最新：急性心肌梗死中西医结合诊疗指南.docx

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1、最新：急性心肌梗死中西医结合诊疗指南急性心肌梗死(AcuteMyocardialInfarction,简称AMI)是指各种原因造成冠状动脉血供急剧减少或完全中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血而致心肌细胞的坏死。AMl是人类死亡的主要病因，如何充分运用中医、西医学的现有研究成果，有效地控制我国AMI的发病率，提高总体救治水平，减少并发症，改善预后，减轻社会负担，成为中国医生必须解决的难题。中医药学起源于先秦时期，很早就有关于AMI方面的认识和治疗方法。AMI的中医学病名多为心病、心痹、厥心痛、胸痹心痛、胸痹、心痛或真心痛等。中医药作为中华民族智慧的重要组成部分，在防治AMI方面发挥着重要作用。

2、1、AMl是人类死亡的主要病因急性心肌梗死是指各种原因造成冠状动脉血供急剧减少或完全中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血而致心肌细胞的坏死。AMI是人类死亡的主要病因，在我国随着生活方式的改变以及人口老龄化，其发病率和死亡率呈逐年增长趋势，给个人、家庭及社会带来沉重的负担，已成为严重的健康问题。根据2014年中国PEACE协作组研究报告,2001年2011年我国AMI人数增加了4倍。根据马尔科夫模型预测，未来20年间中国将新增2100万例急性冠脉事件，发生700万例心源性死亡。2、中医药在防治AMl方面发挥重要作用现代医学中AMI的治疗主要包括药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗(PCIX冠状动脉旁

3、路移植术(CABG),其核心是再灌注治疗。中医药作为中华民族智慧的重要组成部分，在防治AMI方面发挥着重要作用。中医药学起源于先秦时期，很早就有关于AMI方面的认识和治疗方法。AMl的中医学病名多为心病、心痹、厥心痛、胸痹心痛、胸痹二心痛或真心痛等。后来，针对不同病机创立了人参汤、乌头赤石脂丸、括篓凝白白酒汤、括篓段白半夏汤等方剂。宋代伊始，活血化瘀法被应用于治疗胸痹心痛。明清时期，医家开始重视行气开郁法。3、AMl中医辨证分型1 .气虚血瘀证症状：胸部刺痛、闷滞，活动后加重，可伴身体乏力，短气，汗出，心悸。查体：可有四肢肌肤瘀斑或甲错。舌脉象：舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉虚无力或弦细无

4、力。2 .痰瘀互结证症状：剧烈胸痛，胸闷如窒，可伴头昏目眩，脑胀，身体坠胀感，气短,咳嗽痰多，食欲下降，恶心呕吐，腹胀。查体：可见面色晦暗、唇舌发绢、四肢浮肿。舌脉象：舌质紫暗或暗红，可有瘀斑，舌下瘀筋，舌苔厚腻，脉滑或涩。3 .气滞血瘀证症状：心胸满闷，刺痛阵发，痛有定处，常欲叹息，情志不遂时易诱发或加重。查体：可见面色麓黑，唇甲青紫，皮肤出现瘀斑。舌脉象：舌质紫暗，可见紫点或紫斑，舌底静脉曲张，舌苔薄，脉弦涩。4 .寒凝心脉证症状：胸痛彻背，得温热则痛减，胸闷气短，心悸不安，气候骤冷易诱发或加重。查体：可见疼痛面容，恶寒，手足肢体冰冷。舌脉象：舌质淡黯，苔白腻，脉沉无力，迟缓，或结代。5

