医院医疗技术管理相关制度.docx

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1、E院医疗技术管理相关制度目录医疗技术管理制度2医疗技术准入制度5医学伦理审核及回避程序9临床科研项目使用医疗技术管理制度12医疗技术风险预警机制及处理程序15范围15原则15要求15技术风险预警分级15医疗技术风险预警信息来源21医疗技术风险预警处置程序21医疗技术监督评价制度24实验性临床医疗管理制度27高风险诊疗技术授权与再授权管理制度29人工关节植入及血管内介入治疗管理制度32人工关节（全膝、全骰关节、全膝关节）植入技术管理制度32神经血管介入诊疗技术管理制度34肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗技术管理制度35医疗技术管理制度一、医疗技术管理实行院、科两级管理。医院医疗质量管理委员会审

2、定所开展的全院所有医疗技术及科目；科室主任负责各种医疗技术标准的落实。医疗管理职能部门负责对各种医疗技术进行监管和评价。二、医疗技术分类第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：(一)涉及重大伦理问题；(二)风险；(三)安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；(四)需要使用稀缺资源；(五)卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术；三、医疗技术的准

3、入(一)所开展的各种诊疗技术必须符合诊疗技术规范，不准将不成熟的技术应用于临床诊疗工作中O（二）从事医疗诊疗活动的医务人员，必须是有执业资格并在本院经过注册的卫生技术人员，不允许非卫生技术人员从事诊疗活动。（三）实行手术准入制（包括有创操作），将手术分为四个等级，手术者必须经考核合格，才允许独立操作。（四）各科要根据各自不同的专业，认真执行卫生部和省卫生厅颁布的有关诊疗技术规范，各种技术操作常规和程序，并做到人人应知、应会。各种有创的操作技术项目在独立操作之前必须经过培训，经科室考核批准后，才能单独操作。四、新技术准入（一）各专业新技术的准入，必须保障应用的安全性、有效性、效益性和合理性。（二

4、）各科新开展技术必须有论证报告包括安全、质量、疗效、费用等情况），填写新技术申报表，经医疗技术管理委员会审查通过,医院下达可以开展的审批表后，才能开展。五、医疗技术的考核评价（一）医疗技术管理纳入医院医疗质量监控，每年应进行情况通报。（二）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行评价。开展科室分别做半年、年度总结汇报材料，相关职能科室有评价报告。医疗技术准入制度为加强对我院医疗技术临床应用的管理，保障医疗安全，提高医疗质量，促进医学科学的发展，按照医疗机构管理条例要求及有关规定，结合我院实际，制定本制度。一、组织领导成立医疗技术管理委员会负责技术管理审核。二、技术管理（一）本制度所

5、指的医疗技术，分为新技术和现有技术。其中，现有技术包括专项技术和常规技术。新技术是指在本院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括下列项目：1、临床上全新的诊疗技术方法或手段；2、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目（包括新诊疗设备的使用）；3、常规诊疗技术的新应用（包括药物）；4、新的疾病或病型的发现与诊治；5、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；6、其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目；7、超出当前诊疗常规规定范围的其它技术业务；8、常规诊疗技术核心内容的改进和完善；9、新医疗技术业务的引进（包括新诊疗设备的使用）。（二）专项技术是指经卫生行政部门核准后，医疗机构方可临床应用的现

6、有技术项目。专项技术的项目目录、准入标准和应用规范由卫生行政部门公布（在未公布之前，为医院现有的技术），可以按照医疗机构执业许可证核准的诊疗科目，开展相应常规技术的临床应用。医务人员不得将获准临床应用的新技术和专项技术在其他机构进行临床应用，但紧急救援、急诊抢救的情形除外。医务人员使用未经许可诊疗技术，或执业医师未经批准到自己任职的医院以外行医的，发生医疗纠纷，将被直接鉴定为医疗事故。（三）常规技术是指专项技术以外的其他现有技术项目。（四）医院应当根据医疗技术临床应用的实际情况，适时调整医疗技术项目。1、将新技术项目转为专项技术或者常规技术项目；2、将专项技术项目转为常规技术项目；3、取消在安

