2022铜绿假单胞菌下呼吸道感染的治疗相关问题(全文).docx
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1、2022铜绿假单胞菌下呼吸道感染的治疗相关问题(全文)铜绿假单胞菌(Pseudomonasaeruginosa,PA)是下呼吸道感染(IOWerrespiratorytractinfections,LRTI)的重要且常见的革兰阴性病原体之-,可引起重度医院获得性感染(尤其是对于免疫功能受损患者),常对抗菌药物耐药而使治疗方案的选择更为复杂,并且伴有高病死率。PA所致LRTI的治疗有其特殊之处,具体表现在以下3个方面。一、PALRTI的疾病谱广泛,治疗目标各有不同LRTI是指传导性气道的感染,如急性气管-支气管炎、慢性支气管炎或慢性阻塞曲市疾病(简称慢呦市)急性加重、细支气管炎、支气管扩症(简称
2、支扩症)和肺囊性纤维化(cysticfibrosis,CF)继发感染等;广义的LRTI还包括肺实质感染(指具有气体交换功能的呼吸单位的感染,如肺炎)和胸腔感染。PA可导致所有上述类型的LRTIo根据PA对机体影响的持续时间,可以分为急性PALRTI和慢性PALRTIo急性PALRTI的类型主要有肺炎和基础肺病的急性加重期,前者包括医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP呼吸机相关肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)、社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP免疫抑制患者肺炎、急性肺脓肿、
3、脓胸等,后者主要包括慢阻肺急性加重、支扩症急性期、CF急性感染期等。正如中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2022年版)(简称2022版共识)中所指出的,对于PA引起的急性感染,治疗目标包括症状和体征缓解或消失,实验室检查基本恢复正常,感染部位的病原菌清除,后期影像学随访病灶明显消散。主要根据症状、体征以及与感染相关的外周血C反应蛋白、降钙素原、白细胞和中性粒细胞等实验室指标显著好转而结束抗菌治疗。值得强调的是,相较于PA根除,症状改善是急性PALRTI停用抗菌药物更为重要的指标。一般而言,若初始治疗反应好,疗程为78d如果患者处于粒细胞减少等免疫低下状态、并发血流感染、初始疗效差或有
4、支扩症的肺部结构破坏,可以延长疗程至1014d0慢性PALRTI则是指1年内从下呼吸道标本中分离出PA2次(至少间隔3个月),并有感染的临床表现。慢性PALRTI多有局部结构异常的基础,即为支扩症等结构性肺病合并PA持续感染,随着疾病的进展往往形成生物被膜和耐药菌感染,从而给治疗带来困难。因此,对于有支扩症、慢阻肺等慢性肺部基础疾病的患者,在治疗上更应以整体观念考虑,力争控制当下症状并降低远期加重风险、延长生命。相应地,根据病程所处阶段,治疗目标也有不同:(1)对于急性加重期合并PA感染的患者,停药指标仍参考急性PA感染。(2)由于PA一旦滞留易形成生物被膜,因此有支扩症、CF等结构性肺病的患
5、者应定期(如每36个月1次)进行痰培养以早期发现PA感染。在病程中首次分离出PA时,应实施积极的病原体清除治疗,此时需给予长疗程抗菌治疗,一般为2周的口服或静脉治疗继以412周的吸入治疗。(3)对于中重度支扩症每年急性加重3次的患者或者急性加重对患者健康影响较大时,治疗目标为预防急性加重频次及严重度,为此可选择长疗程口服大环内酯抗菌药物或周期性吸入抗菌药物抗PA治疗。若患者为PA慢性感染,则优先选择后者。二、抗PA抗菌药物的选择以及用法抗菌药物的疗效主要取决于两个因素(1)药物对致病菌的抗菌活性Z2)药物在感染部位的组织穿透性和滞留时间。因此,在PALRTI的抗菌治疗中,应选择抗PA活性好、且
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