医院二甲评审反馈表态发言及各科室任务分解.docx

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1、医院二甲评审反馈表态发言及各科室任务分解尊敬的各位领导、专家：下午好！在这里，我代表全院职工对各位领导、专家不辞劳苦，辛勤工作表示最衷心的感谢，感谢三天来你们对我院各项工作的全面检查评审，感谢您们对我院工作细致而悉心的指导。你们孜孜不倦的敬业精神，严谨扎实的工作作风，严明有序的工作纪律，都给我们留下了深刻的印象，给我们树立了学习的榜样。刚才专家们提出的反馈意见，客观、公正而又恳切，从中我们深深地感受到了各位专家、领导对医院的呵护和鼓励。你们指出的问题和不足，正是我们在医院发展中一直存在的困惑，您们提出的建议是促进我院发展的宝贵意见。在此，我代表医院郑重表态：一、我们一定虚心接受检查组反馈的意见

2、，在近期认真召开专题讨论会，制定具体整改方案，落实整改任务。二、我们一定会按二级甲等医院的标准，更加努力地做好工作，弥补缺陷与不足，持续改进，强化科学管理，加强内涵建设，着力学科建设和人才培养，进一步优化医疗流程，不断提高服务质量和水平，实现医院新的跨越。三、我们一定会按照医院的发展战略和规划不懈努力，把医院办成服务好、质量好、医德好，群众满意、政府放心的名副其实的二级甲等医院。各位领导、专家，站在新的起点上，医院未来的发展，更离不开您们的关怀、支持。我们恳请各位领导、专家今后能一如既往地关心、帮助和支持我院的建设和发展，常来看看，常来指导！最后，祝各位领导、专家身体健康，万事如意！谢谢！二甲

3、复评各科室任务分解科室：急诊科一、核心条款部分1.各科室对医院制定的应急预案有学习记录。L4.3.2（P10）2 .用案例证实在以下两方面能有提升：（1）常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，（2）院内急救服务。并有年度工作总结体现（用病历体现）。数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其他威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMD.急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步。1.6.4.1（P15）3 .严格执行“查对制度”，各科室对本科执行查对制度有监管，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.1.2.1（P35）4,接获危

4、急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录；医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。3.6.2.KP43）5.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备名称；科室有抗菌药物使用情况，有分析、评价及整改措施。4.8.4.1(P81)6.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要；各科室急救类、生命类支持类装备要自始至终始终保持在待用状态。6.9.6.2(P217)7.临床科室成立抗菌药物临床应用管理小组:将此项管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价,设定本科抗菌药物应用控

5、制执行指标，落实到人，定期分析。4.14.4.1(P103)二、普通条款部分1、科室必备：(1)科主任、护士长手册；(2)会议记录本(科室、每人必备)；(3)业务学习记录本(科室、每人必备)；(4)医德医风学习纪律本；(5)健康教育记录本；(6)医、护交接班记录本；(7)临床路径患者登记本；(8)会诊登记本；(9)传染病报告登记本；(10)危急值报告、处置记录本；（三）疑难危重病例讨论记录本；(12)危重病人抢救记录登记本；(13)病员转科交接记录本；(14)输血登记本；(15)术前讨论记录本(外科)；(16)手术病员登记(包括：术前手术标记)记录本(外科)；(17)死亡讨论登记本；(18)死

6、亡病例报告登记本；(19)出院病案登记记录本；(20)出院病员随访登记记录本；(21)住院病人出入院登记本；(22)药品不良事件报告记录本.2、有会诊记录登记本，会诊时限符合规定，会诊记录完整。2.3.4.3(P23)3.转诊或转科时，履行知情同意，签订知情同意书2.4.4.1(P27)各科室对患者转科交接时的执行有记录。3.1.3.1(P35)(医院统一设计)。4 .科室有维护患者权益、医院沟通方面培训记录，每季一次。知情告知包括：基本医疗保障外支付诊疗项目、药品、病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案、实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材、参

7、与实验性临床医疗等情况有记录和患者及家属签字。2.5.2.1(P28)2.5.3.1(P28)2.6.2.1(P29)2.6.3.1(P29)2.6.5.1(P30)5 .各科室对本科紧急情况下下达口头医嘱的相关制度的执行力有监管与评价。3.2.2.1(P37)6 .科室严格执行药品存放区域、标识和贮存方法的相关规定。特殊药品“警示标识”。3.5.1.1(P41)3.5.1.2(P41)7.严格执行核对制度，建立药品不良事件报告记录本；3.5.2.1(P41)8.护理记录：对住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及根据病情、用药变化再评估，在病历中记录，高危患者评估率295%。3.7.1.1(P44

