因素的控制及定期的血糖监测，一般不需要针对高血糖做特别干预。糖尿病前期筛查和干预流程图见图1o在脩峡筑高危人。中进行精尿病筋森检测咕腹痛轴、彼负僧Q2h上物*1IhE常IW“病普防虢诙婀抵凤殷风械风总生活方式干Al匚恬方式干，,药，干值1怙，个月I；倒治疗后.博fA是古达对以卜Il标：HMjMufl皿或肥If*BVl达到或接近24kgm.成体置至少卜Fr、.芹氏IWIt特H标2：血幡达丹11：格水平.旗防或延

23、愎It通眠为帙奴审生活方式T.或推特原方案f:匚生活方式干债+与虚药物干长注：OGTT为口服葡萄糖耐量试验；IFG为空腹血糖受损；IGT为糖耐量减低；HbAlC为糖化血红蛋白；BMI为体重指数图1糖尿病前期筛查和干预流程图推荐意见9根据糖尿病前期人群的风险分层，低风险者先实施生活方式干预，6个月后未达到预期干预目标可考虑启动药物干预；高风险和极高风险者可考虑在生活方式干预的同时启动药物干预。阿卡波糖是目前唯一在我国获得IGT适应证的药物糖尿病前期的预防超重或肥胖及其伴发的脂毒性在糖尿病前期及糖尿病的发病过程中发挥重要的作用。体重管理不仅是糖尿病前期和糖尿病干预的重要环节，还有助于预防糖尿病前期

24、和糖尿病的发生。超重或肥胖患者通过合理的体重管理，可明显改善胰岛素抵抗和细胞功能，预防糖尿病前期和糖尿病的发生，还有助于改善血脂、血压等其他代谢指标。一、体重管理超重或肥胖患者的短期减重目标为36个月减轻体重的5%10%,对于已经实现短期目标的患者，应进一步制定长期（例如1年）综合减重计划。超重或肥胖成人患者的体重管理策略包括饮食、运动、心理干预、药物治疗、中医治疗、代谢手术等手段。二、高甘油三酯血症的干预已有研究显示，脂毒性同时参与T2DM发病过程的两个主要环节，即外周胰岛素抵抗和胰岛细胞功能障碍，而且高甘油三酯血症患者内源性肠促胰素水平下降。我国一项临床随机对照试验证实，干预脂毒性可有效改

25、善糖尿病前期的自然进程。降甘油三酯的药物主要包括贝特类药物、高纯度m3脂肪酸和烟酸类药物。贝特类药物通过激活过氧化物酶增殖体激活受体/口激活脂蛋白酯酶而降低血清甘油三酯水平。多项研究表明，贝特类药物可显著降低甘油三酯，同时显著改善糖尿病前期患者的外周组织胰岛素抵抗和胰岛细胞功能障碍。常见的贝特类药物有非诺贝特、苯扎贝特和吉非贝齐。推荐意见1O高甘油三酯血症人群应早期及时干预，推荐使用贝特类药物降低甘油三酯糖尿病前期人群的随访一、建档收集糖尿病前期个体基本信息、体检表、随访记录表、其他卫生服务记录表等，以社区卫生服务中心为依托建立个人档案。二、随访每6个月面对面或电话随访，了解个体饮食和运动执行

26、情况、有无并发症或合并症、血糖控制情况、健康状况改善与否等；登记体检的情况，进行动态比较，制订或修订诊疗方案。三、监测至少每年进行1次OGTT复查;已进行药物干预者，每次随访时需检测FPG及2hPG;定期监测体重及其他心脑血管疾病危险因素。综上，糖尿病已经成为全球公共卫生问题。本共识专家组在梳理既往循证医学证据的基础上，结合糖尿病防控新形势制订了本共识，希望对我国糖尿病前期干预提供更具实用性和可操作性的指导建议，以推动糖尿病防控工作的不断进步。本共识建议在基层医疗机构、体检机构及大型中心医院相关科室开展两点法筛查，对已发现的糖尿病前期人群给予积极干预和管理。通过强化健康教育，以更具可执行性的生活方式干预方案为基石，并根据干预效果及风险等级分层进一步考虑选择适当的药物干预。通过对糖尿病前期人群实施有效的干预，从而预防或延缓糖尿病的发生。