最新：多指南对比皮肤软组织感染治疗和管理策略.docx

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1、最新：多指南对比皮肤软组织感染治疗和管理策略严重皮肤软组织感染（SSTIs）与高发病率及死亡率相关，可以导致住院时间延长、需要手术和抗微生物治疗。在过去的十年中，有很多针对SSTIs提供管理意见的专家共识、指南、建议出版。近期PhilippeMontravers等人在CurrOpinInfectDis杂志上发表综述总结对比了现有的六个不同地区和学会在SSTIs指南中的意见。其分别为：西班牙化疗/内科学会指南（SEQ/SEMI）;外科感染学会指南（SIS）;意大利感染性疾病学会/意大利化疗国际学会指南（ISID/ISC）;美国感染性疾病学会指南（IDSA）;日本化疗学会/日本感染性疾病协会指南（

2、JSC/JAlD）；世界急诊外科学会（WSES）。定义皮肤感染通常使用SSTI这个缩写，这表明其感染过程涉及皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉。皮肤和皮肤结构感染（SSSIS）主要是美国FDA用在治疗试验中的定义，特别是不包括深部（筋膜和肌肉）的感染以及坏死性感染。ABSSI这个缩写被FDA用于工业化指南中，指急性细菌性的SSSI,面积达到至少75cm2（根据发红、水肿、硬结的区域测量）。复杂性SSSIs是指和简单感染相区别，需要住院治疗、手术，或具有显著的基础病治疗比较复杂的。大部分复杂性感染都需要手术治疗，切口小的蜂窝织炎例外。糖尿病足溃疡和烧伤后感染性伤口通常不包括在这些研究中。该综述中的SST

3、Is既包括浅表的感染也包含深部感染。表1当前指南中对皮肤软组织感染管理的内容SEQ/SEMI2006SIS2009ISID/ISC2011JSC/JAID2011WSES2014IDSA2014临床诊断非坏死性浅表感染脓肿+脓疱疮+丹毒+蛛窝织炎+化脓性肌炎+坏死性感染+梭菌气性坏疽+非梭菌气性坏疸+肌坏死+坏死性筋膜炎+协同性坏疽+Fournier坏疽+叮咬+免疫抑制患者+外科感染+诊断和管理影像学+抗菌治疗+识别SSTIs严重的感染通常有WBC计数升高、无法评估的剧烈疼痛、异常的皮肤特征例如大疱、水泡等，感染的范围和深度很难评估。相反的，隐匿性的SSTIs是很罕见的。目前并没有合适的方法用

4、于评估严重程度来帮助临床快速诊断。CTx磁共振和超声建议用于坏死性SSTI的诊断，但是证据水平比较低。辅助诊断工具的作用非常有限。在非坏死性感染中，血培养阳性率很低（5%）,穿刺和活检培养的阳性率在5%40%。坏死性的感染建议采用全层活检和冰冻切片检查。对免疫功能低下的患者和发热伴中性粒细胞减少的患者，建议在诊断过程中尽早活检和穿刺来进行细胞和组织学评估。不能明确的时候，专家通常建议手术探查或大范围活检来检查可疑病灶。在最初的手术清创过程中应当取水泡、感染性液体、组织培养，来有针对性的进行抗菌治疗。治疗原则1 .感染部位控制尽管抗感染药物是非常重要的辅助手段，但是治疗SSTIs的基础仍然是应尽

5、早、积极的手术清创，特别是对于坏死性感染，不手术的情况下死亡率甚至可以达到100%。然而平衡清创的有效性和过度操作仍然很困难。指南中并未提及护理管理和术后伤口护理的内容，但这其实是非常重要的。重复性的伤口检查换药以后，应使用非压缩性敷料；在治疗的最初时间，检查和换药应至少1天一次，甚至需要更加频繁。在治疗初期，伤口会排出大量液体，因此积极换药这一点是非常重要的。当感染得到控制，不再需要清创时可以采用局部负压治疗和真空封闭(topicalnegativepressuretherapy和vacuum-associatedclosure,TNP/VAC),特别是在复杂病例中。专家表示TNP/VAC可

6、能会成为一种替代的标准治疗。但是目前还没有标准操作和护理规范。2 .抗微生物治疗SSTIs的指南建议很多样，各种指南之间差异很大，令人困惑。总的来说，很难对多样的疾病建立一种总体的概念，不同的感染类型有不同的扩散方式，微生物类型涉及不同的临床条件。SSTIs中革兰阳性菌占很大比例，各种策略都将其纳入考虑。社区获得性MRSA(CA-MRSA)导致的感染有专门的指南介绍(表4)。表2当前指南对非坏死性皮肤和软组织感染的抗微生物治疗建议丹SEQ/SEMI育京G或阿莫西林或阿莫西林/克拉维”或克林塞索SISAS*G（IC）ttWBft:克林案或大环内国英+/作用于缉能壁的药物1B/IC抗与域育京类或共