8、)3.8.2.1(P45)9.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，定期(每季)召开患者及家属健康教育座谈会记录。3.10.1.1(P47)10.科室内对各种管理制度的培训学习、“三基”培训、业务学习情况，有记录，每季有考试。4.2.2.2(P51)11、住院诊疗活动实行分级管理；科室设立诊疗小组；对存在问题及时反馈、有分析；每季有医疗质量与安全持续改进措施。4.5.3.1(P62)12.科室开展新技术有报医教科、医学伦理委员会审批记录。4.3.4.KP62)13.三级医师查房制度：高级职称医师签字，并在病历中体现；上级医师对诊疗方案核准率295%。4.5.3.2(P6

9、3)14.出院小结：经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等；对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。4.5.5.KP63)4.5.5.2(P64)15.科室内有缩短平均住院日的具体措施。住院时间超过30天的患者，有大查房，有评价分析记录；持续改进措施。4.5.6.5(P65)16.住院患者病程记录中有用药依据及分析。4.14.3.5(P102)17.科室有针对不良事件案例成因分析及讨论记录，年度书面总结,有评价与持续改进。5.4.3.1(P178)18.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。急诊科有单

10、独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短。2.3.1.1(P20)19.急诊病房由专职医师与护士负责，单独排班、值班。2.3.1.2(P20)20.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”,有考核记录。有年度的培训计划并组织落实。对轮转的医师有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。2.3.1.3(P20)21 .急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。内科、外科、妇产科、儿科专业能提供“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。

11、2.3.1.4(P21)22 .急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接。有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。2.3.2.1(P21)23 .急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。2.3.3.1(P22)24 .对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能结构上分为“三区红区，黄区，绿区。医院对需要紧急抢

12、救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。并在评审申请前一年已执行。2.3.4.1(P23)25 .仪器设备及药品配置符合基本标准，急救设备有专人保养维护，急救药品有专人管理，有记录。急救设备完好率100%o2.3.5.1(P24)26 .有各种抢救设备操作常规随设备存放。组织实施急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训，有记录，有考核。对于培训不合格人员实行离岗培训。(合格率大于95%)2.3.5.2(P24)27 .成立科室医疗质量与安全管理工作小组，有工作记录。科室能开展定期评价活动，有持续改进效果的记录。有各项统计数据资料(详见2.3.6.1B级条

13、款)。急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。2.3.6.1(P25)28 .患者转科交接时执行身份识别制度和流程。各科室对本科制度的执行力有监管。3.1.3.1(P35)29 .医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。下达口头医嘱应及时补记。各科室对本科紧急情况下下达口头医嘱的相关制度的执行力有监管与评价。3.2.2.KP37)30 .邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前或使用药物治疗前或输液输血前。鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。3.10.2.1(P47)31 .制定对患者病情评估管理制度、操作规范与程序。依据患者病情评估的结果，

14、为患者制定诊疗方案提供依据和支持；职能部门对上述工作履行监管职责，有改进措施。4.5.1.KP61)32 .根据患者的病情评估,制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现；有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实；有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈；监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率295虬4.5.3.2(P63)33 .有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求；对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结、评价及追踪，有改进措施。4.5.5.1(P63)34 .护士抄(

15、转)录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。职能部门有监督、检查，科室有给药差错分析、整改和持续改进。4.14.3.4(P102)35 .各科室有抗菌药物的使用情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制；职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。4.19.6.1(P142)36 .对急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。急诊病房的病历按照住院病历规定执行。建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。4.23.2.2(P161)37 .严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度

16、和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。6.7.1.3(P206)，二甲，复评自查报告自我院启动二甲复评“二甲”复评工作以来，为此，科室职工积极行动起来，围绕“二甲”复评这个中心目标，发扬“我参与、我奉献、我快乐”的精神，以“人人都是评审对象，事事都是评审内容”为行动指南，团结一心，对照二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则及二级综合医院评审标准(2012年版)的内容逐条学习、深刻领会，把各项工作做细、做实、做严。现结合科室自查的具体情况，汇总如下：一、科室认真组织学习医院动员大会精神，宣讲二甲复评对我院生存与发展的重要性，布置实施方案、各

