二级甲等综合医院创建汇报材料.docx
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1、二级甲等综合医院创建汇报材料各位领导、各位专家:*县人民医院始建于1949年,系政府举办的公益性福利性二级综合医院。2009年被评为二级乙等医院,2010年5月由*市中心医院实行定点帮扶。医院历经几代医务工作者的艰苦努力,现已成为本县及邻近辖区的医疗、教学、科研、预防保健技术指导中心,爱婴医院,*县医疗保险、商业保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险和交通事故救治定点医院,市级文明单位,山西医科大、长治医学院、*医专及*卫校教学实习基地,肩负着全县及邻近辖区23余万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。医院战地医院总用地面积为11649m2,房屋建筑面积7907平方米,其
2、中业务用房建筑面积7513平方米,辅助用房332平方米。医院编制床位150张,开放床位200张。医院现有在职职工303名,其中在编职工198人,临时人员105人。卫生技术人员246人,占职工总数的81%,高、中级专业技术人员80人,行政后勤人员占职工总数的19%o具有大学本科、专科以上学历204人、高级职称人员占卫生技术人员总数的6.5%,中级职称人员占卫生技术人员总数的26%,初级职称人员占卫生技术人员总数的58.3%,医师与护理人员之比为23:18,病房床位与护士数比50:27o医院拥有固定资产1800万元;医院开设有内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻咽喉科、急诊医学科、皮肤性病科(门诊)、
3、口腔科(门诊)、感染科、麻醉科、中医科、医学检验科、医学影像科、功能检查科、病理科、药剂科、手术室、病案统计室、供应室等20个一级临床和医技科室,下设普外、呼吸、妇科、新生儿等20余个二级专业组。年门诊量8.5万人次左右,年收治住院病人5218人。此次等级医院评审工作启动以后,我们珍惜机会,抢抓机遇,紧密结合“三好一满意”活动、创先争优活动、抗菌药物专项治理活动和2011年“医疗质量万里行”活动,认真对照山西省二级医院评审评价标准2010版,寻找差距和不足,继续以人民群众满意为目标,着力提升医疗服务水平,提高医疗质量,改善服务态度,优化服务环境,规范服务行为,保障医疗安全,改进医德医风,构建和
4、谐医患关系,努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。现将我们的工作简要汇报如下:一、提高认识,统一思想,领导重视,全院动员,稳步推进2009年至2011年,医院一直遵循“医院管理年活动”中省、市专家组指导意见,坚持以病人为中心,以提高医疗服务质量为核心,强化监管,重视环节管理;外树形象,美化就医环境;便民利民,优化服务流程;注重人才培养,推进学科建设;更新设备,提升服务能力。医院管理水平有了长足发展,专业技术水平得到整体推进;医疗服务质量得到了持续改进;精神文明建设得到了进一步加强。2010年5月,*市中心医院定点帮扶县人民医院时,县政府就将县人民医院创建国家二级甲等医院列入了定点
5、帮扶主要协议内容。市卫生局、县委、县政府、县卫生局主要领导、分管领导亲自来院视察,就我院创建“二甲”工作作了重要指示和强调,并将我院申报“二甲”评审工作列入县人民政府、县卫生局年度目标考核的主要内容。为确保我院申报评审工作顺利进行,医院成立了以杨小平院长牵头的申报“二甲”评审工作领导小组,下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报“二甲”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行,我们将全院申报评审工作分为行政、医疗、护理、医技、感染、财务后勤五个专业管理小组,各专业组均在申报“二甲”评审领导小组及其办公室的统一指挥下,专人负责,全员行动,层层落实,分步实施。整个申报评审工作确
6、定为四个阶段分步推进,即:成立组织机构,召开全院动员大会,统一思想,提高认识;学习、讨论、分解标准,明确责任科室和具体责任人;对照标准组织自查,找准差距,提出整改措施,限期完成整改;收集可靠性资料,申报“二甲”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责,修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施,医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。二、重视投入提供保证根据医疗机构基本标准(试行)和山西省综合医院评审标准(试行),设置了不同层次的病房,护士站实行开放式办公,门诊大楼购置了电梯;二是新建重症监护室;三是新购置DR;四是修建了院内花园,加强
7、了绿化管理;五是新购置了彩超、电子胃镜、全自动生化分析仪、心电图等较高档次的医疗设备,为临床医务工作者提供了权威可靠的诊疗手段。既完善了功能、美化了就医环境,又优化了便民利民服务流程。三、专科建设专业打造为确保医院向专而特的方向发展,医院高度重视专科建设、专业投入,各专业组定期到*市中心医院进行轮训和省人民医院等医院进修。人才培植力度加大,专科人才梯队形成,高级专业技术人员形成优势。学科建设不断深化,各专业组设置较为齐全,这是医疗服务向专科方向深化的、发展的标志。医院整体水平有了显著的提升,具有与二级综合医院任务、功能、管理、技术水平要求完全相适应的规模。为进一步提升医院业务水平,医院聘请了市
8、中心医院专家作为指导专家,为质量关键过程管理、重要环节的管理和医院可持续发展提供了技术支持后盾。四、关注质量确保安全医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容,多年来,医院紧扣质量这一主题,优化服务流程,瞄准重点部门,把关重要环节,立足质量考核与监督,注重奖惩结合,把“防范”作为保证质量的第一要务,有力提升了全院医务工作者的质量意识。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会,建立健全了质量管理规章制度,职责清楚,工作有记录。设立了医疗质量监控部门,职责任务清楚,组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季
