肺炎患者中西医诊疗要点.docx

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1、肺炎患者中西医诊疗要点肺炎是由多种病原微生物（细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等）或其他因素（放射线、化学、免疫损伤、过敏及药物等）引起的终末气道、肺泡和肺间质的炎症。临床表现为寒战、高热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等。细菌性肺炎是最常见的肺炎。本病与中医的“肺热病”相类似，可归属于“咳嗽”“喘证”等病证范畴。多由于劳倦过度，或寒温失调，起居不慎，卫外功能减弱，暴感外邪，病邪犯肺而发。（一）西医【诊断要点】1 .病史病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史。2 .症状（1）发热：体温超过38,数小时内体温可达39。C以上，年老体弱者可无发热或发热不高。（2）咳嗽、咳痰：咳嗽轻

2、重不一、咳脓痰根据感染病原体不尽相同或痰中带血。（3）呼吸困难:呼吸浅快，病情严重时可见发给。(4)其他：可见胸痛，于咳嗽或深呼吸时加剧，患侧卧位则减轻。或可见恶心、呕吐、腹痛等症状，原有呼吸道疾病症状加重。3 .体征肺实变时叩诊呈浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音和(或)湿啰音。4 .检查(1)胸部X线检查：新出现或进展性肺部浸润阴影或实变。(2)血液常规检查：白细胞计数10X109或V4X109/L伴或不伴核左移。【治疗原则】1 .一般治疗注意休息，保持室内空气流通，应加强口腔及呼吸道护理，注意隔离消毒，防止院内交叉感染；积极给予营养支持疗法，鼓励多饮水。2 .药物治疗确诊后应尽早选用抗生素

3、，以预防并发症的发生，降低病死率。痰培养结果未回报以前，需根据临床经验选择药物。注意用药剂量和不良反应。【治疗方案】针对病原体治疗。1 .肺炎链球菌肺炎目前仍以青霉素G为首选药物。成年轻症患者，可用240万480万Ud,静脉滴注，每68小时1次；对耐药或重症可改用头抱嗖林、头抱拉定等头泡菌素类；对青霉素过敏者，可用大环内酯类或喳诺酮类；对多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁、利奈嗖胺等。2 .葡萄球菌肺炎由于金葡菌对青霉素G耐药菌株的增多，故一般不首选青霉素G治疗葡萄球菌肺炎。常选用耐内酰胺酶的苯哇青霉素或邻氯苯嗖青霉素、第一代头抱菌素中头抱嗖林、头抱拉定对葡萄球菌作用较强，对青霉素过敏者

4、可选用大环内酯类或林可霉素类。耐甲氧西林金葡菌引起的肺炎可选用万古霉素、替考拉宁、利奈嗖胺。3 .革兰阴性杆菌肺炎可根据病原体不同选择抗生素，肠杆菌科（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、肠杆菌科等）首选第二、三代头抱菌素联合氨基昔类。替代：氟喳诺酮类、氨曲南、亚胺培南、B内酰胺类/B内酰胺酶抑制药。流感嗜血杆菌首选第二、三代头抱菌素、大环内酯类、氟喳诺酮类。铜绿假单胞菌首选氨基昔类、抗假单胞菌B内酰胺类如哌拉西林他嗖巴坦、头抱他哽、头抱哌酮等）及氟喳诺酮类。替代：氨基昔类联合氨曲南、亚胺培南。不动杆菌首选亚胺培南或氟喳诺酮类联合阿米卡星或头抱他唳、头抱哌酮舒巴坦钠。4 .军团菌肺炎选大环内酯

5、类如阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素或氟喳诺酮类；四环素类的多西环素用于不能应用红霉素者。5 .病毒性肺炎金刚烷胺和甲基金刚烷胺、奥司他韦、阿昔洛韦、更昔洛韦、利巴韦林（呼吸道合胞病毒、副流感病毒和腺病毒）等。6 .真菌性肺炎抗真菌类药如氟康嗖、两性霉素B、伏立康嗖、伊曲康嗖、卡泊芬净等。7 .支原体肺炎红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、氟喳诺酮类等。8 .衣原体肺炎红霉素、阿奇霉素、氟喳诺酮类、多西环素等。（二）中医【病因病机】本病病位在肺系，与肝、心、肾关系密切，属外感病。因外邪侵袭，肺卫受感或正气内虚，病理产物积聚，抗邪无力而发病。前者以外感为主，邪袭肺卫为其突出表现，病程中可产生化火生痰、伤津耗