17、阶段工作安排和工作要求，调动科室每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心,通力合作，扎扎实实地做好工作。二、科内成立二甲复评小组，二甲复评工作实行科主任、护士长工作责任制，全面负责二甲复评二甲医院工作，做好二甲复评过程中的协调运作工作。责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的二甲复评计划、阶段性工作安排及相关资料准备工作，认真做好各专业组二甲复评实施、自查整改等工作。三、组织职工认真学习，深刻领会二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则及二级综合医院评审标准（2012年版）的精神实质、目的要求，结合科室工作实际，逐条比对,找出差距，落实措施做好自身及分管科室的二甲复评工作。四、加强细节管理，全

18、面提高工作质量。科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段,以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。五、对照评审标准，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，不断地查漏补缺漏。-1意识。12 .加强医德医风建设，贯彻落实法律法规、规章等有关规定。尊重、关爱患者，为患者提供主动、热情、周到、文明的服务。严禁索要、收受红包和各种回扣和谋取其他不正当利益。13 .开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。进一步转变思想观念，以病

19、人为中心，强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。14 .归档现有资料，继续学习和对照“二甲医院”标准，并在实际工作中有效落实，同时要迅速解决存在的问题，以扎实的工作成绩、饱满的精神状态迎接初审。由于二甲复评工作量大，涉及面广，科室紧紧围绕“二甲复评”这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照新评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习新标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，团结一心，确保我院二甲医院复评顺利通过。五

20、官科二。一O年六月五日二甲复评各科室任务分解科室：临床外科一、核心条款部分1 .各科室对医院制定的应急预案有学习记录。L4.3.2(P10)2 .履行告知义务病历登记记录本：近3年病历，至少备5份/年备查，要求：有明确的病情诊断、医疗措施及风险告知等。2.6.1.1(P29)3 .严格执行“查对制度”，各科室对本科执行查对制度有监管，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.1.2.1(P35)4.接获“危急值报告”(书面、电话)的医、护、技人员应完整、准确记录，医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。3.6.2.1(P43)3.2.3.1(P37)5,为每位手术患者制

21、定手术治疗计划或方案，记录于病历中，有质量持续改进成效。4.6.2.2(P69)6.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备名称；科室有抗菌药物使用情况，有分析、评价及整改措施。4.8.4.1(P81)7.各科室建立医疗废物登记本，有登记记录。6.8.4.3(P210)8 .有急救类、生命支持类医学装备应急预案，装备要自始至终始终保持在待用状态。6.9.6.2(P217)9 .临床科室成立抗菌药物临床应用管理小组：将此项管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价，设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人,定期分析。4.14.4.l(P103)二、普通条款部分1.有会诊记录登记本

22、，会诊时限符合规定，会诊记录完整。2.3.4.3(P23)2.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并有记录(记录本医院统一设计)。2.4.1.1(P26)3 .转诊或转科时，履行知情同意，告知可能由此产生的不良后果，签订知情同意书2.4.4.1(P27)患者转科交接时执行身份识别制度和流程。各科室对本科制度的执行有记录。3.1.3.1(P35)(医院统一设计)。4 .有相应的健康教育处方，对出院病人随访(电话或信函)进行详细登记(记录本医院统一设计)。2.4.5.1(P27)5.科室有维护患者权益、医院沟通方面培训记录，每季一次。知情告知包括：基本医疗保障外支付诊疗项目、药品、病情、医疗

23、措施、医疗风险、替代医疗方案、实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材、参与实验性临床医疗等情况有记录和患者及家属签字。2.5.2.1(P28)2.5.3.1(P28)2.6.2.1(P29)2.6.3.1(P29)2.6.5.1(P30)6 .各科室对本科紧急情况下下达口头医嘱的相关制度的执行力有监管与评价。3.2.2.1(P37)7 .各科室有对择期手术的患者术前准备的相关管理制度的执行力有监管与评价。术前准备制度落实，执行率295%。术前手术标记执行率N95%。(P38)8.严格执行药品使用管理制度和程序，严格执行其存放区域、标识和贮存方法的相

24、关规定。特殊药品“警示标识”。3.5.1.1(P41)3.5.1.2(P41)9.严格执行核对制度，建立药品不良事件报告记录本；各科室正确执行核对程序N95%。3.5.2.1(P41)10.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，在病历中记录。主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。3.7.L1(P44)IL落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。3.8.2.1(P45)23.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。宣传并鼓励患者参与医疗安全活动。3.10.1.1(P47)24.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入