7、忠金咻或头电曲松28/2C】IDSAHtG喊头汽曲松或头苑峻咻或克林索（中度确例的姓险治疗）万古素*拉西林/他吨巴炉（产病例的收验治疗）”*组织炎SEQSMI藏哇西林或头苑气卡或头苑喔咻或克林案或左旗It沙星或黑西沙及利奈哓蕨或万古京或瞥考拉宁或TMP/SMX或克林案治疗产重感染或MRSA感染的风险SIS育素GUQ什对产例：克祥素或大环内类/作用于细胞量的药物UB/1C抗!球重，素美或头砒*或头用曲松（28/2C】ISID/BC阿莫西林/克拉维酸或奉噬西林或头泡K茶或京茶西林/舒巴坦或第一代头9Bi素或克林素或具有G+活性的氟啜诺谢IDSA育.素G或头/曲松或头用眩*或克林素（中度病例的校验治

8、疗）万古毒素事拉西林/他唾巴蛆（产病例的鲤验治疗）皮下膝肿ISO/ISC免修功能正常和病变VsCm:不使用抗诲药物A3）克林素,TMP/SMX.四环*突，利奈段筮，和S平.夫西地魔（在高CAMRSA的地区）万古露素，普考拉宁，达托索,利奈踪蕨，环旗或福拉万星（严感染）OSATMP/SMX或务西环京（中fl病例的经验治疗）万古，京或达托案或利奈倏戢或特拉万星或头布洛桥（产病例的经魁治疗）叮咬SEQSMI阿莫西林/克拉维酸或厄他塔南或第三代头稔带素甲硝噎或左翻徵沙星+甲硝吨或环丙沙星+克林索ISIDZtSC阿蕤西林/克拉罐IDSA阿莫西林/克拉缰酸或Vl茶西林/蜉巴坦或IK担西林/他嗖巴坦或破青惮

9、类或多西环京或青素+双粗西林或TMP/SMX或甲球性或克林泰或二代头布茵素或三代头苑蒂素或IKiC诺胡,仅用于动物或人咬伤推荐强度：L强推荐；2.弱推荐；证据质量：A高质量；B中度质量；C低或非常低质量；CA-MRSA:社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。混合病原体导致的坏死性筋膜炎SEQ/SEMI三代或四代头抱蕾素+甲硝哇士利奈哩胺/精肽类SIS亚胺培南-西司他丁或美罗培南或厄他培南或哌拉西林/他哩巴坦或替卡西林/克拉维酸或替加环素（2C）ISID/ISC氨节西林/舒巴坦+克林霉素+环丙沙星UQ或醺拉西林/他嗖巴坦或破青期烯类或氟睦诺酮或三代头胞菌素或氨基糖苔类+甲硝哩或克林霉素JSC/JA

10、ID青霉素G或哌拉西林或眠拉西林/他理巴坦WSES利奈嚏胺+崛拉西林/他哇巴坦或达托霉素+哌拉西林/他哇巴坦+克林勒素IDSA万古田素或利奈畦胺+哌拉西林/他哩巴坦或碳青霉烯或+头胞曲松和甲硝嗤或克林霉素1CA组B溶血链球菌导致的坏死性筋腺炎SIS件德素G（中到重度感染）1C;克林毒素或利奈哇胺或红毒素1CISID/ISC青霉素G+克林霉素或糖肽类或利奈哩胺或林加环素或达托骞素IDSA青霉素+克林勒素（用于有记录的感染）UC梭菌气性坏疽SEQ/SEMI青霉素G+克林霉索或克林霉素单用SIS青霉素G或碳青霉烯UC）克林零素口CISID/ISC青霭素G+克林霉素JSC/JAID眼拉西林或哌拉西林/

11、他嗖巴坦；氨苦西林或氨苦西林舒巴坦（用于产气英腺梭蕾感染）IDSA万古霉素+喔拉西林/他哇巴坦或氨卡西林/舒巴坦或碳青霉烯【1C】；春骞索+克林霉素（用于有记录的感染）1C）Fournier*sgangrene（Fournier坏疽）ISID/ISC与坏死性筋腺炎相同WSES服拉西林/他嗖巴坦+克林毒素或美罗培南+利奈型胺IDSA万古霉素或利奈哇胺+嘛拉西林/他哇巴坦或联青重烯或+头抱曲松和甲硝哇1C）肌坏死ISID/ISC青需索+克林霉素WSESIDSA阿莫西林/克拉维酸+克林霉素或利奈哩胺+哌拉西林/他哇巴坦或达托德素+畅拉西林/他哇巴坦+克林霉素.用于有严重脓毒症特征时万古哥索+哌拉西林