6、液、逆传心包等病机变化；后者以正气内虚为内因，体内积生痰湿、水饮、瘀血等病理产物，抗病能力下降，易感受外邪而使病情加重，多罹患慢性疾病(如肺胀、消渴、虚劳、胸痹等)。病机以肺胃热盛、痰热壅肺为主，常兼有气阴两虚；肺炎恢复期多以气阴两虚为主,或兼有痰热壅肺。若失治或误治，则邪进正衰、正气不固，形成邪陷正脱。【辨证论治】肺热病的主要治疗原则是祛邪扶正。外感初期、急性期以邪袭肺卫为主要表现，治疗重在解表散邪，病程中可产生化火化痰、伤津耗液、邪陷心包等变化，应辅以清肺化痰、养阴润肺、豁痰开窍等治法；体虚外感、久病复感，以肺胃热盛、痰热壅肺为主，常兼有气阴两虚，治疗宜标本兼顾;后期及恢复期多以气阴两虚为

7、主，或兼有痰热壅肺，宜益气养阴，辅以清肺化痰；邪陷正脱者，应固脱为主辨证治疗。1 .外感风寒证(1)主症：发热，恶寒，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞,流清涕，头痛，肢体酸楚，无汗，舌苔薄白，脉浮或浮紧。(2)治法：辛温解表，宣肺止咳。(3)处方：荆防败毒散。5剂，每日1剂，分2次煎服。组成：荆芥10g,防风10g,羌活10g,独活6g,柴胡10g,前胡10g,枳壳10g,Jl10g,桔梗10g,茯苓15g,甘草3g。素体阳虚者，可加细辛3g,桂枝6g；咳嗽咳痰黄稠，口干渴，舌苔黄者，为外感风寒兼肺热，去羌活，入浙贝母15g,鱼腥草15g,瓜萎10g,黄苓IOg消热；咳嗽甚者加杏仁10g,百

8、部IOg宣肺止咳。2 .风热犯肺证(1)主症：发热，微恶风寒，或有汗出，鼻流浊涕，咳痰不爽，痰黄黏稠，咽痛喉痛，口干欲饮，舌苔薄黄，脉浮数。(2)治法：辛凉解表，疏风清热。(3)处方：银翘散。5剂，每日1剂，分2次煎服。组成：金银花15g,连翘15g,牛劳子10g,薄荷10g,荆芥10g,桔梗10g,杏仁10g,前胡10g,贝母15g,板蓝根15g,大青叶15go口干渴，舌红者，为热伤阴津，加麦冬15g,玄参10g,天花粉10g,茅根15g养阴清热；胸闷、舌苔黄腻者，加点香10g,佩兰10g,枳壳Iog清热化湿；咽痛甚者，加射干10g,玄参IOg清热利咽。3 .燥邪犯肺证(1)主症：咳嗽少痰，

9、或略有黏痰不易出，或痰中带有血丝，咽干、咽痛，唇、鼻干燥。咳甚则胸痛，初起或有恶寒发热等表证。舌苔薄黄而干，舌尖红，脉细数或无变化。(2)治法：清肺润燥，疏风清热。(3)处方：桑杏汤合清燥救肺汤。5剂，每日1剂，分2次煎服。组成：桑叶IOg,杏仁10g,沙参10g,胡麻仁10g,阿胶10g,麦冬15g,桅子10g、桑白皮10g,贝母15g,炙枇杷叶10g,人参10g,紫荒IOgo痰中带血者，加白及IOg,生地黄15g,芦根15g；口干舌红，口渴甚者，加天花粉10g,玄参10g；发热恶寒，无汗，舌苔薄白干，脉浮紧者，此为凉燥，可选用杏苏散合止咳散加减；气短，乏力者，可加西洋参5g,黄芭15go4

10、 .痰热壅肺证(1)主症：身热烦渴，汗出，咳嗽气粗，或伴喘促，或痰黄带血,胸闷胸痛，口渴，舌红苔黄，脉洪数或滑数。(2)治法：清热化痰，宣肺止咳。(3)处方：清金化痰汤。5剂，每日1剂，分2次煎服。组成：黄苓10g,山桅子10g,桔梗10g,麦冬15g,桑白皮15g,贝母15g,知母10g,瓜萎仁10g,橘红10g,茯苓10g,甘草5go若邪热壅肺，气喘较著者，可合麻杏石甘汤。若痰黄如脓或腥臭，酌加鱼腥草、意萩仁以清化痰热；若痰热伤津者，可加沙参10g,天花粉15g以养阴生津。5 .肺胃热盛证(1)主症：身热，午后为甚，心烦，口渴多饮，咳嗽痰黄，腹满便秘，舌红，苔黄或灰黑而燥，脉滑数。(2)治