7、全性、有效性、经济性等方面与保障公民健康不相适宜的技术项目；4、医疗技术临床应用准入分为新技术临床试用准入和现有技术临床应用准入。医疗技术临床应用准入应当遵循科学、安全、先进、合法以及符合社会伦理规范的原则；5、新技术临床试用或者专项技术临床应用时，发生下列情形之一的，医院应当立即暂停临床应用并上报上级卫生行政主管部门;（1）发生重大医疗意外事件的；(2)可能引起严重不良后果的；(3)技术支撑条件发生变化或者消失的。(五)从业人员医疗技术应用管理下列人员可在本院从事相关的医疗技术活动：1、经医师执业技术考核合格，取得助理医师执业证书，可在上级医师的指导下从事相关专业的医疗技术活动；2、经医师执

8、业技术考核合格，取得医师执业证书的医务人员从事相关专业的医疗技术活动；3、经护士执业技术考核合格，取得执业护士证书的医务人员，从事相关专业的医疗技术活动；4、从事药学、放射、检验等其它专业的医务人员按相关规定执行。三、申请开展新技术临床试用和专项技术临床应用(一)申请开展新技术临床试用和专项技术临床应用的，并提交下列申请材料上报上级卫生行政主管部门：1、项目申请书；2、可行性研究报告，主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件以及其他支撑条件、技术需求状况和成本效益分析等内容；3、医疗机构执业许可证副本及其复印件。申请开展新技术临床试用的，除提供上述材料外，还需提供国内外有关

9、该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。其中，涉及医疗器械、药品的，还应当提供相应的批准文件。（二）在医院开展新技术，即凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势且广泛开展的，而在本院尚未开展过的技术项目，应该对开展的新技术进行下列内容的书面评估：1、技术所处的寿命周期、对现行同类技术的替代及发展前景等基本情况；2、技术的安全性、有效性、经济性和社会适用性；3、医疗机构的学科、人员等资质条件以及其他支撑条件；4、该项技术临床推广的实用性；5、医院应当加强对医疗技术临床应用的质量控制，制定规章制度和操作规范，建立技术档案。（三）报告审批程序如下：1、科室讨论、科主任签字；2、医务科初审（一般新医

10、疗技术业务）；3、医院医疗技术管理委员会审核；4、院领导审批（重大新医疗技术业务项目）；5、报卫生行政主管部门批准（新的诊疗科目和其它要求报批的新医疗技术业务项目）。（四）特别规定：1、属紧急救治病人的一般新医疗技术业务（如请外院专家手术）,可直接报告医务科备案后施行；2、新医疗技术业务的报批被视为新医疗技术业务评奖的必要条件；3、对违反本制度者，以非法执业论处，暂停相关责任人的执业活动。医学伦理审核及回避程序第一条医院伦理委员会接受委托人咨询论证的文件必须由委托人提出申请，填写申请表并提供完整的资料及委托目的。第二条医院伦理委员会采取阅卷，实地考察调查、听证等方式,对项目或事件进行全面了解。

11、第三条医院伦理委员会的例会程序为：1、介绍被论证事件的原本；2、查验有关论；3、提；4、论证；5、表决。第四条医院伦理委员会根据所论证项目或事件的情况，可邀请有关领域的专家参加讨论，论证。第五条医院伦理委员会论证的事件如与委员会委员有关时，该委员应回避。第六条医院伦理委员会接受院长提出的咨询，需将所论证的结果以纪要的形式，由主任委员签署，向院长提出咨询报告，提供院长决策参考。不以医院伦理委员会名义公开发表。如被接受、采纳,应以院长名义发布结果。第七条医院伦理委员会及其成员，对于论证事件中的医学伦理咨询意见，只作为讨论意见记录在案，供决策参考，不具有直接行政效力。表决制度：1、医学伦理委员会对项

