三级医院评审标准（2022 年版）安徽省实施细则（试行）.docx

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1、三级医院评审标准（2022年版）安徽省实施细则（试行）安徽省卫生健康委员会二0二三年七月目录实施细则说明1第一部分前置要求10一、依法设置与执业10二、公益性责任和行风诚信12三、安全管理与重大事件12四、国家公立医院绩效考核13五、信息化建设13六、总会计师制度落实13第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据14第一章资源配置与运行数据指标14第二章医疗服务能力与医院质量安全指标17第三章重点专业质量控制指标19第四章单病种（术种）质量控制指标34第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标39第三部分现场检查45第一章医院功能与任务45第二章临床服务质量与安全管理51第三章医院管理147附件111

2、5个低风险病种ICD-10（2019v2.0）编码表176附件2关键技术目录180附件3专科医院单病种（术种）目录187实施细则说明一、总则为充分发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫生体制改革、健全现代医院管理制度、加强医院内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，努力实现三个转变、三个提高，持续推动三级医院高质量发展，依据国家卫生健康委三级医院评审标准（2020年版）（国卫医发202026号）和三级医院评审标准（2020年版）实施细则（国卫办医发202119号），遵循继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，我委于2021年12月制定三级医院评审标准（2020年版）安徽省实施细

3、则（试行）（皖卫发（2022）1号）。该细则自公布实施以来，在指导我省规范三级医院评审、提升评审质量,引导医院施虽自我徵物QW康可持续发展等方面繇了重要作用。2022年国家卫生健康委对三级医院评审标准（2020年版）及其实施细则进行了更新式”的修订，在保持标准主体内容不变的基础上，补充或更新了近2年来国家新发布的政策要求，并根据行业发展，对部分通用术语和编码进行了修订和完善。基于此，我委同步更新、修订三级医院评审标准（2020年版）安徽省实施细则（试行），制定了三级医院评审标准（2022年版）安徽省实施细则（试行）（以下简称实施细则），适用于三级综合医院及三级专科医院的评审工作，二级医院等医疗

4、机构可参照使用。本实施细则印发后，医院评审工作应当遵照执行。三级医院评审标准（2020年版）安徽省实施细则（试行）（皖卫发（20221号）自本实施细则印发之日起废止。二、主要内容本实施细则涉及标准共3个部分123节，设置384条标准和监测指标。第一部分为前置要求部分。共6节30条评审前置条款。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未第管理。旨在步发挥医院评审工作对于推动医院三实相关去律法三制度要求和改翱嫌的杠杆作用。第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。共90节166条。内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指监测、DRG评价、单病种、重

5、点医疗技术质控等日常监测数据及专科医院评价指标，数据统计周期为全评审周期。本部分在评审综合得分中的权重为60%。深入推进以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式，弓I导医院重视日常质量管理和绩效指标的完成。第三部分为现场检查部分。共3章27节188条351款。用于对医院日常管理和持续改进情况的现场评价。本部分在评审综合得分中的权重为40%o旨在最大限度减少实地评审工作量，提高工作效率；努力降低评审人员主观评价偏倚，提升标准可操作性和评审结果客观性。本实施细则增加了指令性指标板块，旨在及时评价国家及本省政府主管部门部署的工作，指标类型为准入性指标，以已开展或已完成评价。本实施细则中引用的

6、疾病名称与ICD-IO编码采用国家卫生健康委发布的疾病分类与代码国家临床版2。（国卫办医函（2019）371号）。手术操作名称与ICD-9-CM-3编码采用国家卫生健康委发布的手术操作分类代码国家临床版3.0（国卫办医函2020438号函三、评审程序第一阶段：由卫生健康委相关部门对照实施细则第一部分前置要求逐条对参评医院进行审核，并向有关部门（前置要求涉及的发展改革、生态环境、医保等部门）和社会公开征询参评医院是否存在违反前置要求的情况，征询时间不少于7个工作日。省属医院由省卫生健康委相关部门进行审核，市、县（区）级医院由市卫生健康委相关部门进行审核，审核结果上传安徽省三级医院评审管理系统。前