11、法：宣肺化痰，泄热通腑。(3)处方：宣白承气汤。5剂，每日1剂，分2次煎服。组成：杏仁10g,生石膏15g,瓜萎10g,生大黄10g,浙贝母、漏芦10g,连翘10g,甘草3g。若热盛津伤者，可加沙参10g,麦冬15g,天花粉15g以养阴生津。6 .气阴两虚证(1)主症：身热渐退，或无身热，干咳痰少而黏，自汗神倦，纳少口干，舌红少苔，脉细或细数。(2)治法：益气养阴，润肺止咳。(3)处方：生脉散合沙参麦门冬汤。5剂，每日1剂，分2次煎服。组成：人参10g,麦冬15g,五味子6g,沙参15g,玉竹10g,桑叶10g,天花粉15g,生扁豆10g,甘草3go若烦躁失眠者加炙远志6g,莲心10g,酸枣仁

12、IOg以镇静安神；午后潮热者，加地骨皮10g,青蒿10g,鳖甲IOg以养阴清热。7 .邪陷心包证（1）主症：咳嗽气促、痰声辘辘、烦躁、神昏澹语、高热不退，甚则四肢厥冷、舌质红绛、苔黄而干、脉细滑数。（2）治法：清心泄热，豁痰开窍。（3）处方：清营汤合菖蒲郁金汤。3剂，每日1剂，分2次煎服。组成水牛角（先煎）30g,生地黄30g,牡丹皮10g,玄参20g,黄连6g,金银花30g,连翘20g,石菖蒲10g,郁金15g,麦冬20g,丹参15g,鲜竹沥（冲服）50ml,人工牛黄粉（冲服）1g。高热烦躁、神昏澹语为主者，可加安宫牛黄丸化开冲服以清心解毒、开窍安神；高热惊厥者，可加服紫雪丹1.53g以镇痉

13、开窍、清热解毒；兼腑便秘者，加大黄（后入）10g,芒硝（冲服）IOg以通腑醒神。8 .邪陷正脱证（1）主症：呼吸短促，鼻翼扇动，面色苍白，大汗淋漓，甚则汗出如油，四肢厥冷，发劣，烦躁不安，身热骤降；或起病无身热，面色淡白，神志逐渐模糊。舌质淡紫，脉细数无力，或脉微欲绝。(2)治法：益气固脱，潜阳益阴。(3)处方：生脉散合参附汤。5剂，每日1剂，分2次煎服。组成：人参IOg,麦冬15g,五味子6g,炮附子10g,干姜6g。若神志昏迷者，加石菖蒲IOg醒神开窍；若面色青紫者加丹参15g,JIOg以活血化瘀。若汗出明显者，加山茱萸10g,燃龙骨、牡蛎各15go肢冷息微者，加炮附子10g,急煎频服。【

14、中成药处方】1 .金条麦片口服，45片/次，3次/d。组成：金养麦。功效：清热解毒，排脓祛瘀，祛瘀止咳平喘。主治：用于慢性支气管炎、支气管哮喘等的咳嗽痰多、喘息痰鸣。2 .裸花紫珠片口服，2片/次，3次/d。组成：裸花紫珠。功效：消炎、解毒、收敛、止血。主治：细菌感染引起的炎症、呼吸道出血等。(三)中西医结合【思路】由于抗生素的广泛使用，细菌的变迁，耐药菌株的广泛出现，新的病原体的出现，肺炎仍然是威胁人类健康的重大疾病，尤其是导致老年人死亡的重要原因。老年人多有肝肾功能减退，解毒排泄功能差，机体免疫功能低下，基础疾病多等不利因素，常发生对化学药物的不良反应，因此临床上应用中西医结合和中医治疗是

15、一主要趋势，并且方法与用药途径日趋多样化。1 .辨别病性，抓住热、咳、痰、喘，初期、急性期以祛邪为主，重在清热解毒，后期恢复期重在益气养阴。2 .现代药理研究表明，多种单味中药具有较强抗菌、抑菌、抗病毒等作用。其机制可能与其抑制细菌呼吸和糖代谢中间产物的氧化和脱氧、抑制蛋白质和核酸的合成、导致细菌中镁的缺乏，阻止细菌细胞壁的合成等有关。如：(1)对革兰阳性菌感染有效的中草药：抗葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌。金银花、连翘、野菊花、牛劳子、夏枯草、蒲公英、紫花地丁、鱼腥草、白毛夏枯草、白头翁、七叶一枝花、半枝莲、虎杖、黄柏、黄连、黄苓、青黛、桑叶、桅子、大黄、败酱草、板蓝根、穿心莲、桔梗