9、度研究一次医院医疗质量管理工作;院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施,并及时更新,切实保障医疗质量和病人安全。长期以来,医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人,科主任是科室医疗质量管理的第一责任人,科室医疗质量管理小组有效实行科室质量管理工作,实行院科两级“三基三严”培训及考核,核心制度落实,有评估检查、终末质量考核等,做到了有计划、有实施、有评估、有整改。医务科配备有专职工作人员6名,负责医疗质量控制、医疗质量考核、医疗争议处理、病案质量评审和病历档案管理。每月定期进行医疗业务查房,分析存在问题、制定整改措施,并负责监督落实改进。制定医疗质量管理和持续改进方案,监控医疗质量,实施技
10、术管理,防范医疗风险,处置医疗损害,协调医患关系。医院每年定期开展全员质量教育,牢固树立质量意识,提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节(危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等)、重点部门和重要岗位(急诊、手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病室、供应室等)制定了安全管理标准与措施。医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规,强化“三基三严”培训,“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范,甲级病案率290%。无丙级病历。2009年至2010年共发生医疗纠纷3件,经济赔偿3.08万元。未发生一级医疗事故。
11、医疗质量管理推行责任追究制,对发生的医疗纠纷案例医疗主管职能部门积极组织院学术委员会成员和医院专家召开讨论会议:分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室作出处理意见、提出整改措施等,对有责任的科室和责任人追究相关责任,并给予一定经济处罚,取消当年评先选优资格。我们认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患,提高诊断、治疗和护理质量。按照市局要求,各临床科室都逐步开展了临床路径工作,积极加强单病种质量控制,推进合理检查、合理诊疗,有效减轻群众看病就医负担。2、门诊方面医院设有患者就诊服务流程,标识醒目,为患者提供了导医咨询、健康教育材料、饮水
12、、停车、公用电话等便民措施。科室标识规范、清楚、醒目,导向易懂。医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室”,能提供私密性良好的诊疗环境。医院有针对服务质量的持续改进的措施,定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查和评估,对存在的问题及时整改。简化服务流程,方便病人就医,缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间10分钟;大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间24小时;超声检查自检查开始到出具结果时间(30分钟;急诊检验结果30分钟;急诊X光检查结果30分钟;急诊CT检查结果60分钟。医院制定了规
13、范的会诊制度,严格执行医师外出会诊管理规定,院内急会诊到位时间10分钟。门诊医生能按规定书写门诊日志,未使用门诊病历。3、急诊管理方面医院急诊科为独立设置的一级临床科室,设有预检分诊、抢救室、观察室。人员结构基本合理,75%以上人员相对固定,独立执业的医生护士均具有执业资格,医务人员均能正确使用抢救设备,对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握,承担了院内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像(放射、心超)、血库、药房服务。急诊报告出具时间小于30分钟,急诊手术、急诊入院、转诊流程合理,任何一流程过程不超过20分钟;急诊会诊不超过10分钟,平均留观时间不超过72小时。“120”院前急
14、救医师、护士能在5分钟内随救护车及携带车载急救设备、器材出车,快速到达现场并开始实施抢救。严格执行急诊工作制度和工作规范,包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设备等,各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物。急救设备完好率100%.急诊及观察病历和处置记录准确,能按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。医院每年不定期开展
15、一次以上“120”院前救治演练,取得良好效果。4、住院方面医院设有内科、神经内科、外科、骨科、妇产科、儿科、ICU、眼耳鼻喉科等住院临床科室。住院病人得到及时处理,诊疗计划切实可行,治疗和检查适宜,用药较合理。各科室建立了不良事件登记报告制度和程序,对医疗缺陷进行登记报告、原因分析,制定有相应的改进措施。医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作中,定期进行单病种评审,合理控制单病种费用。医院安装了电子显示屏,实时发布医疗服务信息的制度,包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度,重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室
16、主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施,科主任和二线负责对术前准备、术前诊断(鉴别诊断)、手术适应证(指征)、术式、麻醉、输血及抗生素选择等进行审核,对大型和复杂手术均进行了术前讨论,确保了手术安全。医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两级质量的监控指标体系,制定了考核措施,全院择期手术术前平均住院日小于3天。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括:诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药(药名、剂量、用法、天数)出院注意事项及康复指导等5、重症监护室(ICU)质量管理方面我院重症监护室设置床位6张,有经过专业培训的专职医、护人员,配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵、除