5、.气阴两虚证症状：胸闷隐痛,时作时止，心烦心摩，精神疲倦，四肢乏力，盗汗，气短，头晕。查体：可见面色潮红，声音低微，手足心热。舌脉象：舌质嫩红或有齿痕，舌苔少，或薄白，脉沉细无力，结代或细数。6 .正虚阳脱证症状：心胸隐痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，冷汗淋漓。查体：可见精神烦躁或淡漠，重则昏迷，四肢逆冷，口开目闭，遗尿。舌脉象：舌质淡，舌苔白，脉数无根，或脉微欲绝。4、中医治疗4.1 缓解胸痛症状中医药治疗AMI的循证医学证据表明,中医药于对胸痛症状的缓解具有良好疗效，对无法使用吗啡镇痛，或使用吗啡后镇痛效果仍不理想，可加用中药治疗。4.1.1 速效救心丸(推荐强度：强；证

6、据级别：中)用法用量：含服，每次46丸，每日3次；急性发作时,一次1015丸。证据概要：由川苜、冰片组成的速效救心丸，具有行气活血,祛瘀止痛之功效。一项纳入15个随机对照试验(RandomizedControlledTrial,RCT)评估速效救心丸疗效及安全性的系统评价及Meta分析结果表明，速效救心丸在缓解胸痛症状RR=1.24,95%Q(1.1L1.38),P0.01和提高心电图疗效RR=1.25,95%CI(1.12,1.40),P0.01访面有较好作用,且不良反应发生率低才是示速效救心丸临床应用安全有效10。4.1.2 复方丹参滴丸(推荐强度:强；证据级别：中)用法用量：口服或舌下含

7、服，每次10丸，每日3次。证据概要：一项纳入17个RCT研究，总样本量2163例评估复方丹参滴丸治疗AMl的系统评价及Meta分析结果表明，由丹参、三七、冰片组成的复方丹参滴丸，具有缓解胸痛、降低AMI患者心血管事件发生率RR=0.27,95%CI(0.17z0.42)zP0.00001、改善患者心功能LVEF,MD=501,95%CI(429572),P0.00001的作用11。4.1.3 麝香保心丸(推荐强度：强；证据级别：中)用法用量：口服，每次12丸，每日3次。证据概要：一项纳入35个RCT的Meta分析结果表明，由人工麝香、苏合香、蟾酥、人工牛黄、肉桂、冰片及人参提取物组成的麝香保心

8、丸，能缓解AMI患者胸痛症状RR=1.20,95%CI(1.16/.24),P0.00001z同时能改善心电图缺血表现RR=1.28,95%Q(1.21.35)fP0.00001z有抑制AMl患者血小板聚集，改善血管内皮及心功能作用，且有良好安全性12。4.1.4 宽胸气雾剂(推荐强度：强；证据级别：中)用法用量：将瓶倒置，喷口对准舌下喷，一日23次。证据概要：宽胸气雾剂由细辛油、檀香油、高良姜油、单芨油、冰片组成。一项纳入11个RCT,共计1847例患者评估宽胸气雾剂对胸痛疗效的系统评价及Meta分析表明，宽胸气雾剂具有缓解胸痛症状RR=1.11z95%CI(1.02J.22)zP=0.02

9、的作用，而不良反应发生率明显低于对照组RR=0.44,95%CI(0.35A57),P0.00001134.2 辨证(症)治疗辨证(症)治疗是中医的优势和特色治疗方法，也是医生临床经验与患者个体化治疗方案结合的最佳体现。本指南处方中推荐的药物组成及用量，均来源于国家中医药行业高等教育十二五规划教材的方剂学，以便于临床应用，增强临床实践中的可操作性，更好地规范中医临床诊疗行为。在临床应用中，医生可根据个人经验调整药物组成及用量，本指南不承担相关法律责任。4.2.1 气虚血瘀证治法：益气活血，祛瘀止痛。推荐处方：保元汤合血府逐瘀汤。基本用药：桃仁12g、人参9g、黄茜9g、红花9g、当归9g、生地

