医院门诊医疗护理制度.docx

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1、医院门诊医疗护理制度第1章病历书写与管理制度一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。应使用中文和规范的医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。记录日期和时间使用阿拉伯数字按年、月、日顺序书写，时间采用24小时制。二、就诊患者一个诊疗过程结束后三日内，由医生在门诊空闲时间审核电子病历内容，输出打印签名后放病案室存档。三、由于门诊就医人群的特殊性，在接待时应当由其法定代理人签定知情同意书，并将知情同意书放入病历中永久存档保存（或者单独存档永久保存）。四、禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者

2、的病历资料，在发表学术论文或病例报告时,论文中不得出现患者姓氏、病案号等患者识别信息。医务人员应对自己进入电子病历的口令严加管理，如因口令保管不善而泄露患者隐私，将追究工号所有人责任。五、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经门诊经理授权的负责病案管理的人员外，其他件可机构和个人不得擅自查阅患者病历。依法查阅病历资料者，应经门诊经理签字同意，留取对方证件复印件后方可复印。六、任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、窃取病历，违者严肃处理。七、依法需要封存病历时，应当在门诊经理或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。开启封存病历应当在签封各方在场

3、的情况下实施。八、门诊病历保存时间为自患者最后一次就诊之日起不少于15年。第2章查对工作制度一、医嘱查对制度执行医嘱时需认真核对患者的个人信息、医嘱名称、剂量、频次、给药方式，无误后方可执行医嘱。对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。二、发药、注射查对制度严格执行三查七对一注意，三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对门诊号码、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。一注意：注意用药后的反应。备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安甑、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液瓶（袋）有无漏液；药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要求不得使用。三、采集血标本查对制度认真

4、核对采血医嘱，核对内容包括：科室、姓名、检验日期及采集血标本项目；根据采血检验条码选择试管，检查试管的有效期，瓶口有无松动，瓶体有无裂隙；采血前须在已选择好的试管上垂直粘贴打印好的检验条形码，条形码字迹必须清晰无误，认真核对后方可执行；采血后需再次核对血标本与条形码内容是否一致。四、物品查对制度使用灭菌物品和一次性无菌物品前,应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁、检查物品有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。若发现该物品未达到以上要求，一律禁止使用；使用已启用的灭菌物品，应核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。第3章处方管理办法一、处方应当使用药品通用名称和复方制剂药品名称。不得自行

5、编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用遵医嘱、自用等含糊不清字句。二、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每一种药品须另起一行。三、按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。四、就诊医生在系统中开具电子处方，处方项目填写完整，不得漏项。审核合格后打印纸质处方，经签名或者盖章后有效（依当地规定）。五、药师应当认真审核处方，除在系统内确认外尚需在纸质处方上签名或者盖章（依当地规定），药师需准确调配药品，正确粘贴标签。向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药指导。六、药师应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列

6、内容:Q）处方用药与临床诊断的相符性；（2）剂量、用法的正确性；（3）选用剂型与给药途径的合理性；（4）是否有重复给药现象；（5）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。（6）其他用药不适宜情况。七、药师调剂处方时必须做到四查八对：查处方，对姓名；查药品,对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。八、药师经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师,请其确认或重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师。九、纸质处方保存期限为1年。医护人员第4章医务人员心肺复苏培训及考核制度一、编制目的心肺复苏是医务人

7、员培训考核重要内容之一。卫健委要求医疗机构全员掌握心肺复苏，以应对紧急情况下的急救。为加强对心肺复苏的掌握和应用，特制定以下培训及考核计划。二、培训对象：全体员工。三、培训目标：经过规范化培训，达到卫健委卫生技术人员职务试行条例规定的要求。四、培训形式1.采用员工自学与门诊集中学习、训练两结合的方式方法。要求全体员工利用一切班余及空闲时间学习医学心肺复苏知识及技能。2.门诊定期分批组织职工以听大课的形式和观看技能操作录像的形式集中学习。五、考核1.考核目的熟练掌握心肺复苏基础知识和基本技能。全体员工都能应对发生紧急情况下的急救。2.考核方法以科室为单位组织理论答卷、技能操作并记录备案。第三部分

