神经内科动脉粥样硬化性血栓性脑梗死患者的护理诊疗.docx

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1、神经内科动脉粥样硬化性血栓性脑梗死患者的护理诊疗血栓性脑梗死最常见病因为动脉粥样硬化，其次为高血压、糖尿病和血脂异常，另外，各种性质的动脉炎、高半胱氨酸血症、血液异常或血流动力学异常也可视为脑血栓形成的病因。一、临床表现中老年患者多见，常于静息状态或睡眠中起病，约1/3患者的前驱症状表现为反复出现TIAo根据动脉血栓形成部位不同，出现不同的临床表现。1.颈内动脉形成血栓病灶侧单眼一过性黑蒙，偶可为永久性视物障碍（因眼动脉缺血）或病灶侧Horner征（因颈上交感神经节后纤维受损）；颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音；对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等（大脑中动脉或大脑中、前动脉缺血）；主侧半球受累可有

2、失语症，非主侧半球受累可出现体象障碍；亦可出现晕厥发作或痴呆。2 .大脑中动脉形成血栓（1）主干闭塞：三偏症状，病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲或象限盲，上下肢瘫痪程度基本相等。可有不同程度的意识障碍。主侧半球受累可出现失语症，非主侧半球受累可见体象障碍。（2）皮质支闭塞：上分支包括至眶额部、额部、中央回、前中央回及顶前部的分支，闭塞时可出现病灶对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失语（主侧半球）和体象障碍（非主侧半球）。下分支包括至颗极及频枕部，颗叶前、中、后部的分支，闭塞时常出现Wernicke失语、命名性失语和行为障碍等，而无偏瘫。（3）深穿支闭塞：对侧中枢性

3、上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫。对侧偏身感觉障碍，有时可伴有对侧同向性偏盲。主侧半球病变可出现皮质下失语。3 .大脑前动脉形成血栓（1）主干闭塞：发生于前交通动脉之前，因对侧代偿可无任何症状。发生于前交通动脉之后可有：对侧中枢性面舌瘫及偏瘫，以面舌瘫及下肢瘫为重,可伴轻度感觉障碍。尿潴留或尿急（旁中央小叶受损）。精神障碍如淡漠、反应迟钝、欣快、始动障碍和缄默等（额极与脐月氐体受累），常有强握与吸吮反射（额叶病变）。主侧半球病变可见上肢失用，亦可出现BrOCa失语。（2）皮质支闭塞：对侧下肢远端为主的中枢性瘫，可伴感觉障碍（骈周和骈缘动脉闭塞）。对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状（眶动脉

4、及额极动脉闭塞）。4 .大脑后动脉形成血栓（1）主干闭塞：对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍（较轻），丘脑综合征，主侧半球病变可有失读症。（2）皮质支闭塞：因侧支循环丰富而很少出现症状，仔细检查可见对侧同向性偏盲或象限盲，而黄斑视力保存（黄斑回避现象）；双侧病变可有皮质盲。主侧颗下动脉闭塞可见视觉失认及颜色失认。顶枕动脉闭塞可见对侧偏盲，可有不定型的光幻觉痫性发作，主侧病损可有命名性失语；距状动脉闭塞出现对侧偏盲或象限盲。（3）深穿支闭塞：丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征（病侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动、对侧感觉障碍）。丘脑膝状体动脉闭塞可见丘脑综合征（对侧感觉障碍，深感觉为主，

5、以及自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫，共济失调和不自主运动，可有舞蹈、手足徐动症和震颤等锥体外系症状）。中脑支闭塞出现韦伯综合征（同侧动眼神经麻痹，对侧中枢性偏瘫），或贝内迪克特综合征（同侧动眼神经麻痹，对侧不自主运动）。（4）后脉络膜动脉闭塞：罕见，主要表现对侧象限盲。5 ,基底动脉形成血栓（1）主干闭塞：常引起脑干广泛梗死，出现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热等，常因病情危重死亡。（2）基底动脉尖综合征（TOB）：基底动脉尖端分出两对动脉即小脑上动脉和大脑后动脉，其分支供应中脑、丘脑、小脑上部、额叶内侧及枕叶，故可出现以中脑病