12、目的审查意见应在讨论后以无记名投票的方式进行表决。只有参与审查的伦理委员会成员才有表决权；2、参加该项目的委员在审查和表决时应回避，不参与投票；3、会议有2/3以上（含2/3）委员参加才可开会，同意票应超过法定到会人数的半数；4、审查的结果可以是：（1）同意；（2）作必要的修改后同意；（3）修改后再议；（4）不同意；5、非正式的意见可作为决定的附件；6、对否决项目及修改后再议项目应详细说明其理由。临床科研项目使用医疗技术管理制度一、本制度所指医疗技术，是指医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病做出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康列入科研项目或已经科研成果

13、鉴定需用于临床的诊疗技术。二、医务人员开展临床科研项目使用医疗技术时应当遵守本制度O三、医务人员开展临床科研项目使用的医疗技术应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。四、医院对医务人员开展临床科研项目使用的医疗技术实行分类、分级管理。五、医务人员开展临床科研项目使用的医疗技术相关管理与审批程序由医务科、科教科负责监督落实。六、医疗技术管理委员会对第一类医疗技术的临床应用能力进行审核。第二类、第三类医疗技术临床应用前需由医务科负责向卫生厅或卫生部提出申请，在卫生行政部门审核通过后方可实施。七、医务人员开展临床科研项目使用的医疗技术必须由医院医疗技术管理委员会组织对手术、介入、麻醉等

14、高风险技术项目操作人员进行资格的审批、许可授权管理。八、医务人员开展临床科研项目使用的医疗技术中涉及手术准入制，必须按医院规定将手术分为四个等级，只允许具有相应等级或以上资格的手术者独立操作（具体参见手术分级管理制度）o九、医务人员开展临床科研项目使用的医疗技术必须符合诊疗技术规范，不得将不成熟的技术应用于临床科研工作中。从事临床科研活动的医务人员，必须是经过注册的卫生技术人员，不允许非卫生技术人员从事诊疗活动。各种有创的操作技术项目在独立操作之前必须经过培训，经科室质量与安全管理小组考核批准后，才能单独操作。十、医务人员开展临床科研项目使用的医疗技术（包括手术、有创操作）在开展前，必须按照有

15、关规定进行术前讨论，严格控制适应症、禁忌症以及其他替代疗法实施的可行性。做好充分的术前准备,包括医患沟通、患者的知情同意、术前病情评估、术中术后可能出现的意外及防范措施等。十一、临床科研开展过程中，凡发生医疗技术损害的，操作人要立即报告科主任，在积极迅速进行补救的同时须上报医务科，如需要，医务科组织相关科室力量进行全力补救，将损害降到最低程度O十二、临床科研中已开展的医疗技术，当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，经医疗质量与安全管理委员会讨论后，医院下达中止此项技术开展的指令，有关科室必须服从，不得违反。十三、医务人员开展临床科研项目使用医疗技术应用过程中有违反

16、执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和人体器官移植条例等法律、法规行为的，按照有关法律、法规处罚。医疗技术风险预警机制及处理程序为了进一步提高医疗质量、保障医疗安全，增强主动服务意识,提高服务质量，减少医疗缺陷、医疗差错、医疗事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷，结合本院实际，制定医疗风险预警制度。一、范围医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。二、原则医疗技术安全预警工作应遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、

17、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和医疗安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。三、要求医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。四、技术风险预警分级根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。(一)一级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。1.违反工作纪律(1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作；(2)为患者进行诊疗服务

18、过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；(3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况；(4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满；(5)诊疗工作中违反医疗保险有关规定；(6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。2.违反诊疗规范(1)违反首诊负责制有关规定；(2)危重患者来诊后，未在3分钟内开始抢救；(3)门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊；(4)门诊、急诊或住院会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查者只看病历进行书面会诊或电话会诊；(5)门诊、急诊医师不见病人即开具住院证；(6)病房医师不查病人即开出

19、医嘱；(7)三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时；(8)住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；(9)疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；(10)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；(11)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；(12)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报；(13)麻醉医师对手术患者术前未访视，或术后24小时内未随访；(14)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；(15)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房；(16)错发、漏发药品，但未造成不良后

20、果，尚未引起患者投诉;(17)因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；(18)供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；(19)护理环节未正确执行医嘱；(20)错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；(21)违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；(22)发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；(23)患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。3、医疗保障缺陷(1)抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；(2)设备、器材出现故障，维修不及时影

