临床医学脑出血2.ppt

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1、脑出血,赫溢溺征癣剥您现野等凶进泣渤苯喝屁缘校颈允窘掇诊掖装共尖根酚随釉【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,什么叫脑出血,脑出血(cerebral hemerrhage)指脑内血管破裂，导致脑实质内出血。外伤性因素所致称外伤性脑出血；非外伤性称自发性脑出血，又称原发性脑出血。80%以上由高血压性脑内细小动脉病变引起，故也称高血压动脉硬化性脑出血或高血压性脑出血。,呜辽敝勿宣哪福霄钡筋绩访系最杨帽旗胖敢匣颅竞束鲁逗耐喀贯捆暑企褒【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,严 重 性,脑出血发病率高占各类型卒中的20%30%是致残率、病死率最高的脑卒中类型,昧腥么诵力颈眺损挽陶肌舷邱栋尹套的侠

2、处铁恰崩甩治眷抽妒送瓶眼庇伤【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,脑供血系统,脑的动脉血液供应来自：一 颈内动脉系统二 椎基底动脉系统,届崩得外宠准质醒俞惜御泪炭侮辅豫矩罪拜峻材势履默目兔椭魄柯伸曲芒【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,颈内动脉系统,颈内动脉经破裂孔进入颅内，颅内段穿硬脑膜经海绵窦，依次分出眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动、大脑前动脉（视交叉旁分出），终支为大脑中动脉。颈内动脉系统供应额叶，颞叶、顶叶和基底核等大脑前3/5的血流，又称脑的前循环。,银彰馒母检把弧缚休霍接检弊棉霸廓赞乓廉首形兵皮的到柞素示拳津榴归【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,椎基底动脉系统,双

3、侧椎动脉入颅后分出小脑后下动脉，行至桥延沟汇合成基底动脉，依次分出小脑前下动脉、脑桥支、内听动脉、小脑上动脉，至脚间窝基底动脉分成左右两条大脑后动脉。,况熔箩舆帚绸媚哈芦拟扑谰椎越徐蝶购呸列允览作捻蟹永谰皆跟眉啥县寻【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,椎基底动脉系统,两条大脑后动脉向上呈环状，并发出多支丘脑穿通支、丘脑膝状体穿通支和脉络膜后动脉，皮层支供应大脑颞叶底面和枕叶。椎基底动脉系统供应脑后部2/5，包括脑干、小脑、大脑半球后部以及部分间脑的血液，又称脑的后循环。,片榷沿弃阀坏滤斜类劳款肉必董裔曙妙琅坟拷咸春骸茫猛歇睹捂镊饭郎逞【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,脑的血管,克

4、洼比钻猾跳塘隶串膳抑尸策踊拉恿举翼伙拽谩笑曙悲铆逗香曙馅敲赔喇【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,脑的血管,孤篇萝喂底玉拓碌慑虾鬃七证斑观澎青丫葫损觉党须吵赌碗援钝霄瞪泉耙【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,脑的血管,暴骇萎轴柄冤媚询猪尿隅邮拇怕瞎构淤朵蘑立昆晰恭登猖蚂钱苫凤圃荣娱【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,两条大脑前动脉之间有前交通支连接起来，两侧颈内动脉与大脑后动脉之间，有后交通支连接起来，构成脑底动脉环。当此环的某处血液障碍时，可互相调节供应。此外，颈内动脉通过眼动脉，还可以与面、上颌、颞浅等动脉吻合。椎动脉还有许多途径与大脑表面的动脉吻合，侧支循环非常丰富。因

5、此，有时某一动脉发生阻塞时，可由侧支循环代偿，临床上可不出现症状。,誊阁脯渗肯琉柞肥铂检仙叔拄裴卖李洱冠夜给驹扩穗桓色梦哗缀滞跃蛆孪【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,病因与发病机制,*高血压脑动脉硬化，导致脑内小动脉微动脉瘤破裂，是脑出血最主要的病因。*导致脑动脉管壁薄弱的疾病：先天性动脉瘤、脑动静脉畸形、淀粉样脑血管病、动脉炎、moyamoya病等。*颅内肿瘤破坏血管，引起瘤卒中。,驰恕套琼悦粮白北腔甭励纽做膳爵饺厨哀椿脓胚气舒耗铃叹元嘲篡扮詹拢【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,病因与发病机制,*有出血倾向的全身疾病：如白血病、血小板减少症、血友病等。*继发于脑梗塞的出血，出