16、、大蒜、金条麦等。抗肺炎链球菌。金银花、桔梗、虎杖、侧柏叶、川厚朴、板蓝根、鱼腥草、射干、牡丹皮、大黄、知母、蒲公英、百部、天冬、冬虫夏草、紫花地丁、大青叶、桅子、黄苓、黄连。(2)对革兰阴性菌感染有效的中草药：抗铜绿假单胞菌。薄荷、荆芥、防风、桑叶、知母、夏枯草、金银花、五倍子、蚤休、紫花地丁、黄连、白头翁、黄苓、蒲公英、穿心莲、百部、牡丹皮、七叶一枝花、大黄、虎杖、矮地茶、半边莲。抗肺炎克雷伯菌、变形杆菌、百日咳杆菌。防风、紫苏、野菊花、大黄、知母、夏枯草、牡丹皮、大青叶、板蓝根、金银花、连翘、虎耳草、马齿览、茯苓、仙鹤草、七叶一枝花、黄连、黄苓、百部、虎杖、大蒜、穿心莲等。抗流感嗜血杆菌

17、。板蓝根、射干、桔梗、白芷、败酱草、瓜萎、高良姜、苏木、五味子等。对真菌有效的中草药。桂枝、牡丹皮、着香、白果、葱白、大蒜、山豆根、白芷、大黄、桅子、白头翁、黄连、川楝子、黄苓、黄柏、白芥子、冬虫夏草、百部、黄精、土荆皮。对呼吸道病毒有效的中草药。板蓝根、贯众、大蒜、菊花、柴胡、白头翁、七叶一枝花、黄苓、佩兰、香需、连翘、败酱草、薄荷、夏枯草、金银花、大青叶、秦皮、桂枝、赤芍、侧柏叶、大黄等。需指出的是，许多中草药具抗多种病原微生物作用，以上归类只是相对而已。况且中草药的抗菌作用不能完全与抗生素相等同，抗菌作用强弱与疗效之间也并非完全平行，故强调在辨证分型基础上适当参照选择用药【处方】1 .处

18、方一邪陷心包者，表现为神志不清、烦躁不安、澹语、甚至昏迷者，多见于脓毒血症。西医治疗采用大量抗生素、支持疗法，纠正水、电解质和酸碱平衡等为主，中医可用清宫汤送服安宫牛黄丸，或用清开灵、血必净等静脉滴注。2 .处方二邪陷正脱者，多见于休克者，需采用中西医结合治疗方法，如果血压偏低，可单用参附注射液或参麦注射液60100ml加入5%葡萄糖注射液10025OnII中静脉滴注，前者对阳脱者尤佳，后者用于气阴两脱证为宜。如果血压持续下降，应立即给予抗休克治疗。血压升至正常后，可以逐渐减低升压药的浓度，并口服参附汤或参麦汤巩固疗效。3.处方三双黄连注射液0.6L2g加入0.9%氯化钠注射液20ml,雾化吸

19、入，每日2次。鱼腥草注射液8ml加入0.9%氯化钠注射液20ml,雾化吸入，每日2次。复方黄苓注射液IOml加0.9%氯化钠注射液20ml,雾化吸入每日2次。以上适用于痰热壅肺证。4.处方四石膏、白芍、金银花各20g,黄苓、连翘、牡丹皮、赤芍各15g,桔梗10g,荆芥12g,鱼腥草40g,大黄5g。水煎取汁灌肠，每日13次。适用于肺胃热盛、腑实便秘者。（四）注意事项1 .避免淋雨、受寒、疲劳、醉酒，注意卧床休息，保持室内空气清新；饮食宜清淡，忌油腻及鱼虾腥荤等生痰助热之品，禁烟。2 .恶寒者保暖，酌加衣被；高热者散热；汤药宜热服,并辅以热饮料，取微汗，忌大汗；汗出多者以干毛巾擦拭，忌用冷毛巾或冷水擦身。咳痰不爽者，取侧卧位，以手掌轻轻拍背，鼓励病人将痰咳出。3 .注意防治并发症及并存病；应用抗生素时应注意：用药前，应取痰做涂片染色检查，并连续3次痰培养和药敏试验，以便确定致病菌，指导用药。