21、响正常使用；(3)医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；(4)医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位；(5)遗失检查检验标本；(6)特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定；(7)检查检验结果出现可疑、或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查；(8)药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；(9)调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；(10)调配中草药不使用计量器具；(11)营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求；(12)划价收费错误，导致患方投诉；(13)计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，

22、影响正常工作。4、诊疗记录缺陷门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；(2)门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史；(3)未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及规定应当记录的其他资料；(4)对转科转院患者，未书写转科、转院记录；(5)对意外死亡病例，未及时报告医务科或总值班；(6)大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；(7)未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签定知情同意文书；(8)诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；(9)出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；(10)各种诊疗记录和资料书写不规

23、范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签;(11)以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料;(12)诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制O(二)二级预警项目1、因发生一级风险预警引起患方投诉；2、一年内累计发生两次及两次以上一级风险预警；3、由于责任者的过失，造成非事故性治疗缺陷，给医院造成经济损失(经协商、调解或法院判决)。(三)三级预警项目1、一年内发生两次及两次以上二级风险预警；2、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失(经协商、调解或法院判决)；3、出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉；4、

24、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。五、医疗技术风险预警信息来源（一）各级各类查房:医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、医德医风查房等；（二）职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；（三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；（四）监督员提供；（五）卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；（六）患方反映、投诉、举报；（七）医疗纠纷、医疗事故启示等。六、医疗技术风险预警处置程序（一）立案1、自查立案医务科、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务立案处理。2、投诉

25、立案院办室、党办室、维权科、医务科、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在24小时内立案。（二）处理程序1、属于自查立案的，应当限期整改并做好记录。2、属于投诉立案的，应在受理投诉后48小时内通知被投诉单位并限期整改。3、被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后最迟在48小时内必须主动作出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理。4、经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理。（三）处罚1、根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚度。2、做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责

26、任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。3、对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则;对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。医疗技术监督评价制度（一）医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。（二）建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。（三）开展的新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应

27、，有严格的审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的方可重新开展。（四）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。（五）进行的医疗技术科学研究项目，必须符合伦理道德规范,按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。（六）医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行

28、政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的，医师严禁开展此类技术服务。（七）新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。（八）医务科负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和已开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。（九）医疗新技术项目负责人要对己开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流,及时总结和提高

29、。申报新技术、新项目的科室于每季度末将所开展情况报医务科,并于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务科参加医院年度评比。一、为规范实验性临床医疗研究行为，切实保障受试者的权益,按照伦理学及有关法律法规，特制定本制度。二、凡是开展以人体为对象的临床研究、调查和试验按本管理制度执行。三、实验性临床研究、调查和试验的伦理学要求：（一）必须遵循赫尔辛基宣言（2000年版），用中国有关临床实验研究规范、法规进行。（二）实验性临床研究、调查和试验开始前需制定规范的研究方案和风险处置预案，报请医学伦理委员会审批后实施。（三）若研究方案在临床实验实际执行过程中出现问题，需

30、要对研究方案进行修订，修订的研究方案需再次报请医院医学伦理委员会批准后方可实施。（四）如发现涉及实验用的重要新资料则必须将知情同意书修改并送医院医学伦理委员会批准后，再次取得受试者的同意。（五）临床实验开始前，研究者必须向受试者提供有关临床实验的详细情况，包括实验性质、实验目的、可能的受益和风险性、可供选用的其它治疗方法以及受试者的权利和义务等，同时让患者知晓他们有权随时退出本研究。使受试者充分了解后表示同意，并签署知情同意书后方能开始临床实验。知情同意书应作为临床实验文档保存备案。四、不良事件的处置与记录:为切实保障受试者的安全，发生在实验性临床医疗研究期间的任何不良事件，必须在24小时内报