6、损为主要表现的一组临床综合征。临床表现：眼动障碍及瞳孔异常,一侧或双侧动眼神经部分或完全麻痹、眼球上视不能（上丘受累）及一个半综合征，瞳孔对光反射迟钝而调节反应存在（顶盖前区病损）。意识障碍，一过性或持续数天，或反复发作（中脑或丘脑网状激活系统受累）。对侧偏盲或皮质盲。严重记忆障碍（颗叶内侧受累）。（3）其他：中脑支闭塞出现Weber综合征（动眼神经交叉瘫）、Benedikt综合征（同侧动眼神经麻痹、对侧不自主运动）；脑桥支闭塞出现米亚尔-谷布勒综合征（Millard-Gublersyndrome）（外展、面神经麻痹、对侧肢体瘫痪）、福维尔综合征（Fovillesyndrome）（同侧凝视麻痹

7、、周围性面瘫、对侧偏瘫）。6 .椎动脉形成血栓若双侧椎动脉粗细差别不大，当一侧闭塞时，因对侧供血代偿多不出现明显症状。当双侧椎动脉粗细差别较大时，优势侧闭塞多表现为小脑后下动脉闭塞综合征（瓦伦贝格综合征），主要表现：眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核受损）。交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损）。同侧Horner综合征（交感神经下行纤维受损）。吞咽困难和声音嘶哑（舌咽、迷走神经受损）。同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）。由于小脑后下动脉的解剖变异较大，临床常有不典型的临床表现。二、辅助检查1 .血液检查包括血常规、血流变、血糖、血脂、肾功能、凝血功能等。这些检查有助于发现

8、脑梗死的危险因素并对病因进行鉴别。2 .头颅CT检查是最常用的检查。脑梗死发病24小时内一般无影像学改变，24小时后梗死区呈低密度影像。发病后尽快进行CT检查，有助于早期脑梗死与脑出血的鉴别。脑干和小脑梗死及较小梗死灶，CT难以检出。3 .MRI检查与CT相比，此检查可以发现脑干、小脑梗死及小灶梗死。功能性MRI,如弥散加权成像（DWI）可以早期（发病2小时以内）显示缺血组织的部位、范围，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶，诊断早期梗死的敏感性为88%100%,特异性达95%100%4 .血管造影检查DSA和MRA可以发现血管狭窄、闭塞和其他血管病变，如动脉炎、动脉瘤和动静脉畸形等。其中D

9、SA是脑血管病变检查的金标准，但因对人体有创且检查费用、技术条件要求高，临床不作为常规检查项目。5 .TCD检查对评估颅内外血管狭窄、闭塞、血管痉挛或侧支循环建立的程度有帮助。用于溶栓治疗监测，对判断预后有参考意义。三、诊断要点根据以下临床特点可明确诊断。1.中老年患者，存在动脉粥样硬化、高血压、高血糖等脑卒中的危险因素。2 .静息状态下或睡眠中起病，病前有反复的TIA发作史。3 .偏瘫、失语、感觉障碍等局灶性神经功能缺损的症状和体征在数小时或数日内达高峰，多无意识障碍。4 .结合CT或MRI可明确诊断。应注意与脑栓塞和脑出血等疾病鉴别。四、治疗原则治疗流程实行分期、分型的个体化治疗。1.超早

10、期溶栓治疗包括静脉溶栓和动脉溶栓治疗。静脉溶栓操作简便，准备快捷，费用低廉。动脉溶栓因要求专门（介入）设备，准备时间长，费用高而推广受到限制，其优点是溶栓药物用药剂量小，出血风险比静脉溶栓时低。5 .脑保护治疗如尼莫地平、叱拉西坦、维生素E及其他自由基清除剂。6 .其他治疗超早期治疗时间窗过后或不适合溶栓患者,可采用降纤、抗凝血、抗血小板凝聚、扩血管、扩容药物、中医药、各种脑保护药治疗，并及早开始康复训练。五、护理评估1.健康史(1) 了解既往史和用药情况：询问患者的身体状况，了解既往有无脑动脉硬化、原发性高血压、高脂血症及糖尿病病史。询问患者是否进行过治疗，目前用药情况怎样,是否按医嘱正确服