7、置要求中我省暂未开展的条款，本周期内不作考核。第二阶段：在参评医院实施细则第一部分前置要求通过的醐是下，参评医院登录安徽省三级医院评审管理系统进行实施细则的第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据的数据填报，指标定义及统计口径依照省卫健委发布的医疗服务能力与质量安全监测数据指标口径及计算方法指导手册（2022年版），系统依据评分办法和评审等次认定标准进行雨介。第三阶段：在第二阶段评价结果合格的前提下，由专家至参评医院进行实施细则第二部分数据的现场复核。第四阶段：在第三阶段评价结果现场复核合格的前是下，由专家至参评医院进行第三部分现场检查评审。四、评分办法第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据1

8、.根据指标性质不同分为准入指标（标注*）、横向对比指标（标注）、纵向对比指标（标注#）及观察指标（标注。）四类。每个指标评价及赋值分为四档分别为A（优秀赋值10分），B（良好，赋值8分），C（合格，赋值6分），D（不合格，赋值4分）。2 .第一章指标评价方法：该章节的指标均为准入指标，本章指标（除科研指标）只需报送评审周期最后一年数据,达标即为A,不达标为D0科研指标在提供评审周期近四年数据的基础上进行评价，达标即为A,不达标为D,若未能提供评审周期近四年数据也认定为D03 .第二章、第三章横向对比才旨标评价方法：收集现有各三级甲等医院数据,同一指标数值四年均值从小到大进行排序后计算百分之二十

9、（P20）、五十（P50）及八十分位数（P80）；以参评医院指标数值为例，当为高优指标时，P50评为A；P20P50时评为B,P20时若本评审周期最后T年度与前三个年度均值相比有提高则评为C,未提高则为D；当为低优指标时，P50评为A；P50P80时若本评审周期最后一个年度与前三个年度均值相比有降低三平为C,未解颜U为D。4 .第二至第五章，准入指标评价方法同第一章。第二、三、五章纵向对比指标评价方法：四年数据完整，本评审周期最后一个年度优于其他三个年度或达到指标理论最优水平（例如:病死率为0）为A；若最后一个年度水平优于任意两个年度则为B；若优于任意一个年度则为C,若最后一个年度为最差水平则

10、为D；若只报送一年数据则直接判定为D05 .第四章单病种质副前评价方法：评审周期内数据不完整或单个病种年均上报例数少于30例的病种，计。分。不低于30例的病种，每个病种考察平均住院日及病死率两项(平均住院日的单位为天，保留小数点后T立;病死率的取值范围为小数点后两位，计量单位为)O本评审周期最后一个年度与前三个年度均值相比，两项均下降或住院日下降的同时病死率为0,则为A；若任意一项下降为B；若无下降项,有任一项持平为C；两项均升高为Do6 .评价指标数量原则上不低于指标总条数的80%,不纳入评价范围的指标为观察指标，观察指标由医疗机构正常报送期居但不参与评价。观察指标数量根据政策要求及本省数据

11、水平实际情况动态调整，直至实现全指标覆盖评价。7 .数据复核(1)复澳攵据比例：原则上不用医院上报数据的20%。如果医院信息化平台不能满足数据上报质量要求，抽取数据侬比例适当提高，增加复核内容视上报数据具体情况确定。(2)复木缓攵据类别：第一章指标全部必核；第二章到第四章按照整群随机抽样的原则抽取U节(其中第二章抽取一节，第三章抽取三节，第四章抽取七节)；第五章重点医疗技术抽取一个技术类SU;此外，医院申报的不适用条款和系统判定的异常数据全部必核。通过查看相关支撑材料、信息系统数据及纸质病历等(3)娄好居复核准备：医院应当准备所有纳入本轮评审标准涉及的数据目录清单。该清单应当包含每个数据定义、

12、数据源、采集方式、采集时间范畴,采集结果等要素,数据应当有负责部门，有条件的应当设置汜总部门。对于计算所得的数据，应当有可追溯的原始物居。(4)复核结果处理：所有错误数据应按核查后的数据结果再次计算，并根据错误数据占现场复核数据的百分比予以惩罚性扣分，扣除第二部分最后得分比例见下表。错误数据比例(%)处罚扣分比例(%)1%2%5%2%5%10%20%10%不予通过8.数据管理数据实行动态管理。三级甲等医院每年三月底前完成上一年数据填报,以保证数据库的及时更新。五、评审等次认定除第一部分外,其余部分评审总分为100O分(第二部分600分，第三部分400分)。判定相应等次必须同时满足以下(一)至(

