医院门诊综合管理制度.docx

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1、医院门诊综合管理制度第一部分门诊综合管理制度第1章安全生产管理规定（暂行）一、本规定依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（中华人民共和国国务院令第493号）等法律法规，结合门诊的具体实际制订。二、以安全第一、预防为主、综合治理为安全生产指导思想，树立以人为本、生命至上，安全发展、责任重于泰山的安全生产理念，要求各部门必须严格贯彻执行。三、安全生产监督管理应遵循的基本原则：（一）标本兼治、综合治理、强化治本的原则。（二）安全生产，人人有责的原则。（三）谁主管、谁负责，谁使用、谁负责的原则。四、门诊经理是安全生产第一责任人，对门诊安全生产工作负总责，应当全面履行中华人民共和

2、国安全生产法等法规规定的以下职责：（一）建立健全本单位安全生产责任制，对安全生产工作负直接责任。（二）经常深入现场检查安全生产情况，及时制止违章作业和违反安全生产纪律的行为。（三）定期或不定期召开安全生产例会，研究安全生产工作，并做好详细的会议记录。（四）督促安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。五、根据中华人民共和国安全生产法规定，门诊成立安全生产委员会。安全生产委员会是门诊安全生产工作的最高议事、协调和决策机构。主要成员如下：主任：成员：六、安全生产相关规定：1 .管理层、关键岗位、特种作业人员必须经过国家规定的专业安全生产培训，考试合格后持证上岗。2 .新招聘的人员（含实习人员）必须经

3、过安全生产教育，培训合格后方可分配进入实际工作。3 .每周进行不少于一次的各种形式的安全生产检查（岗位自查，科室周查，门诊月查），及时消除事故隐患，提高安全指数，防止事故发生。4 .定期检查重点要害部位、防火、防爆及消防设施、消防器材完好和消防通道的畅通。5 .外来施工单位在门诊施工时一定做好严密的防护措施，确保员工及患者的人身安全。对违反规定造成的损失由施工单位负责。6 .定期检查电气、易燃易爆等设备的安全完好程度，以及氧气瓶、灭火器的质保和检测情况。7 .定期检查库房、药库等部位的安全防火情况以及易燃易爆剧毒品的安全管理情况。8 .购置的仪器设备必须符合国家安全技术规范要求，必须是由取得相

4、应资格许可的单位生产，必须附有安全技术规范要求的设计文件、产品质量合格证、安装及维修说明、监督检验证明等文件，必须按照安全技术规范的要求进行出厂试验。9 .医疗设备作业人员负责设备的定期维修、保养和安全检查，严禁设备带病运行。10 .对在防止人身伤害、防止事故发生或在抢险、救援工作中表现突出的部门或个人，依规定给予表彰奖励。IL对安全生产规定的内容未能履行或不作为的部门或个人，将进行相应经济处罚；对因玩忽职守、失职、渎职等发生重大安全问题，造成严重后果的相关责任人，由公安机关等部门进行处罚并依法追究刑事责任。12.安全生产指标要求：工作人员伤亡事故率为零；发生火情、火灾事故为零；被盗财产损失较

5、大事故为零；重大设备事故为零；职业危害事故为零；杜绝医疗责任事故。七、以上规定若与上级有关法律法规相抵触，以有关法律法规为准。八、本规定解释权归禾桐医疗集团，自发文之日起执行。第2章综合应急预案一、编制目的为了维护门诊工作正常运行，保障职工及就医人员生命财产安全，增强职工应急意识，明确各类突发事件的应对措施和程序，最大限度地减轻各类突发事件带来的危害与损失，制定本预案。二、编制依据本预案依据生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则突发公共卫生事件应急条例中华人民共和国消防法等编写。三、适用范围适用门诊内发生安全事故和其他突发事件的应急抢救及现场处置工作。四、组织指挥体系总指挥：成员：附：组织指

6、挥体系人员通讯录机构内职务姓名院内职务联系方式总指挥五、突发事件应急预案1.门诊突然发生重大治安、刑事案件以及极端分子破坏事件等情况时,门诊总指挥需迅速赶到现场，组织、维护现场秩序，拨打报警电话，协助有关部门解决问题。2 .门诊患者发生猝死时，工作人员须迅速做出准确判断，立即行心肺复苏术，同时呼叫门诊医生，通知家属，拨打急救电话。3 .当患者或家属发生烫伤时，立即撤去致热源，用冷水冲洗或浸泡伤处,以降低皮肤表面温度，面部等不能冲洗或浸泡的部位给予冷敷。同时迅速拨打急救电话。4 .当患者治疗过程中发生过敏性休克时，应立即停药，通知医生，观察患者意识、脉搏、呼吸等变化，遵医嘱立即皮下注射0l%盐酸