11、用降压、降糖、降脂及抗凝血药物。(2)询问患者的起病情况：了解起病时间和起病形式。询问患者有无明显的头晕、头痛等前驱症状。询问患者有无眩晕、恶心、呕吐等伴随症状，如有呕吐，了解是使劲呕出还是难以控制的喷出。(3) 了解生活方式和饮食习惯：询问患者的饮食习惯，有无偏食、嗜食爱好，是否喜食腊味、肥肉、动物内脏等，是否长期摄入高盐、高胆固醇饮食。询问患者有无烟酒嗜好及家族中有无类似疾病史或有卒中、原发性高血压病史。2 .身体状况(1)观察神志、瞳孔和生命体征情况：观察神志是否清楚，有无意识障碍及其类型。观察瞳孔大小及对光反射是否正常。观察生命体征，起病初始体温、脉搏、呼吸一般正常，病变范围较大或脑干

12、受累时可见呼吸不规则等。(2)评估有无神经功能受损：观察有无精神、情感障碍。询问患者双眼能否看清眼前的物品，了解有无眼球运动受限、眼球震颤及眼睑闭合不全，视野有无缺损。观察有无口角喝斜或鼻唇沟变浅，检查伸舌是否居中。观察有无言语障碍、饮水反呛等。检查患者四肢肌力、肌张力情况，了解有无肢体活动障碍、步态不稳及肌萎缩。检查有无感觉障碍。观察有无尿便障碍。3 .心理-社会状况观察患者是否存在因疾病所致焦虑等心理问题；了解患者和家属对疾病发生的相关因素、治疗和护理方法、预后、如何预防复发等知识的认知程度；了解患者家庭条件与经济状况及家属对患者的关心和支持度。六、护理诊断1 .躯体活动障碍与运动中枢损害

13、致肢体瘫痪有关。2 .语言沟通障碍与语言中枢损害有关。3 .吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关。4 .有失用综合征的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。5 .焦虑/抑郁与瘫痪、失语、缺少社会支持及担心疾病预后有关。6,知识缺乏缺乏疾病治疗、护理、康复和预防复发的相关知识。七、护理措施1.一般护理急性期不宜抬高患者床头，宜取头低位或放平床头，以改善头部的血液供应；恢复期枕头也不宜太高,患者可自由采取舒适的主动体位；应注意患者肢体位置的正确摆放，指导和协助家属帮助患者做被动运动和按摩患侧肢体，鼓励和指导患者主动进行有计划的肢体功能锻炼，如指导和督促患者进行Bobath握手和桥式运动，做到运动适度，

14、方法得当，防止运动过度而造成肌腱牵拉伤。2 .生活护理卧床患者应保持床单位整洁和皮肤清洁，预防压疮的发生。尿便失禁的患者，应用温水擦洗臀部、肛周和会阴部皮肤，更换干净衣服和被褥，必要时扑肤疾散类粉剂或涂油膏以保护局部皮肤黏膜，防止出现湿疹和破损；对尿失禁的男患者可考虑使用体外导尿，如用接尿套连接引流袋等；留置导尿管的患者，应每日更换引流袋，接头处要避免反复打开，以免造成逆行感染，每4小时松开开关定时排尿，促进膀胱功能恢复，并注意观察尿量、颜色、性质是否有改变，发现异常及时报告医生处理。3 .饮食护理饮食以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量糖类、丰富维生素为原则。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、

