胸外科手术患者的健康指导.docx
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1、胸外科手术患者的健康指导(一)胸外科手术患者术前健康指导1入手术室前患者应该做哪些准备?(1)心理准备:了解到术后疼痛是患者术后不可避免的症状之一,做好应对术后疼痛的心理准备。(2)术前呼吸道准备:戒烟:吸烟会刺激呼吸道,减弱气管内纤毛对黏液的清除能力,导致痰液淤积,影响排痰,术后出现肺不张、感染的概率增加。稀释分泌物:雾化吸入可以湿润气道、局部消炎、稀化痰液,以利于排痰,预防及治疗呼吸道感染。扩张气道:吸入糖皮质激素、色甘酸钠等。清除分泌物:体位排痰、咳嗽、胸部拍打和震动。(3)呼吸功能锻炼:术前的呼吸功能锻炼可以改善肺功能,提高对手术的耐受性,从而降低术后并发症的发生率,其包括腹式呼吸、缩
2、唇呼吸、有效咳嗽等。(4)积极参与了解和熟悉术后改善呼吸的相关措施。入手术室前患者家属应该做哪些准备?具体可参照术前健康指导相关章节。(一)胸外科手术患者术中健康指导胸外科手术麻醉的基础知识1)胸外科手术麻醉的特点有哪些?(1)胸腔手术麻醉的特点:胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸等生理改变,故开胸手术采用气管插管下的全身麻醉方式。术前对患者的评估重点应了解呼吸和循环代偿功能的状态,以便对围手术期心肺功能的危险做出判断。由于体位的改变,开胸后胸内压的变化、纵隔移位及单肺通气等对呼吸功能和循环功能病理生理的影响,因此对麻醉围术期的管理和监测要求更高,其麻醉风险也较大。开胸手术采用双腔支气
3、管插管行单肺通气。单肺通气时由于气体交换的改变(由双肺变为单肺)和肺动静脉分流的增加,可导致低氧血症,因此应密切监测患者的Sp2,做好动态血气分析监测,必要时行间断双肺通气。麻醉医生要随时注意开胸手术操作下的刺激或者术者在探查纵隔、肺门时发生的反射性心律失常、血压下降等严重问题,麻醉医师应及时提醒外科医师,双方协作尽快解决问题。合理掌握输血、输液的用量和速度,在失血不多的情况下可以先行充分补充功能性细胞外液而不一定输血,而出血较多时适量补充全血或进行“成分输血”,如全肺手术,由于肺血管床骤然大量减少,在肺组织循环钳闭后,输血、输液均应适当减速、减量,以免发生急性肺水肿。2)单肺通气(1)什么是
4、单肺通气?胸部手术开胸侧肺的萎陷或经单侧支气管插管进行肺通气,称为单肺通气或单肺麻醉。(2)为什么要使用单肺通气?使术侧肺痿陷,提供了一个清晰的术野,便于手术操作,同时减少不必要的组织损伤,缩短手术时间。可以防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧肺内,达到保护健肺的目的。能根据手术需要对两侧肺进行不同方式下的通气,维持一定的气道压。(3)实施单肺通气的适应证有哪些?支气管扩张、肺大泡、肺脓肿、肺结核等病例,以及食管癌根治术、肺脏手术、胸腔镜手术等其他胸腔内手术。大量咳痰、咳血患者的急诊手术,支气管内出血的患者行支气管插管单肺通气可控制支气管内出血的扩散。支气管肺泡灌洗:每次肺泡灌洗,
5、都需要保护另一侧肺。伴有巨大支气管胸膜腔瘦或伴有肺支气管建的患者,处于分泌物从胸膜痿管处流入健侧肺的危险中,这些患者是支气管插管单肺麻醉的绝对适应人群。(4)实施单肺通气的禁忌证有哪些?气道内病变如气管支气管断裂、气道狭窄、气道肿瘤等。气道外病变如主动脉弓肿瘤、纵隔肿瘤等。(5)实施单肺通气的方法有哪些?实施单肺通气,需要选用单腔支气管导管、双腔支气管导管、支气管填塞管(与普通气管导管并用)。目前临床上普遍采用的是双腔支气管导管。双腔支气管导管的优点是显而易见的,它很方便地实现任一侧肺通气,或者从单肺通气转为双肺通气,易于同时吸引任一侧肺的分泌物,且定期向非通气侧肺吹人氧气。(6)单肺通气时的