13、二)条件：(一)第二部分评价项目将U第一章至第四章第五章重点医疗技术开展评为C或C以上国示数占总评价指标数比例评为A的指数占评价指标数比例科研项目数量指枫口重点繇擞量指标甲等90%20%达标2项2项乙等80%10%达标1项1项第二部分理论赋值满分=总指标数量X10,第二部分实际得分二(Na10+Nb8+Nc6+Nd4)600(N10),其中，NA代表评为A的指标数量，Nb代表评为B的指标数量，Nc代表评为C的指标数量，Nd代表评为D的指标数量，N代表第二部分去除观察指标后的总指标数（备注：根据国家标准及我省实施细则更新情况，为兼顾实事求是和持续改进,在本实施细则实施的第一个评审周期内三级甲等C

14、或C以上指标占比调整为不低于75%,三级乙等C或C以上指标占比调整为不低于65%；后续每个评审周期该项占比上调5%,直至三级甲等C或C以上指标不低于90%,三级乙等C或C以上指标不低于80%后不再上调）。（二）第三部分评价评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即PlanQ即do,C即CheCkA即action,通过质量管理计的制订及组织施，实现医疗质量和安全的持续改进。1、评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用,是指卫生健康行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。ABCD优秀良好不合格TS水平以上一般水平一般水平以下有持续改进

15、，血良好有监管有结果制且能高姬行仅有制度三W或流程,未执行PDCAPDCPD仅P或全无判定原则是要达到B-良好档者，必须先符合C-合格档的要求，要到A-优秀，必须先符合B-良好档的要求。2、标准条款达标要求项目类别评为C或C以上条款数占总揄示数比例评为B或B以上条款数占总揄示数比例评为A的条款数占总指数比例术开展占目麴数匕例甲等90%60%20%85%,其中甲等必备技术全部开展乙等80%50%10%75%,其中乙等必备技术全部开展第三部分理论赋值满分=总条款数量X10,第三部分实际得分二（Na10+Nb8+Nc6Nd4）400（N10）,其中，NA代表评为A的条款数量，Nb代表评为B的条款数量

16、，Nc代表评为C的条款数量，Nd代表评为D的条款数量,N代表第三部分总条款数（不包括不适用条款）o关键技术及必备技术需医疗机构对照关键技术目录（附件2）提供本机构可开展的项目清单。现场检查对照清单抽取项目侬,若任一项目不符合要求则本次评审不予通过。六、三级专科医院评审（一）三级专科医院评审按此实施细则执行，不另行制定实施细则。（二）专科医院重点医疗技术开展情况：第二部分重点医疗技术在专科医院执业范围内，达到三级甲等专科医院标准，要求重点技术开展数量不少于1项；若所列重点医疗技术均超出专科医院执业范围，则对重点医疗技术数量不做要求。第二、第三部分其他相关条款不在专科医院执业范围或不符合专科医院设

17、置要求，作为不适用条款。（三）本实施细则第二部分第三章重点专业质裁制指标中增设了专科医院（含胸科医院、儿童医院、妇产医院、肿瘤医院、口腔医院、传染病医院、精神病医院、眼科医院、康复医院等）重点质量控制指标（精神病医院指标名称为患者安全和权益保障），作为专科医院增加指标;列出了相适应的专科医院重点病种（术种）目录（见附件2）替代第二部分第四章一单病种（术种）考核模块中国家所列病种（术种），供相关专科医院评审使用。（四）第三部分现场检查中关键技术及必备技术条款作为不适用条款。七、三级社会办医院评审按此实施细则执行，不另行制定实施细则。因所有制形式差异等与公立医院不同部分的条款，作为不适用条款。第一

18、部分前置要求一、依法S三JMk（一）医院规例口基本设置未达到医疗机构管理条例医疗机构基本标准（试行）所要求的医院标准。（二）违反中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法医疗机构管理条例，伪造、变造、买卖、出租、出借医疗机构执业许可证；医院命名不符合医疗机构管理条例实施细则等有关规定，未按时校验、拒不校验或有暂缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构，与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室；公立医院承包、出租药房，向营利性企业托管药房，以任何形式开设营利性药店;非营利性医疗卫

19、生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。（三）违反中华人民共和国医师法医疗机构管理条例护士条例，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。（四）违反中华人民共和国药品管理法医疗器械监督管理条例，违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动,造成严重后果;未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。（五）违反中华人民共和国母婴保健法,未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。（六）违反人体器官移植条例，买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关的活动,未经许可开展人体器官获取与移植技术。（七）违反中华人民共和国献血法，非法采集血液，非法组织他人出卖血液，出售无偿献血的血液。（八）

