成人术后谵妄防治的专家共识.doc
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1、 . . 成人术后谵妄防治的专家共识目录一、术后谵妄流行病学二、术后谵妄病因学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、预防六、治疗谵妄是急性认知功能改变,表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后谵妄(postoperative delirium, POD)是指患者在经历外科手术后出现的谵妄,其发生具有明显的时间特点,主要发生在术后2472h。但谵妄识别率相对较低,在ICU中35%,绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。术后谵妄使住院时间延长,医疗费用明显增加,并使围手术期短期和远期并发症(包括术后认知功能障碍)增加。基于此,由中华医学会麻醉学分会发起,组织12位专家,系统收集相关文
2、献,制定本专家共识,以提高大家对术后谵妄的重视。一、术后谵妄流行病学不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大,这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以与医疗处理的差异有关。2006年一项荟萃研究分析了25项临床试验,其术后谵妄发生率围为5.1%52.2%。谵妄的发生率与手术类型有关,通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。老年患者各类手术后谵妄发生率为:白障手术后约为4.4%,耳鼻喉科手术后约12%,普外科手术后约13%,神经外科术后约21.4%,大动脉手术后约29%,而腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51%.另外,术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术,急诊手术高于择期手术;输血越多或手术时间越
3、长,术后谵妄的发生率相应增加。长时间体外循环增加术后谵妄的发生,但体外循环与谵妄 的关系仍有争议。二、术后谵妄病因学术后谵妄的发病机制仍不明了,目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说仍有待进一步研究。术后谵妄是多种因素共同作用的结果 ,可分为易感因素(表39-1)和促发因素(表39-2)。谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。了解这些因素有助于识别术后谵妄的高危人群,以便 采取相应的预防措施。(一)易感因素常见的易感 因素如下:1、老年高龄是术后谵妄易感因素。65岁以上患者谵妄发生率明显增加,并且随着年龄增加而增加。2、基础疾病(1)认知功能储备减少:术前存在认知功能改变
4、(如痴呆、认知功能损害、抑郁等)的患者易于发生术后谵妄。术前对认知功能状况进行筛查有助于发现术后谵妄的高危患者。(2)生理储备功能降低:术前存在自主活动受限、活动耐量降低或存在视觉、听觉损害的老年患者,术后易发生谵妄。(3)摄入不足:严重营养不良、维生素缺乏和脱水等与谵妄的发生有关。(4)并存疾病:病情严重往往意味着多个器官系统受累或存在代紊乱(如酸碱失衡、电解质率乱、高血糖等),均可导致术后谵妄风险增加。3、药物 术前应用影响精神活动的药物以与酗酒、吸烟等均可增加术后谵妄风险。术前应用药物品种过多,预示发生术生谵妄的风险增加。4、遗传因素 ApoE8-4等位基因可使术后谵妄的发生率增加。其他
5、与谵妄相关遗传因素仍在研究中。(二)促发因素常见的易感 因素如下:1、药物 苯二氮类药物(如劳拉西泮、地西泮、咪达唑仑等)可增加谵妄发生风险。抗胆碱能药物(如格隆溴铵、阿托品、东莨菪碱、戊乙奎醚等)可引起谵妄和认知功能损害,老年患者尤其敏感,可能与其通过血脑屏障阻断中枢M受体有关。常用抗胆碱能药物的血脑屏障通过率:格隆溴铵阿托品东莨菪碱戊乙奎醚。因此,围手术期使用抗胆碱能药物时应尽可能选择透过血脑屏障少的药物,如格隆溴铵和阿托品。2、手术种类术后谵妄在心血管手术和矫形外科手术后较为多见,非心脏大手术和高危手术后也较多见,而小手术后发生率较低。长时间体外循环可增加术后谵妄的发生。3、ICU环境
6、ICU是谵妄的高发病区,除了ICU患者多为高龄 、高危患者外,与ICU的特殊环境可能也有关。4、术后并发症 术后并发症会增加谵妄发生的风险。并发症的数量越多,发生谵妄的风险越大。三、临床表现术后谵妄最主要特点是意识水平紊乱和认知功能障碍,多发生于术后2472h,主要临床表现如下:1、广乏的认知功能障碍 为术后谵妄最主要表现,其主要症状如下:(1)知觉障碍:主要表现为知觉的鉴别和整合能力下降,常见各种形式的错觉幻觉,以幻觉居多。乙醇或镇静药物戒断引起的谵妄表现为警觉性、活动性增高,而代性(肝性、肾性)障碍引起的谵妄表现为警觉性、活动性降低。(2)思维障碍:主要表现为思维结构解体与言语功能障碍。思
7、维连贯,推理、判断能力下降,有时伴有不完整、不系统、松散的类偏执症状。(3)记忆障碍:记忆全过程中各个方面都可有障碍,包括识记、保持、记忆、再认、再现。2、注意力障碍表现为患者对各种刺激的警觉性与指向性下降,即注意力难唤起,表情茫然,不能集中注意力,同时注意力保持、分配和转移也有障碍。3、睡眼-觉醒周期障碍 典型表现为白天昏昏欲睡,夜间失眼,间断睡眼,或完全的睡眠周期颠倒。4、情绪失控 主要表现为间断出现恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、欣快等,且症状不稳定有波动。谵妄的临床表现有两个明显的特征:起病急;病程波动:症状常在24h出现消失或加重、减轻,常有中间清醒期。四、诊断与鉴别诊断术后谵妄
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