10、黄9g、牛膝9g、赤芍6g、枳壳6g、桔梗4.5g、川苛4.5g、柴胡3g、炙甘草3g、生姜3g、肉桂1.5go随证加减：合并阴虚者，可合用生脉散，或人参养荣汤。4.2.1.1 中成药4.2.1.1.1 通心络胶囊(推荐强度：强；证据级别：中)用法用量：口服，每次24粒，每日3次。证据概要：一项纳入28项研究,涉及2434例患者的Meta分析表明，在常规治疗基础上加用通心络胶囊可降低AMI患者的MACE风险RR=0.40,95%CI(0.29,0.55),P0.00001,提高患者LVEFMD=4.90z95%CI(3.87z5.83)P0.00001z且不良反应发生率与对照组无统计学差异14

11、。4.2.1.1.2 麝香通心滴丸(推荐强度：弱；证据级别：低)用法用量：口服，每次2丸，每日3次。证据概要：一项纳入21项研究，共计2186例受试者评估麝香通心滴丸疗效及安全性的Meta分析表明，麝香通心滴丸能提高治疗总有效率RR=1.24z95%CI(1.16z134)zP0.001z较好地减少心绞痛发作的次数SMD=-2.30z95%CI(-3.47z-1.14),P0001以及发作的持续时间SMD=-2.31z95%CI(-3.07z-1.55),P0.001,减轻疼痛程度,缓解胸闷、胸痛及气短等症状15。4.2.1.1.3 丹红注射液(推荐强度：强；证据级别：低)用法用量：静脉滴注，

12、每次2040ml,加入100500ml5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释后缓慢滴注，每日12次。证据概要：一项纳入13项RCT共计979例受试者评估丹红注射液疗效及安全性的系统评价及Meta发现，在西药常规治疗基础上加用丹红注射液能降低AMI患者的死亡率RR=0.35,95%CI(0.18,0.70),P0.05,减少心力衰竭RR=0.42z95%CI(0.29,0.61),P0.00001、心绞痛RR=0.41,95%CI(0.26,0.66)尸0.001及心律失常艮1=0.61,95%CI(0.52,0.72),P0.00001的风险,而且不良反应未见明显增加16。4.2.1.1.

13、4 丹参酮IIA磺酸钠注射液(推荐强度：弱；证据级别：中)用法用量：静脉滴注，每次4080mg,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250500ml稀释，每日1次。证据概要：丹参酮IIA磺酸钠注射液有效成分为丹参酮IlA磺酸钠,其通过保护血管内皮、抗氧化及抗氧自由基等作用机制，发挥心脏保护作用。2020年发表的一项多中心、前瞻性、随机、对照的临床研究（STAMP研究）共纳入372例需接受PQ且TIMl血流分级评分3的NSTEMi患者，随机分为常规治疗的对照组及常规治疗+丹参酮HA磺酸钠注射液的治疗组，治疗组在围手术期（术前2d应用至术后3d）每天静脉滴注丹参酮HA磺酸钠注射液80mgo结果

14、显示，治疗组PCI术后30天的MACE发生率下降8.4%（P=0.038）o另外一项纳入99例STEMl患者的单中心、随机、对照研究发现，治疗组在PCl术后每日给予丹参酮IIA磺酸钠注射液80mg,疗程7天。术后6个月通过超声心动图证实治疗组左心室舒张末容量指数变化明显小于对照组（-5.05%vs.3.32%,P0.001）,并且术后6个月治疗组MACE发生率明显少于对照组（8.16%vs.26.00%zP=0.019）17o4.2.1.1.5 红花黄色素（推荐强度：弱，证据级别：低）用法用量：1）红花黄色素50mg（含羟基红花黄色素A42.5mg）,静脉滴注，每次IOomg,加入0.9%氯化

15、钠注射液250ml,每日1次；2）红花黄色素150mg（含红花总黄酮80mg）,静脉滴注,加入0.9%氯化钠注射液250ml,每日1次。证据概要：红花黄色素具有抗血小板聚集作用，通过改善心肌能量代谢、减轻心肌缺血再灌注损伤、限制心肌梗死面积等改善心肌缺血缺氧。一项纳入124例随机单盲对照试验纳入发病3天内的AMI患者,对照组给予抗凝、抗血小板、调脂斑块等西医常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加用红花黄色素（等效红花总黄酮80mg）静脉滴注。治疗2周后显示，与对照组比较，治疗组胸闷胸痛症状显著减轻，心功能指标（射血分数、每搏量及舒张早期速度峰值）显著改善（P0.05）18o4.2.2 痰瘀互结证治