17、颤仪等,能满足临床工作需要。转入和转出ICU的标准及各级人员岗位职责明确。对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。6、麻醉管理方面我院麻醉科设置、人员结构基本合理,没有建立麻醉恢复室,认真执行了山西省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范,制定了适合本院的麻醉工作标准及规范,麻醉科医生进行了术前访视,正确评估病情,制定麻醉方案,参与疑难危重病人的术前讨论,对麻醉后24小时内死亡病人进行分析,是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。7、传染病和突发公共卫生事件管理方面医院严格执行传染病防治法突发公共卫生事件应急条例及相关法律法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组,成立了医院感染管理委员会,设
18、置了感染科。医院制定了突发公卫应急预案,成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队,对县内出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、预防性生物制品管理制度、医疗废物处理管理制度、实验室生物安全管理制度和不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。感染科区域划分基本合理,隔离标识醒目。有效落实了消毒隔离制度及防护措施。医务人员能准确掌握传染病诊断标准,依法正确处置疫情,对密切接触者建立了有效的预防控制措施。医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作,并及时进行网络直报。无传染病漏报、瞒报或
19、迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100虬医院定期开展全员培训,举行了应急演练,并配合相关部门开展流行病学调查、检测样本采集和症状监测工作。8检验质量管理方面医院检验科设置及人员结构基本合理,专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准,包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度,成立了生物安全小组,制定了生物安全
20、手册,生物安全管理符合病原微生物实验室生物安全管理条例等有关要求有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要,并能提供24小时急诊检验服务,常规项目24小时内出具报告。全面落实了质量管理与改进制度,科室制定了质量管理方案,建立质量控制管理小组,并有效实施了质量管理与改进制度。参加省级室间质评。检验报告及时、准确、规范,有审核制度,实验室仪器设备运行良好。9、医学影像方面医学影像科设置及人员结构基本合理,建立有影像质量管理组织,制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。科室成立了质
21、量控制小组,定期开展质量评价、业务查房存在问题反馈工作,分析存在问题原因,并有整改措施。认真执行了放射诊疗管理规定等有关规定,实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。专业设置及其设备、设施基本满足临床需要,能提供24小时急诊检查服务。无乳腺摄影仪,无法做血管放射介入,无MRI,不能开展核医学放射性核素检查和治疗项目。检查报告及时、准确、规范,有审核制度,对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告30分钟,常规影像检查结果报告时间2小时,大型影像设备(CT)各种造影检查结果报告时间48小时。医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证,定期进行剂量、基准的监测与
22、校正,并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件,做到一室一患,保护患者隐私。环境保护与个人防护达到标准。10、病理质量管理方面病理科设置和人员结构基本合理,有相应的仪器设施,能够满足医院及辖区内临床工作需要。建立了科室医疗工作管理制度,成立了病理质量控制小组,有标本接收和登记、取材和组织处理、制片和诊断,以及病理诊断报告发出时间等环节的相关流程、制度和管理规定。普通组织病理诊断报告三个工作日内发出;细胞病理(液基细胞学)诊断报告在24小时内发出。病理切片均能按规定时间保存。11、临床药师方面医院贯彻落实了药品管理法抗菌药物临床应用指导原则药品不良反应监测管理办法麻醉药品和精神药品管理条例和处方
23、管理办法等有关规定。医院成立了药事管理委员会,有明确的职责和制度,定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规,定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分,对存在的问题进行分析,制度了严格的奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员,药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式,部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施,建
24、立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度,定期考核,公示结果,指导医师用药,有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发(用)药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求,麻醉、精神药品管理有专门机构,并制定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作,建立和执行了相关管理制度,定期组织检查并做好检查记录,及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用账册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和
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