20、违反中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国生物安全法，造成传染病传播、流行或其他严重后果;或其他重大医疗违规事件，造成严重后果或情节严重；卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为重点监督单位（以两年来最近一次评价结果为准）。（九）违反医疗纠纷预防和处理条例医疗事故处理条例，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后果。（十）违反医疗技术临床应用管理办法，将未遹由支术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床，造成严重后果。（十一）违反麻醉药品和精神药品管理条例易制毒化学品管理条例处方管理办法，违规购买、储存、调剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精

21、神药品，使用未取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方,造成严重后果。（十二）违反放射诊疗管理规定，未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作或未履行其他法定职责，造成严重后果。（十三）曲中华人民共和国职业病防治法，未依断展职业健康检查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑似职业病报告等法定职责，造成严重后果。（十四）丽中华人民共和国广告法医疗广告徵里办法，违规发布医疗广告，情节严重。（十五）其他重大违法、违规事件，造成严重后果或情节严重。二、公益性责任和行风诚信（一）应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。（二）应当执行而未执行国家基本药物制窗口

22、分级诊疗政策。（三）医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重违纪事件，或医务人员发生3起以上违反医疗机构工作人员廉洁从业九项准则的群体性事件（N3人/起），造成重大社会影响。（四）发生重大价格或收费违法事件,以及恶意骗取医（得金。（五）违反中华人民共和国统计法医疗质量管理办法医学科研诚信和相关行为规范相关要求，提供、报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材料和科研成果，情节严重。三、安全管理与重大事件（一）发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。（二）发生重大医院感染事件，造成严重后果。（三）发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等被通报或处

23、罚的三安全事故。（四）发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。（五）发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事件,造成严重后果。四、国家公立医院绩效考核被国家列入取消参评资格考核名单。五、信息化建设（一）未达到电子病历评级4级以上。（二）国院信息互联互通税隹化建1殊避蚁下尿隹之T勺：1.医院信息互联互通标准化成熟度测评达到4级以上；2按照国家加隹自评避IJ4级以J卡通过级枷解合做腻（三）医院未通过省级全民健康信息平台联通率年度考核。六、总会计师制度落实2023年底未按照要求设立总会计师，总会计师未进入领导班第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据根据指标性质不同分为准入指标（标注*）、横向对比指标

24、（标注）、纵向对比指标（标注#）及观察指标（标注。）四类。第一章资源配置与运行数据指标指标大类指标明细指标类型标准*代表准一、床位配置（一H谩500张（二）实际开放床位数2500张（三）床位使用率*93%-100%二、22技术人员配备（一）卫生技术人员数与开放床四比1.2:1（二）全院护士人数与开放床樱比0.6:1（三）病区护士人数与开放床曦比*0.4:1（四）医院蟋管理专职人员数与开放床位数比0.04:1三、相关科室资源配置（一）急诊医学科1.固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例*75%2.固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例*75%（二）三医学科L重症医学科开放床位数占医院开放床位

25、数的匕例*5%三、相关室资源配皆2.重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比*0.8:13.重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比*3:1（三）秣醉科1.麻醉科医师数与手术间数（含无痛诊疗手术间数）*Z1（大学附属医院满足教学需要人员增加10%）2.麻蝌国瞰与年均全麻手术台次比*1:4003.麻醉科医师和手术科室医师比*1:34.手术间麻醉护士与实际开放手术台的数量比0.5:1（四）中医科1.中医科开放床位数占医院开放床位数的比例5%2.中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数比0.4:13.中阚护士数与中舜田放闲激匕*0.4:1（五）康复医学科1.康复科开放床位数占医院开放床位数的比例

26、*2%2.整科国市人数与醺科开放床（激匕0.2:13.康复科康复师人数与康复科开放床位数比*0.3:14.康曾护士数与霞斗用娴遨比*03:1（六）感染性疾病科1.固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的比例*75%2.固定护士人数占感染性疾病科在岗护士人数的比例75%3.感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例*3%4.可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例*15%三、相关科室资源配（七）老年医学科1.老年医学科开放床位数RO张2.老年医学科医师人数与老年医学开放床位数比0.3:13.老年医学科护士人数与老年医学科开放床位数比*0.6:1四、运行指标（一）相关手术科室年手术人次占其出