7、肾上腺素1毫克，小儿酌减。患者取休克卧位，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，如患者发生呼吸、心跳骤停，立即实施心肺复苏救治。同时迅速拨打急救电话。5 .当医护人员发生锐器伤时，应立即进行局部处理，由近心端向远心端轻轻挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，用0.5%的聚维酮碘溶液进行消毒，必要时包扎伤o被乙肝、丙肝阳性患者污染的锐器损伤时，应在24小时内抽血行乙肝、丙肝病原学检测，必要时同时抽患者血对比。乙肝表面病原学检测阳性者，无需处理；阴性者注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗，并进行血清学跟踪。丙型肝炎病毒接触后尚无有效预防措施，接触后46个月进行丙型肝炎抗体

8、和丙氨酸转氨酶基线检测。被HIV阳性患者污染的锐器损伤时，应在24小时内抽血查HIV病原学检测，必要时同时抽患者血对比。立即请示疾控部门，决定是否预防性用药。如需用药，接触后尽快采取预防措施，预防用药应当在接触后4小时内实施，最迟不超过24小时，但即使超过24小时，也应实施预防性用药。接触后第4周、第8周、第12周及6个月时对HIV抗体进行检测。被梅毒阳性患者污染的锐器刺伤时，应在24小时内抽血查梅毒病原学检测，同时到综合医院皮肤科就诊。接触后第4周及第3个月时对梅毒抗体进行检测。6 .门诊采血前须询问患者有无晕针晕血史，有晕针晕血史患者，应取平卧位进行采血。采血过程中与其交谈，分散注意力，消

9、除其紧张、恐惧心理。一旦发生晕针晕血，应立即停止处置，取头低足高位，口服温开水或按压人中、内关、合谷等穴位，症状缓解者休息5到10分钟。7 ,采集标本时，须详细核对患者信息及采集标本内容，按照相应的操作规范进行采集。一旦发生采集标本错误、标本撒漏、标本容器破损，立即停止送检，标本按医疗垃圾处理。通知医生，做好解释，重新采集。8 .突然停电后，须马上查明停电原因，如因内部负荷过载造成停电，需马上切断设备连接，重新送电。如因社会原因造成停电，需做好患者及家属的安抚工作，监控UPS电源供电情况，确保低温药品安全贮存。9 .接台风报警，通知科室组织人员检查门窗是否完好，室外的悬挂物是否稳固。地震来临时

10、，须冷静面对，组织患者及家属疏散至广场、空地。情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛、捂住口鼻。维持秩序，防止混乱发生。10 .医院信息系统出现故障无法正常工作时，要立即向门诊经理报告。门诊经理判断可立刻恢复的，应尽快恢复工作；如故障原因不明、不能在短期内排除的，应立即报告总部信息部，同时转入应急状态，以各部门的备用价格单为依据，手工纸质操作完成工作。网络恢复后将药品、检查等单据详细核对，于系统恢复当日录入系统。IL医疗污水设专人管理，妥善保管投放药品，药品投放时做好防护，尽可能的减少对患者和医务人员的影响。第3章信息安全管理制度一、禁止在系统网络中进

11、行国家所有相关法律法规所禁止的活动，违者交公安机关处理。二、禁止私自添加游戏、股票等与工作无关的软件，禁止删除与系统网络相关的应用和数据，禁止擅自修改计算机及智能终端设备中与网络有关的设置。三、系统的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证凭证，不得违规将密码及身份认证凭证交与他人使用。四、禁止在系统中任何部位使用移动存储工具，田可人不得将含有系统信息的计算机及智能终端设备或各种存储介质交与无关人员或擅自带离医院。五、外来单位（如审计、检察院、保险等单位）要求查询数据时，须提交相关文件及证件，由门诊经理审批并签字后办理，查询结果经门诊经理审核后移交给外来单位。六、门诊职能部门因工作需要查询信息，