31、告主要临床研究者或负责人，并积极妥善处置，如实填写不良事件记录表，记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。严重不良事件应上报医务科，必要时医院医学伦理委员会有权终止该项研究。五、医务科将不定期在实验性临床医疗开始前、期间及结束时对本制度的执行情况进行监督检查，确保本制度的落实。为了加强我院医疗技术临床应用的分级管理，提高医疗质量，降低医疗风险，保障病人安全，根据执业医师法、医疗技术临床应用管理办法、三级综合医院评审标准实施细则等要求,结合我院手术分级管理制度，特制定我院高风险诊疗技术授权管理制度并开展相应的授权考核工作。一、各科室（重点是手术、介入、麻醉等科室）根据本专业

32、诊疗技术的复杂性、难度和风险，制定出高风险诊疗技术项目的目录。根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。二、申请高风险诊疗技术操作的人员资质为：诊疗组长（副主任医师职称以上）。三、各诊疗组长根据个人和诊疗组的实际能力，提出高风险诊疗技术操作的申请。四、各科室根据申请者的基本情况（技术职称、业务能力等），对其进行相应项目的考核，并认定其实际技术操作能力，同意后上报医务科审核。五、医务科结合科室意见，召集医院技术委员会再次进行考核,许可后经全院公示生效，获得相应高风险诊疗技术操作资格。六、值班期间，若属高风险手术或预期手术超出值班医师手术权限级别时，应紧急报告二线值班医师或诊疗组长，必要时向科主

33、任报告。但在需紧急抢救患者生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，在不违背上级医师口头指示的前提下，值班医师有权、也必须主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。七、除高风险诊疗技术项目外，其它技术项目医务人员操作资质按我院手术分级管理制度中规定的权限执行。八、科室诊疗技术资格许可授权考评组织由科室质控小组成员担任；医院诊疗技术资格许可授权考评组织由院技术委员会成员担任。九、诊疗技术项目考评标准：各科室诊疗常规和技术操作规范。十、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准。

34、（二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。（三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。一、人工关节（全膝、全骨宽关节、全膝关节）植入技术管理制度人工关节植入技术是指对完全或大部分丧失功能的关节，采用人工（全膝、全嵌关节、全膝关节）植入手术以恢复其关节功能的外科技术。开展人工全膝、全能关节植入技术必须使用国家批准的人工全膝、全骰关节植入假体。人员基本要求手术医师：（一）取得医师资格证书和医师执业证书，执业范围为外科（骨科专业）。（二）有10年以上骨科临床工作经验，参与人工全膝、全额关节植入临床工作5年以上，并具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。（三

35、）有3年独立完成其它疑难骨关节外科手术的经验。麻醉医师:需具有麻醉专业主治医师以上专业技术职务任职资格o技术管理基本要求（一）认真遵守有关诊疗指南和技术操作规范，根据患者病情、可选择的治疗方案等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握人工全膝、全骰关节植入手术适应症。（二）必须使用经国家食品药品监督管理局批准的人工全膝、全髓关节植入器材，不得通过人工关节植入器材谋取不正当利益。建立人工全膝、全骰关节植入假体来源的登记制度，并建立档案，保证假体来源可追溯。档案的保存期限按照医疗机构管理条例的规定执行。应将用于手术病人的人工全膝、全毓关节假体合格条形码（或者其它证明合格文件）置于住院病历的

36、手术记录中。（三）人工全膝、全毓关节植入手术必须经2名以上相关专业、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定，有明确的适应症，无禁忌症，必须进行术前讨论。（四）术者应当由本院具有人工全膝、全能关节植入技术资质的副主任医师以上人员担任，术后应当制定合理的治疗与功能康复方案。（五）实施人工全膝、全能关节植入术前，应当由手术者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定监护人、代理人充分告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（六）每例诊疗后在十日内登录单病种质量控制系统网上直报。（七）建立健全人工全膝、全馥关节植入手术后随访制度，并按规定进行随访、