27、院人次比例65%（二）开放床位使用率*93%-100%（三）人员支出占业务支出的比重35%五、科研指标（一）新技术I缶床转化数量评审周期内逐年提高（每百名卫生技术人员科技成果转化金额）。（二）取得临床相关国家专利数量*评审周期内逐年提高（每百名卫生技术人员发明国家发明专利数量）O（三）科研项目数量*评审周期内三级专科医院及县级三级综合医院市级及以上科研项目不少于10项，其中省级及以上科研项目不少于2项；市级三级综合医院市级及以上科研项目不少于15项，其中省级及以上科研项目不少于3项；省级三级综合医院省级及以上科研项目不少于15项。（本指标为一票否项）六、能力指标评审周期内三级专科医院及县级三级

28、综合医院省级及以上重点专科不少于个或市级及以上重点专和F少于3个；省市级三级综合医院省级及iT2个或市级及以上重点专科不少于6个。（本指标为一票否决项）第二章医疗服务能力与医院质量安全指标指标大类指标明细指标类型母牛端代表横向对比指标#代表纵向对匕指标O代表观察指标一、医疗服务能力（一）收治耕数量（ICD-IO四位亚目数量）（二妲（ICD-9-CM-3四彳诬目妲）（三）DRG-DRGs组数#（四）DRG-CMI#（五）DRG时间指数（六）DRG费用指数_、医院质量指标（一）年度国家医疗质量安全目标改进情况考核达标个数（改进目标数总目标数80%为A、60%为Bx40%为C,40%为D）（二）患者

29、住院总死亡率（三）新生儿患者住院死亡率（四）手术患者住院死亡率（五）住院患者出院后0-31天非预期再住院率（六）手术患者术后48小时/31天内非预期重返手术室再次手术率（t）ICD低风险嗣中患者住院死亡率（八）DRGs低风险组患者住院死亡率三、医疗安全指标（一）手术患者手术后月市栓塞发生例数和发生率（_）手术患者手术后濡脚n栓发生例麟睦生率（三）手术患者手术后脓毒症发生例数和发生率（四）手术患者手术后出血或IiI肿发生例黯暧生率（五）手术患者手术伤口裂开发生例数和发生率（八）手术患者手术后猝发生例数和发生率（七）手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率三、医哧（八）手术患者手术后生理/代谢紊舌L

30、发生例数和发生率（九）与手术/操作相关翩发生例数和发生率（十）手术过程中异物遗留发生例数和发生率（三）手术患者麻醉并发症发生例数和发生率（十二）手术患者月市部感染与月科几能不全发生例数和发生率（十三）手术励图IM矩蝌伤生例嬲生率（十四）手术后急性肾衰竭发生例数和发生率（十五）各系方器官术后并发症发生伤擞和生率（十六）植入物的并发症（不包括脓毒症）发生例数和发生率（十七）移植的并发症发生例数和发生率（十八）再中直和截肢的并发症发生例数和发生率（十九）介入操作与手术后患者其他并发症发生例数和发生率（二十）新生儿产伤发生例数和发生率（二十一）阴道分娩产妇分娩或产褥期并发症发生例嬲口发生率（二十二）剖

31、宫产分娩产妇分娩或产褥期并发症发生例数和发生率（二十三）2期及以上院内压力用员伤发生例数和发生率（二十四）输注S应发生例数和发生率（二十五）输血反应发生例数和发生率（二十六）医源性气胸发生例数和发生率（二十七）住院患者医院内跌倒/坠床所致额部骨折发生例数和发生率（二十八）住院ICU患者呼吸机相关的市炎发生例数和发生率（二十九）住院ICU患者血管导管相生例数和发生率（三十）住院ICU患者导尿管相关，性尿路翩发生例?口发生率（三十一）临床用药所致的有害效应（不良事件）发歹擞和发生率（三十二）血液透析婕并发症发生例数和发生率第三章重点专业质量控制指标指标大类指标明细指标类型*代表准入指标,代表横向对

32、1：缩标#代表纵向对崩标O代表观察指标一、麻醉专业医疗质量控制指标（2022版）（一）据蝌国户比（二）麻醉医师人均年麻醉例次数O（三）手术室外麻醉占比（四）聊手术麻S三SW#（五）入室后手术麻醉取;肖率#（六）麻醉开始后手趣肖率#（七）全身麻醉术中体温监测率#（八）术中主动保温率#（九）术中自体血输注率#（十）手术麻醉期间低体温发生率#（十一）术中牙齿损伤发生率#（十二）麻醉期间严重反流误吸发生率#（+三）计戈J外建立人工气道发生率#（十四）术中心脏骤停率#（十五）麻醉期间严重过敏反应发生率#（十六）全身麻醉术中知晓发生率#（十七）PACU入室低体温发生率#（十八）麻醉后PACU转出延迟率#（