12、/他畦巴坦或氮卡西林/舒巴坦或碳青霉烯nc】表4.MRSA皮肤软组织感染的抗菌治疗建议BSAC2009SIS2009GISIG2010ISID/ISC2011IDSA2011SEQ2013万古霉素AAlAl+替考拉宁AAl+糖肽类Al达托霉素AlCAlAl+特拉万星Al利奈哇胺AlClDAlAl+克林霉素ClA2/A3红霉素Cl替加环素BlBAl这些指南都没有提到不同地域的目标人群，特别是在国家和地区间流行病学耐药性差异比较大的CA-MRSAo因此，对于当地流行病学不是特别熟悉的情况下，应谨慎的参考指南。除了MRSA以外，其他的耐药菌在指南中极少提到。对于降阶梯，在临床实践中有非常多的推荐，但

13、是在这些指南中都未提及，或者语焉不详。药代动力学问题这些指南中一些未提及具体的药物剂量建议，尽管对于严重感染的病例而言这是非常重要的因素。在SIS指南中指出对于严重病例需要使用大剂量，例如青霉素和克林霉素，但是没有给出进一步的详细建议。最好的成人和儿童剂量建议是IDSA指南，但是也没有给出依据临床条件该如何进行剂量监测和调整。抗毒素治疗利奈嘤胺和克林霉素可以显著减少革兰阳性菌早期释放的外毒素。在严重感染、中毒性休克综合征、葡萄球菌和链球菌感染的病例中可以抑制毒素的产生。IDSA指南中对于青霉素联合克林霉素是强推荐，但是证据水平低。在SIS指南中建议不需要特定情况就可以使用克林霉素和利奈嘤胺，这

14、完全是基于其抗菌活性和抗毒素的特性。中性粒细胞减少和免疫功能低下患者的感染中性粒细胞减少和免疫功能低下患者增加了定植耐药菌和难治菌的风险。专家建议皮肤活检可以加快诊断的进程。IDSA指南强调这些患者中需要考虑革兰阴性菌和多种感染的可能，因为他们的死亡率高。广谱抗菌药物的经验使用应当联合糖肽类、达托霉素、头抱洛林或利奈嘤胺以及抗假单胞菌的药物。骨髓功能恢复后应当进行软组织脓肿的穿刺，对于坏死性感染应当立即清创。建议疗程在714天之间。疗程没有明确的生物标志物可以用于准确监测SSTIs的治疗。西班牙指南建议治疗非复杂性蜂窝织炎疗程510天严重或广泛性感染的病例为1421天。IDSA专家建议对于脓疱

15、或脓疱病治疗7天,对于复发皮肤脓肿治疗510天，对无进展的广泛的丹毒和蜂窝织炎治疗5天，对于浅表的葡萄球菌和链球菌治疗7天（根据其治疗应答情况），中性粒细胞减少的患者治疗714天，脓性肌炎治疗23周。在MRSA感染病例中，专家建议门诊的蜂窝织炎（脓性的或非脓性的）患者治疗510天，复杂性的SSTIs住院患者治疗714天（根据其临床应答情况）。其他对于重症需要收住ICU的患者需要根据情况给予支持治疗,如营养支持、机械通气、预防血栓等，但相关的策略和要点仍有待于探索。静脉使用免疫球蛋白治疗坏死性SSTIs是基于对葡萄球菌和链球菌产生内毒素的潜在的获益的假设。没有标准的抗毒素治疗可用，由此专家建议使

16、用多克隆免疫球蛋白治疗链球菌和葡萄球菌坏死性SSTIso然而这个策略仍然有争议。在坏死性SSTIs相关的严重脓毒症和脓毒症休克的病人中早期使用免疫球蛋白的证据效力很弱。IDSA指南讨论了这个命题，但是没有给出建议。SIS专家则认为该建议是经过慎重考虑的。目前对于高压氧的治疗是有争议的，治疗时机、疗程、不良事件的发生率都不清晰。IDSA和SIS指南都不建议。但WSES专家建议在可获得的条件下加以考虑（弱建议、弱效力）。有文献报道高压氧可以用于治疗梭菌性肌坏死，但是没有明确推荐意见。日本指南关注厌氧菌SSTIs,建议对于梭菌性感染采取高压氧治疗。总结对比发现目前的指南非常混乱，适用性存在疑问。区分坏死性和非坏死性感染是有意义的，但是很难用于术前的管理。PhilippeMontravers等在综述中建议根据患者感染严重程度（是否需要收住ICU）、感染的程度（表浅还是深部感染）和医疗相关环境是否有感染耐药菌的风险来经验性抗菌治疗。