6、注意事项有哪些?患者置于侧卧位后,应重新核对双腔支气管导管的位置。单肺通气开始后,需重点持续监测脉搏、血氧饱和度,单肺通气期间若出现低氧血症,应首先检查双腔支气管导管的位置是否正确;若位置正确仍维持低氧血症,应考虑行持续气道正压通气;若患者出现不可逆转的低氧血症、低血压、心律失常等应立即实行双肺通气,直到被纠正。持续监测气道压力,突然增高常反映导管移位。胸外科常见的手术切口有哪些?(1)后外侧切口:适用于肺、胸主动脉瘤、食道、膈肌等手术,切除第6肋或第5肋,或者从肋间进路。(2)前外侧切口:适用于心脏、前纵隔肿瘤和大血管手术。(3)胸骨正中切口:适用于心包、胸腺瘤、心内直视手术。(4)食管三切
7、口:适用于右胸、右颈、上腹正中联合切口,使用于全食道切除术。(5)胸腹联合切口:适用于上腹、左胸联合切口,适用于食道-胃吻合术等。胸外科常见的手术体位有哪些?常见的手术体位有侧卧位和仰卧位。冷冻治疗仪1)什么是冷冻治疗仪?冷冻治疗仪由储液瓶、输液管、脚踏、手柄和冷冻探头五部分组成。利用焦耳-汤姆逊效应冷却原理,采用的制冷源是液态二氧化碳(CO2),依靠液氮蒸发所形成的压力使液氮从储液瓶经输液管流入冷头,从而达到冷冻治疗的目的。2)冷冻治疗仪的作用有哪些?(1)止疼效果好:肋间神经被冷冻后,肋间神经变性坏死,使神经传导通路受阻,很好地起到了止痛的效果。(2)保护神经细胞的完整性和生长性:神经束膜
8、组织含水分少,在冷冻过程中,虽然破坏了神经的传导,但保留了神经的外膜和束膜,使其解剖通道完整,神经细胞能够沿着神经外膜和束膜生长,使得神经在冷冻受损后能够恢复正常。(3)便于术后的护理:肋间神经被麻痹后,胸部的疼痛明显减轻,患者能够自行咳痰,用力咳嗽,下床活动,促进呼吸功能的恢复。胸外科常见的手术方式有哪些?1)胸腔闭式引流术(1)胸腔闭式引流术的手术步骤有哪些?确定引流安放部位:为达到排气目的,常选择锁骨中线第2或第3肋间。为达到排液目的,一般选择腋中与腋后之间,胸腔或脓腔的低位,常选第7、第8肋间。最常用肋间插管法。术区常规消毒,铺无菌巾,1%利多卡因局部浸润麻醉,在预定引流部位沿肋骨上缘
9、切23cm小口,依次切开皮肤、皮下及深筋膜。于肋骨中央戳破壁层胸膜后,感觉阻力突然减弱,可见切口有液体或气体溢出。用大血管钳平行夹住引流管鸭嘴部,送入胸腔,远端用血管钳夹闭。将引流管连接水封瓶,松开血管钳,观察引流是否通畅,调整好引流管在胸腔内的长度,固定引流管,缝合切口。(2)胸腔闭式引流术的适应证有哪些?外伤性血胸,中等量以上积血。胸部常规手术后。腐败性脓胸、脓气胸,或预计脓液不能自行吸收。张力性或闭合性及自发性气胸,经穿刺抽气后又很快增加,或需呼吸机辅助通气。食管、气管胸膜痿。部分原因不明的大量胸腔积液。(3)胸腔闭式引流术的禁忌证有哪些?凝血机制不良。肿瘤晚期、严重恶病质。胸部切口瘢痕
10、附近禁行胸腔闭式引流术。2)肺癌根治术(1)肺癌根治术的手术步骤有哪些?常规开胸,充分暴露术野。探查胸腔:探查肿块位置与血管及气管的关系,决定手术方式。处理肺血管。处理上支气管。依次清扫胸腔各组织淋巴结:左侧肺癌清扫的区域包括最高纵隔淋巴结、上气管旁淋巴结、气管前后淋巴结、前纵隔淋巴结、下气管旁淋巴结、食管旁淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆突下淋巴结、肺韧带淋巴结以及叶间淋巴结、局灶的肺门淋巴结及叶淋巴结共12组淋巴结。分别用于纱布保留,按顺序摆放。肺充气实验:用生理盐水500600L倒入胸腔,麻醉医生鼓肺配合通气实验,检查是否漏气。常规关胸。(2)肺癌根治术的适应人群有哪些?肺癌早期无远处转移者
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