33、十九）非计划二;欠气管插管率#（二十）非计划转入ICU率#（二H）术后镇痛满意率#（二十二）区域阻滞麻醉后严重神经并发症发生率#（二十三）全身踊气管插管拔管后声音嘶财生率#（二十四）麻醉后新发昏迷发生率#（二十五）麻醉后24小时内患者死亡率#（二十六）阴道分娩椎管内麻醉使用率#二、重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）（一）ICU患者收治率和ICU患者收治床日率（二）急性生理与慢性健康评分（APACHEn评分）15分患者收治率（入ICU24小时内）*(65%)（三）感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率O（四）感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率（五）ICU抗菌药物治疗

34、前病原学送检率#（六）ICU深静脉血栓（DVT）预防率#二、重症医业医疗醺控制指标（2015年版）（七）ICU患者预计病死率（八）Icu患者标化病死指数（九）ICU非计划气管插管拔管率#（+）ICU气管插管拔管后48h内再插管率#（十一）非计划转入ICU率#（十二）转出ICU后48h内重返率#（十三）ICU呼吸栅目关囹市炎（VAP）发病率#（十四）ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病#（十五）ICU导尿管相关泌尿系统翩（CAUTI）发病#三、急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）（一）2科医患比（二）急诊科护患比（三）急诊各级患者比例（四）抢救室滞留时间中位数（五）急性心朋梗死（S

35、TEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率（六）急性心朋梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率（七）急诊抢救室患者死亡率（八）急诊手术患者死亡率（九）ROSC成功率（十）非计划重返抢救室率四、临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）（一）3逐镯吴率（二）标本容器错误率（三）届采肄（四）血培养污蟒（五）抗凝标本凝集率（六）检验前周转时间中位数（七）室内质控项目开展率（八）室内质控项目变异系数不合格率（九）室间质评项目参加率（十）室间质评项目不合格率（十一）亲婚近仅摔（照港可踊找m项目）（十二）实验室内周转时间中频（十三）检验报告不正确率（十四）危急值通报率（十五）危急值瞰及时率五

36、、病理专业医疗质量控制指标（2015年版）（）每百张病床病理医师数*（1人）（二）每百张病床病理技术人员数*（1人）（三）标本规范化固定率（四）HE染色切片优良率（五）免疫组化染色切片优良率（六）术中快速病理诊断及时率五、病理医疗质量控制指标（2015年（七）组织病理诊断及时率（八）细胞病理诊断及时率（九）各项分子病理检测室内质控合格率（十）免疫组化染色室间质评合格率（十一）各项分子病理室间质评合格率（十二）细胞学病理诊断质控符合率（十三）术中快速诊断与石蜡诊断符合率六、医院感染管理医疗质量控制指标（2015年版）（一）医院感染发病（例次）率（二）医院感频患（例次）率（三）医院感糠例漏报率（四

37、）多重耐药菌感染发现率（五）多重耐药菌感染检出率（六）医务人员手卫生依从率（七）住院患者抗菌药物使用率*(60%)（八）抗菌药物治疗前病原学送检率（九）I类切口手术部位蟋率（+）1类切口手术抗菌药物预防使用率*(30%)（十一）血管内导管相关血流瞬发病率（十二）呼吸机相泡市炎发病率（十三）导尿管相关泌尿系感染发病率七、临床用血质量控制指标（2019年版）（一）每千单位用血输血专业技术人员数（二）临床输血申请单合格率（三）受血者标本血型复查率（四）输血相容性检测项目室内质控率（五）输血相容性检测室间质评项目参加率（六）干输血人次输血不良反应J湘例数（七）一二级手术台均用血量（八）三四级手术台均用

38、血量（九）手术患者自体输血率（十）出院患者人均用血量八、呼吸内科专业医疗质量控制指标（2019年版）（一）急性S市血栓栓塞症（PTE）患者确诊检查比例#（二）急性PTE患者行深静脉血栓相关检查比例#（三）急性PTE患者行危险分层相关检查比例#（四）住院期间行溶栓治疗的高危急性PTE患者比例#（五）急性PTE患者住院期间抗凝治疗比例#（六）急性PTE患者住院死亡率#（七）急性PTE患者住院期间发生大出血比例#（八）慢呼市急性加BB者住院期间行动脉血气分析比例#（九）慢阻A市急性加重患者住院期间胸部影像学检查比例#（十）慢阻M急性加SB者住院期间心电图检查比例#（十一）慢阻0市急性加重患者住院期间