15、带鱼、动物内脏及糖果甜食等；多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜、水果和含碘食物，提倡食用植物油，戒烟酒。有吞咽困难的患者，药物和食物宜压碎，以利吞咽；教会患者用吸水管饮水，以减轻或避免饮水呛咳；进食时宜取坐位或半坐位，予以糊状食物从健侧缓慢喂入；必要时鼻饲流质，并按鼻饲要求做好相关护理。4 .安全护理对有意识障碍和躁动不安的患者，床铺应加护栏，以防坠床，必要时使用约束带加以约束。对步行困难、步态不稳等运动障碍的患者，应注意其活动时的安全保护,地面保持干燥平整，防湿防滑，并注意清除周围环境中的障碍物，以防跌倒；通道和卫生间等患者活动的场所均应设置扶手；患者如厕、沐浴、外出时需有人陪护。5 .用药护

16、理告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常情况，及时报告医生处理。(1)使用溶栓药物进行早期溶栓治疗需经CT扫描证实无出血灶，患者无出血。溶栓治疗的时间窗为症状发生后36小时以内。使用低分子量肝素、巴曲酶、降纤酶、尿激酶等药物治疗时可发生变态反应及出血倾向，用药前应按药物要求做好皮肤过敏试验，检查患者凝血机制，使用过程中应定期查血常规和注意观察有无出血倾向，发现皮疹、皮下瘀斑、牙龈出血或女患者经期延长等立即报告医生处理。(2)卡荣针扩血管作用强，需缓慢静脉滴注，68滴min,100mL液体通常需46小时滴完。如输液速度过快,极易引起面部潮红、头晕、头痛及血压下降等不良反应。

17、前列腺素E滴速为1020滴min,必要时加利多卡因0.Ig同时静脉滴注，可以减轻前列腺素E对血管的刺激，如滴注速度过快，则可导致患者头痛、穿刺局部疼痛、皮肤发红，甚至发生条索状静脉炎。葛根素连续使用时间不宜过长，以710日为宜。因据报道此药连续使用时间过长时，易出现发热、寒战、皮疹等超敏反应，故使用过程中应注意观察患者有无上述不适。(3)使用甘露醇脱水降颅内压时，需快速静脉滴注，常在1520分钟内滴完，必要时还需加压快速滴注。滴注前需确定针头在血管内，因为该药漏在皮下，可引起局部组织坏死。甘露醇的连续使用时间不宜过长，因为长期使用可致肾功能损害和低血钾，故应定期检查肾功能和电解质。(4)右旋糖

18、酎40可出现超敏反应，使用过程中应注意观察患者有无恶心、苍白、血压下降和意识障碍等不良反应,发现异常及时通知医生并积极配合抢救。必要时，于使用前取本药0.ImL做过敏试验。6,心理护理疾病早期，患者常因突然出现瘫痪、失语等产生焦虑、情感脆弱、易激惹等情感障碍；疾病后期，则因遗留症状或生活自理能力降低而形成悲观抑郁、痛苦绝望等不良心理。应针对患者不同时期的心理反应予以心理疏导和心理支持，关心患者的生活，尊重他(她)们的人格，耐心告知病情、治疗方法及预后，鼓励患者克服焦虑或抑郁心理,保持乐观心态，积极配合治疗，争取达到最佳康复水平。八、健康指导1.保持正常心态和有规律的生活，克服不良嗜好，合理饮食。2 .康复训练要循序渐进，持之以恒，要尽可能做些力所能及的家务劳动，日常生活活动不要依赖他人。3 .积极防治原发性高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病。原发性高血压患者服用降压药时，要定时服药，不可擅自服用多种降压药或自行停药、换药，防止血压骤降骤升；使用降血糖、降血脂药物时，也需按医嘱定时服药。4 .定期门诊复查，检查血压、血糖、血脂、心脏功能以及智力、瘫痪肢体、语言的恢复情况，并在医生的指导下继续用药和进行康复训练。5 .如果出现头晕、头痛、视物模糊、言语不利、肢体麻木、乏力、步态不稳等症状时，请随时就医。