25、或手术等有创诊疗前或使用药物治疗前或输液输血前。鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。3.10.2.1(P47)25.科室内对各种管理制度的培训学习情况，要求有记录。4.2.2.2(P51)26.各科室开展“三基”培训的资料。4.2.3.1(P52)27 .制定对患者病情评估管理制度、操作规范与程序。依据患者病情评估的结果，为患者制定诊疗方案提供依据和支持；职能部门对上述工作履行监管职责，有改进措施。4.5.1.KP61)28 .住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理；根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组；诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担

26、责任，确保医疗质量与安全；有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈；有医疗质量与安全持续改进，确保医疗质量与安全。4.5.3.KP62)29 .根据患者的病情评估,制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现；有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实；有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈；监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率295虬4.5.3.2(P63)30 .有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实；对重症与疑难患者实施多科联合会诊；有医师外出会诊管理的制度与

27、流程；科室对会诊制度的落实情况。4.5.4.1(P62)31.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求；经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等；对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结、评价及追踪，有改进措施。4.5.5.1(P63)32 .患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。主动向患者告知出院记录中主要内容,并提供相应咨询；职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施；持续改进有成效，出院小结295%符合规范。4.5.5.2(P64)

28、33 .临床各科由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理；有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录；有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范；进行质量与安全管理培训与教育；质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改;有完整的质量管理资料体现持续改进成效。4.5.6.1(P64)34.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%；病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一；将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈；有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录；甲级病历率290

29、%,无丙级病历。4.5.6.3(P64)35.科室内有缩短平均住院日的具体措施：有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等)；应用“临床路径”控制患者平均住院日；相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施；平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。4.5.6.4(P65)36.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录；根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。4.5.6.5(P65)37,有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。有术前讨论制度，根据手术分级和

30、患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括:(1)患者术前病情评估的重点范围。(2)手术风险评估。(3)术前准备。(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。(5)明确是否需要分次完成手术等。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。对相关岗位人员进行培训I。职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。4.6.2.1(P68)38.为每位手术患者制定手术治疗计划或方案。手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。各科室手术方案完善，术前准备充

31、分，有质量持续改进成效4.6.2.2(P69)39 .有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。对临床科室手术医师进行相关教育与培训。针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。4.6.3.1(P69)40 .有重大手术(包括急诊情况下)报告审批管理的制度与流程。有明确需要报告审批的手术目录。对临床科室手术医师进行相关教育与培训。相关人员知

32、晓上述制度与流程。职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。审批资料完整，无违规案例。4.6.4.1（P69）4L有急诊手术管理的相关制度与流程。对相关人员进行教育与培训。相关人员知晓上述制度和流程。有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。4.6.4.2（P70）42 .按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。对相关人员进行培训。I类切口（手术时间W2小时

33、）手术，预防性抗菌药使用比例W30%o职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。手术预防性抗菌药使用符合相关规范。4.6.5.1（P70）43 .手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。相关人员知晓上述规定。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%o4.6.6.1（P70）44 .对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。手术室有具体措施保障规定与程序的执行。对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其

34、结果有记录。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。肿瘤手术切除组织送检率100%。4.6,6.2(P71)45.有术后患者管理相关制度与流程。(1)手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。(2)每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。(3)在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复或再手术或放化疗等方案。(4)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。术后由医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。4.6.7.1(P71)46.医务人员熟悉手术后常见并发症。手术后并发症的

35、预防措施落实到位。对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”“肺栓塞”的常规与措施。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。4.6.7.2(P71)47 .医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库；定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平，根据数据分析，采取有针对性的改进措施；通过改进，各项质量与安全指标呈正向变化趋势。4.6.8.2(P72)48 .护士抄(转)录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对

36、，确保准确无误。职能部门有监督、检查，科室有给药差错分析、整改和持续改进。4.14.3.4(P102)48.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录，护士对患者的每次给药均应记录，所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。住院患者病程记录中有用药依据及分析。药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。4.14.3.5(P102)50 .有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有抗菌药物分级管理制度及具体措施；有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确；开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录；相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实；有各科室

37、使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制；职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。4.19.6.1(P142)51 .有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。对各科室落实的成效，有评价与持续改进。5.4.3.1(P178)52 .各级各类医务人员的岗位职责中，有医德医风要求。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。6.7.1.2(P206)53.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度,文明行医，严禁推诿、拒诊病人。医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。6.7.1.3(P206)