12、须经门诊经理审批备案后再由专人查询并提供相关数据。涉及敏感内容（如药品、耗材等）数据只有门诊经理具有访问权限。第4章医疗纠纷投诉管理制度医生一、医疗纠纷范围界定医疗纠纷（以下简称纠纷），是指医患双方对诊疗护理过程中发生的不良后果及其原因认识不一致而发生的争议。一般而言，凡是患者或家属对诊疗护理工作不满，认为医务人员在诊疗护理过程中存在失误，对患者出现的伤残或死亡，以及治疗延期或痛苦增多等情况负有责任,与医方发生争执，都属于纠纷。二、纠纷接待处理1.医疗纠纷投诉遵循首诉负责制的原则，由门诊经理全面负责处理。患方来门诊进行投诉，接待人员耐心倾听患方陈述并做好接待记录内容包括投诉人姓名及与患者关系、

13、联系电话、患者姓名、就诊时间、地址、邮编、被投诉人姓名、简单的投诉内容等，然后让患方按要求写出包括治疗经过、治疗方面的疑问或问题,患方要求等书面投诉材料。2 .接到投诉后，门诊经理要深入进行调查、核实、汇总、上报，供领导参考、决策。同时做好耐心细致的解释工作，及时化解矛盾，简单投诉现场及时解决，做好记录，及时整改。复杂投诉应及时上报，同时做好医疗文献的封存保管工作。对重大纠纷(事故)向卫生行政部门报告。3 .医疗纠纷(争议)解决途径一般有以下四种：(1)医患双方协商(院内和解)。(2)卫生行政部门(卫生厅、卫生局)调解、判定。(3)医学会进行医疗事故鉴定。(4)向人民法院提起民事诉讼。三、医疗

14、差错惩罚按照医疗缺陷等级或医疗事故等级，以及法院或卫生行政主管部门的判定，经集团讨论决定，对责任人给予相应处罚。医疗垃圾第5章门诊经理检查制度一、编制目的门诊经理是医疗机构的法人，是门诊行政、医疗的总负责人，按照国家相关法律法规之规定，门诊经理应定期对门诊进行自查，每周不少于一次，发现问题做好记录并及时解决。二、检查内容1.消防门是否锁闭？2 .消火栓是否被其他物品遮挡？3 .消防卷帘（如果有）下是否堆放物品？4,管道井内是否堆放杂物，如清洁员存放的垃圾？5.灭火器是否按消防要求配备？是否在保质期内？在保质期内其压力表指针状态是否正常？灭火器检查标准：瓶身质保期一般为8年，其内粉剂每两年重新灌

15、装一次，并于瓶身标示清楚，具体以当地消防部门要求为准。6全体人员是否全部会使用灭火器？7全体人员是否知道消防四个能力？8.是否有不安全电器在使用？如电热椅垫、小太阳等加热装置。9,是否有全天候开启但无人管理的电器？如卫生间排风扇。10 .视频监控数据存储时间是否足够？是否有异地备份？11 .污水处理是否按要求完成？投药纪录是否完整？在线监测是否通讯良好？12 .所有医护人员的资质是否合规？13 .医护人员是否具有心肺复苏的能力？14 .医疗操作是否正规？口罩？帽子？15 .处置室是否配备空气消毒设备？16 .医用冰箱内是否有非医用物资？17 .医用氧气瓶压力表指针是否在正常规范内？湿化瓶内水量

16、是否正常？18 .急救车（现在门诊内配备的是急救箱）内药品及物品是否在保质期内？物品配备目录及检查记录是否合格？19 .洗手处配备是否合理？20 .速干手消毒济是否标记有开封日期？是否已经过期？（含醇类30天，不含醇60天）21 .采血护士是否严格执行一人一带一垫一针？22 .是否有不符合规定的病历？23,是否有不符合规定的处方？24 .药库及消耗品库物资是否全部存放在地垫上（距地面20厘米,距墙壁5厘米）？库房内通道是否堆有杂物？25 .药房及药库是否有过期药品，近效期药品是否有标识？26 .是否有过期的一次性耗材？是否有一次性耗材重复使用现象？27 .放射人员辐射剂量检测证；28 .DR室工作指示灯是否正常工作？是否有警示标识？29 .检验科废弃标本处理纪录；30 .中度风险区域消毒记录？31 .医用垃圾处理是否合规？有没有混入生活垃圾？32 .暂存医废包装是否完好？33 .医用垃圾处理接收纪录及相关合同；34 .利器盒是否按规定处置？有没有非利器混入。35 .生活垃圾中是否有混入医用垃圾。