8、门诊药房管理制度第1章药品管理制度一、急救药品的管理工作由所在科室护士负责药品的保管、领取、备案等具体管理工作，定期剔除近效期药品。领取、发放、使用药品时，必须注意批号和效期。使用药品时应做到用旧存新，避免过期浪费。工作人员不得擅自挪用，药品保管员工作调动时应办理移交手续。二、药品应严格按照药品说明书的要求储存、保管。需冷藏的药品必须冷藏。需避光、密闭保存的药品，应按要求保存。严禁将不同类药品或剂量不同的同类药品混放在一起，特别是外包装相似的药品。三、药品必须在有效期内使用，过期不得使用。药品除在信息系统中有标注外，尚应有效期核查登记本，每月核查一次，且效期核查记录与实际药品效期相符。每月的第

9、一工作日固定为核查日，有效期在3个月（以月份为基本单位，不计日数，以下同理）以上的药品常规使用；有效期3个月要有双重预警：即药品效期核查表中需注明具体有效年月、药品上贴有橙色标识，并做到在有效期内有计划使用，避免浪费；并设专人核查，责任到人。对临近效期3个月以内仍用不完的药品，应联系返厂并重新补足药品基数。四、门诊药品摆放原则按效期远近自右向左，自下而上，自后向前依次摆放。根据药品的种类与性质将外用、口服、注射、静脉用药分别放置、分类保管，方法正确。药品标签规范、完整、清晰，标签不清或有涂改时不得使用。所有针剂及口服药必须存放在原装盒（瓶）内。五、每周定期全面清理药库，清点药品数量、检查药品质

10、量等。如发现沉淀、变色等药品必须立即封存，及时报告，查找原因，同时联系厂家解决。若发现药品过期，则马上封存药品，追究药品管理人员的管理责任并责承药品损失。药品第2章退药管理制度根据医疗机构药事管理规定，为了保证药品质量，原则上一经发出的药品不予退换，为确保临床用药安全，促进临床合理用药，体现以病人为中心的宗旨，门诊退药应遵循以下原则：一、允许退药1 .退药前提：所退药品必须是我门诊购进的，药品生产厂家、生产批号必须与所发出药品一致；所退药品必须包装完好、无污染、无缺损、无变色变质。2 .药品存在质量问题。3 .用药后患者出现药品不良反应，经主治医生确认需要更换药品治疗。4 .病人死亡导致已开的

11、药品不能继续使用。5 .医生处方错误（包含用量不合理）。6 经销售或厂家同意可退换药。7 .特殊情况经门诊负责人同意的。二、不予退药1.所退药品在系统内无处方记录。2,药品包装拆毁、破损，有污染；药品已变色、变质；药品包装上有人为书写痕迹等；药品生产厂家、生产批号与所发出的药品不一致。3 .有特殊储存条件的药品。4 .药品有效期内购的药，未按医嘱用药，由于患方原因导致过期的药品。三、退药流程1.客服确认符合退药原则后，在系统内提交审核。2 .主治医生在系统内审核通过。3 .药师检查药品批次、效期、包装，符合回收标准后收回药品，并在系统内确认。4 .门诊负责人在内审核通过。5 .客服在系统内提交

12、退药申请，以原交费方式退回药费。第3章药品召回制度一、有下列情况发生的必须召回药品：1.药品监督管理部门公告的质量不合格药品、假药、劣药、召回药品。2 .生产商、供应商主动召回的药品。3 .已证实或高度怀疑药品被污染。4 .使用过程中发现药品质量问题并证实为不合格的药品。5 .制剂、分装不合格或分装差错。6 .药品调配、发放错误。二、药品召回后处理原则：1.药师将收集的退药及剩余相应药品，清点登记、填写药品召回登记表后，装箱等待处理。2.门诊经理负责联系药品供应企业和药品生产企业，反映药品相关信息,处理相关事宜。第4章药品不良反应与药害事件报告规定一、目的按药品管理法规定，药品使用单位应严格监测使用药品的不良反应与药害事件发生情况，按规定上报，是广大医务人员应该承担的责任。为鼓励医务人员积极报告药物不良反应与药害事件，特制定以下奖励措施，以促进不良反应上报工作开展。二、奖励措施1.医务人员上报的ADR经审核采纳，或提供有价值的ADR报告（包括提供严重、罕见的ADR报告或药品说明书上未收载的新的不良反应的报告），根据报告质量和数量给予适当奖励。2.门诊将不良反应与药害事件上报工作列为综合目标管理和绩效考核指标,报告罕见的，或说明书中未列出的不良反应,每例奖励100O元。报告医院集团重点监测药品的不良反应监测项，每例奖励2000元。