37、记录。（八）其他人工关节（肩关节、踝关节等）植入技术管理参照本制度执行。二、神经血管介入诊疗技术管理制度神经系统疾病血管内介入治疗是指在放射影像的监视下使用导管技术，对脑、脊髓、头颈部和脊柱的疾病进行血管内的诊断、治疗技术。开展神经系统疾病血管内介入诊疗技术的医院应使用经国家批准的介入诊疗器材。人员基本要求（一）有医师执业证书，并具有主治医师以上专业技术职务任职资格。（二）是神经内科或神经外科，或者医学影像科医师。即从事三科中任何一科性质工作五年以上并有其它两科的相关专业知识。（三）经过卫生部认可的培训基地的系统培训并考核合格的医师。技术管理基本要求（1） 经山西省卫生厅开展神经血管介入治疗技

38、术审核批准后,严格执行神经血管介入诊疗指南和技术操作规范，根据患者病情、可供选择的治疗方案等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握神经系统疾病血管内介入诊疗技术的适应证。（2） 必须使用经国家食品药品监督管理局批准的神经系统疾病血管内介入诊疗器材。（3） 建立神经系统疾病血管介入诊疗器材来源的登记制度,并建立档案，保证器材来源可追溯，应将用于手术患者的血管内介入器材合格的条形码（或者其它证明文件）置于住院病历的手术记录中,不得违规重复使用一次性血管内介入器材。（四）介入诊疗前必须经2名以上相关专业、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定，有明确的适应症，无禁忌症。术后应当制

39、定合理的监测和治疗方案。（五）实施介入诊疗前，应当由手术者或第一助手向患者或其法定监护人、代理人充分告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署介入诊疗知情同意书。（六）建立健全神经系统疾病血管内介入诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。（七）医师使用卫生部规定的软件，在完成每例神经系统疾病血管内介入诊疗病例的10个工作日内网上直报。三、肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗技术管理制度肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗是指在放射影像的引导和监视下使用导管技术，利用穿刺针、导管等介入器材，对肝脏、胰腺、肾脏疾病进行血管内的微创性治疗或取得组织学、细菌学、生理、生化资

40、料进行诊断、治疗的技术。介入治疗技术包括：活组织采取、囊肿或脓肿引流、血管造影、肿瘤的经导管灌注化疗与栓塞、血管成形及支架置入手术、胆道引流、肾盂造屡术，以及经血管内的肿瘤消融术（包括射频消融术、微波消融术、酒精消融术等）等。开展肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗技术的医院应与其功能、任务相符合，并使用国家批准的血管内介入诊疗器材。人员基本要求（一）取得医师执业证书（二）从事消化内科专业，或者普通外科专业、肿瘤科专业、医学影像专业（包括放射诊疗、超声专业）10年以上，并具有主治医师以上专业技术职务任职资格。（三）上述三个临床专科医师必须有相对应一科的专业知识，医学影像科医师必须有一临床科的专业

41、知识。（四）经过卫生部认定的培训基地的系统培训并考核合格。（一）认真遵守有关诊疗指南和技术操作制度，根据患者病情、可供选择的治疗方案等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗技术的适应证。（二）必须使用经国家食品药品监督管理局批准的肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗器材，不得通过器材谋取不正当利益。建立肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗器材来源的登记制度，并建立档案，保证器材来源可追溯。应将用于手术患者的血管内介入器材合格的条形码（或者其它证明文件）置于住院病历的手术记录中，不得违规重复使用一次性血管内介入器材。（）实施肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊

42、疗前，必须经2名以上相关专业具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定，有明确的适应症，无禁忌症。（四）术者应当由本院具有肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗技术资质的副主任医师以上人员担任。术后应当制定合理的监测和治疗方案。（五）实施肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗前，应当由手术者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定监护人、代理人充分告知手术目的、手术风险，术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署介入诊疗知情同意书。（六）建立健全肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗手术后随访制度，并按规定进行随访、记录。（七）医院使用卫生部规定的软件，在完成每例次肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗病例后的1O个工作日内，将有关信息报送至省级卫生行政部门和卫生部。（八）医院每年完成的肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗病例不应少于200例（其中治疗性病例不应少于80例），无手术事故,血管造影并发症低于0.5%,介入诊疗技术死亡率低于0.5%。医师取得肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗资质后，每年在所在机构独立完成的肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗病例不应少于50例，其中治疗性病例不应少于20例。