16、法：活血化痰，理气止痛。推荐处方：恬篓瘫白半夏汤合桃红四物汤。基本用药：恬篓24g、熟地黄15g、凝白12g、半夏12g、当归9g、白芍9g、桃仁9g、川苜6g、红花6g、白酒（少量工随证加减：痰浊郁而化热者，可予黄连温胆汤加减；痰热兼有郁火者，可加海浮石、海蛤壳、黑山桅、天竺黄、竹沥；大便干者，可加大黄；伴有热毒者，可合黄连解毒汤。4.2.2.1 中成药4.2.2.1.1 丹篓片（推荐强度：弱；证据级别：低）用法用量：口服，每次5片，每日3次，饭后服用。证据概要：一项纳入219例评估丹篓片对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的RCT研究，对照组予以抗聚、降脂稳斑西医常规治疗，治疗组在常规治疗基

17、础上加用丹篓片（每日3次，每次5片），治疗90日。结果发现与对照组相比治疗组90天MACE的发生率显著降便治疗组为23.9%,对照组为37.3%P0.05）,且两组间不良时间发生率无统计学差异19。4.2.3 气滞血瘀证治法：舒肝理气，活血通络。推荐处方：柴胡疏肝散合失笑散。基本用药：川苜9g、香附9g、赤芍9g、枳壳9g、柴胡6g、陈皮醋炒6g、五灵脂6g、蒲黄6g、甘草3g。随证加减：气郁日久化热者，可改柴胡疏肝散为丹桅逍遥散。4.2.3.1 中成药4.2.3.1.1 复方丹参滴丸（用法用量、推荐强度、证据级别及证据概要见7.1.2)4.2.312麝香保心利用法用量、推荐强度、证据级别及证

18、据概要见713）4.2.3.1.3 丹七软胶囊（推荐强度：弱；证据级别：低）用法用量：口服，每次46粒，每日3次。证据概要:一项纳入108例的随机对照试验评价了丹七软胶囊的心肌保护作用及安全性，对照组为西医常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上加用丹七软胶囊（每次5粒，每日3次，持续2周），通过TlMl血流分级评估患者冠脉血流及心肌保护情况。结果发现治疗组TIMI血流III级的比例较对照组明显上升（治疗组为90.74%,对照组为81.48%zP0.05）,提示有一定改善冠脉血流及心肌保护的作用。4.2.4 寒凝心脉证治法：散寒宣痹，芳香温通。推荐处方：当归四逆汤。基本用药:当归9g、桂枝9g、白芍

19、9g、通草9g、炙甘草6g、细辛3g、大枣8枚。随证加减：胸阳痹阻者，可合枳实凝白桂枝汤；胸痛明显者，可以乌头赤石脂丸加减；偏阳虚者，可合四逆汤。4.2.5 气阴两虚证治法：益气养阴。推荐处方：生脉散合人参养荣汤。基本用药：白芍18g、人参15g、黄黄12g、当归9g、熟地黄9g、麦冬9g、陈皮,白术6g、远志6g、五味子4g、茯苓4g、肉桂3g、甘草3g。随证加减：胸阳痹阻者，可合枳实瘫白桂枝汤；胸痛明显者，可予乌头赤石脂丸加减；偏阳虚者，可合四逆汤。4.2.6 正虚阳脱证治法：回阳救逆，益气固脱。推荐处方：四逆加人参汤。基本用药：生附子15g、干姜9g、人参6g、炙甘草6go随证加减：伴有咳唾喘逆，水气凌心射肺者，可予真武汤合拿苗大枣泻肺汤半有口干，舌质嫩红，阴竭阳脱者，可合用生脉散。