39、超声心动图检查匕例#八、呼吸内科医疗鳗J空制指标（2019年版）（十一）慢阻0市急性加重患者住院期间抗感染治疗前府原学送检比例#（十三）慢阻B市急性加重患者住院期间雾化吸入支气管扩张剂应用比例#（十四）慢阻B市急性加重患者住院死亡率#（十五）使用有创机械通气的慢阻a市急性加三三者死亡率#（十六）住院成人社区获彳导的市炎（CAP）患者进行CAP严重侬雨古的比例#（十七）低危CAP患者住院比例#（十八）CAP患者住院期间抗感染治疗前病原学送检比例#（十九）CAP患者住院死亡率#（二十）住院CAP患者接受机械通气的比例九、产科专业医疗质量控制指标（2019年版）（一）剖宫产物产妇剖宫产率#（二）阴道

40、分娩椎管内麻醉使用率#（三）早产/早期早产率#（四）巨大儿发生率（五）严重产后出血发生率#（六）严重产后出血患者输血率#（七）孕产妇死亡活产比#（八）妊娠相关子宫切除率#（九）产后或术后非计划再次手术率#（十）足月新生JL5分钟APgar评分7分发生率#十、神经系统疾病医疗质量控制指标（2020年版）（一）癫痫与惊频痫持S瞅态1.癫痫发作频率记录率#2.抗癫痫药物规范服用率3.抗癫痫药物严重不良反应发生率#4.癫痫患者病因学检查完成率#5.癫痫患者精神行为共患病筛查率6.育龄期女性癫痫患者妊娠宣教执行率7.癫痫患者择期手术在院死亡率#8.癫痫患者术后并发症发生率#9.癫痫患者术后病理明确率10

41、.癫痫手术患者出院时继箍癫痫药物治疗率#IL惊厥性癫痫持续状态发值空制率#12寸獭性癫痫持续状态初始治疗标）鲂案应用率13.难治性惊厥性癫痫持续U态患者麻醉药物应用率O14.难治性惊厥性癫痫持续状态患者气管插管或机械通气应用率15在院惊厥性巅痫持续状态患者脑电监测率#16.在院惊厥性癫痫持续状态患者影像检查率#17.在院惊厥性癫痫持续状态患者脑脊液检查率#18.在院期间惊厥性癫痫持续U态患者病因明确率#十、神经系统疾病医疗醺控制指标（2020年版）19惊厥性癫痫持续状态患者在院死亡率#26惊厥性癫痫持续U态患者随访（出院30天内）死亡率（二）月1胸更死患者神经功育献员两古率#2.发病24小时内

42、脑梗死患者急诊就诊30分钟内完成头卢页CT影像野三率#3.发病24小时内脑梗死患者急诊就诊45分钟内临床实验室检查完成率#4.发病4.5小时内月醯死患者静脉溶栓率#5.静脉溶栓的脑梗死患者到院到给药时间小于60分钟的比例#6.发病6小时内前循环大血管闭塞性脑梗死患者血管内治疗率#7.月蘸死患者入院48小时内抗血瓶药物治疗率#8.非致残性脑梗死患者发病24小时内双重强化抗血小板药物治疗率#9.不能自行行走的脑梗死患者入院48小时内深静脉血栓预防率10脑颐患者住院7天内血管评价率#1.住院期间月醯死患者他汀类药物治疗率#12住院期间合并房颤的月醯死患者抗凝治疗率#13.脑梗死患者吞咽功能筛查率#14.脑梗死患者康复评估率#15.出院时脑梗死患者抗栓/他汀类药物治疗率#16.出院时合并高血压/糖尿病/房颤的脑颐患者降压/降糖药物/抗凝治疗率#17.月幽死崽者住院死亡率#18.发病24小时内磁死患者血管内治疗率#19.发病24小时内脑梗死患者血管内治疗术前影像学评估率#20.发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗90分钟内完成动脉穿刺率#21.发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗60分钟内成功再灌注率#22.发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后即刻率#23.发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术中新发讨全塞发生率#24.发病24小时内脑