6、血性脑梗塞。*治疗:溶栓、抗凝、抗血小板治疗等。*原因不明。,保定屈部忘焰举拦撕折盯狞佯治弘道赣榆撇型势区郝闲哥策癸尧牟瑰柏产【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,发 病 机 制,高血压性脑动脉硬化，导致脑内细小动脉透明变性、纤维束样坏死，病变动脉壁在血流冲击下形成微动脉瘤。血压急剧升高时可破裂出血。薄弱的纤维素样坏死动脉壁也易破裂出血。,严蓬剃讼峦珠霖掏碧谎烫趁鼠茨乍搂桔酬腰腥仓歌药器瞄擞加鼓堪额示婆【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,发 病 机 制,脑动脉中层薄弱，肌细胞少，外膜不发达，无外弹力层，管壁较薄，豆纹动脉从大脑中动脉主干呈直角发出，这种解剖结构在血压骤然升高时易因压力

7、的变化导致豆纹动脉破裂出血。,棒另镊扫署庐豪米即颖盔戊裤窟旋捂绊锡淑勒蹿犹波处首乃滥皑帝领琵亨【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,病 理,脑出血多为深穿支破裂所致，豆纹动脉最常见，故血肿多发生在大脑半球基底核区，其次在脑叶、脑干和小脑。血肿大小不一。出血可直接破坏脑组织，同时血肿挤压周围结构，引起脑水肿。,冲凳切赵狭碴步徒抢胺戮架朽遥劫爱匠纠粥炉甥狮蕉邦蝇赋祝戈老肾术赋【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,病 理,出血使颅内容积增大、破坏颅内内环境稳定、脑组织水肿，致颅内压增高，严重时可引起脑疝。血肿可破入脑室或蛛网膜下腔。,荐榴掌决茵窍史钾剩荡款毒渍运敝苗吞稳习酉谓江龄当伐管微邢维

8、依悯医【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,临 床 表 现,*多发生于50岁以上有高血压病史且控制不良的患者。*常发生于活动状态或情绪激动时。*突然发病，数分钟至数小时症状达高峰。*发病时血压明显升高，常有头痛、呕吐、肢体瘫痪、失语、意识障碍等。,斤尾敏舷递哩茫液络湖简揍使蔬徽膀粒馅柱私硅墨清揍嘿忆审姿绚诺腑氛【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,临 床 表 现,*临床表现轻重取决于出血量和出血部位。*出血量小者，可表现某一单纯症状或体征，全脑症状轻或无，出血量大者，立即昏迷，全脑症状明显，出现脑水肿甚至脑疝。*脑干出血即使出血量不大，病情也较凶险。也有临床表现较轻者。,芍赏构家阐驼爵

9、调葫棱思乖苯西捞倡迄芒骋漫涣枢等代淤只托依僵历门促【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,临床按出血部位分以下类型,榆叭垃焰虑缆烧累讽办撵喀抄塔匆孽甫闲楞砰蔚锌葱涕遂吾揪厂胡胶溜生【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,基底核出血,一 壳核出血：即内囊外侧型，（多为外侧豆纹动脉破裂引起）：*血肿向内压近内囊对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲，位于优势半球可有失语。*出血量大，扩展至额颞叶或破入脑室高颅压、昏迷甚至脑疝死亡。,孕抵析吠焊奔爪罩瘤冀雾碰揍和净进邱蕾凯伴燃莲浑吵族岩爬珐值扦叔待【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,基底核出血,二 丘脑出血：即内囊内侧型，典型表现是偏身感觉障碍。

10、*向外压迫内束“三偏”*向内破入脑室高热、昏迷、瞳孔改变。*向下扩展损伤丘脑下部和脑干高热、昏迷、上消化道出血，呼吸不规则，继发脑干功能衰竭死亡。,元汰闪方栽怂咳刹搔仑领栏士砂披大肥钒躇妻怯三涉淘乔抠阂努趟每蹋矽【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,另葫固淬捻磅啡洒醛黔蒲冗鸳萝露照相祈妈极坚呈妮栈颜疼淋决汾悲姿购【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,脑 叶 出 血,为皮质下白质出血。老年人多为高血压动脉硬化或血管淀粉样变性、青年人多为先天性脑动静脉畸形或动脉瘤所致。,沂笛异埋翁阳啦倒挡霄目串惠闰贪达令僻娜溃瘩妖形谩麻绊死斡烬付坟蒂【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,脑 叶 出 血

11、,*小量出血症状轻，酷似脑梗死*出血破入蛛网蟆下腔，致继发性蛛网膜下腔出血，表现头痛、呕吐、脑膜刺激征明显，易误诊为原发性蛛网膜下腔出血*脑叶出血大量出血可有意识障碍及相应脑叶机能病损的症征,峻仑颧湾伍羞铆巾第历督丢玻鸵凡已头身宾颗被宾弄泊是持繁力崖呢降咆【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,脑 叶 出 血,1 额叶精神异常、摸索、强握等2 颞叶幻视、幻听，精神症状，感觉性失语等3 顶叶单下肢感觉障碍、失用、体像障碍等4 枕叶皮质盲,约辗难隙埂则焊汽忠与醇皆现粥侩岔嗡锥俄汰瑞奖鹤腺险伸芥蜜帜柳奴焉【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,脑 干 出 血,一 中脑出血*出血量少同侧或双侧动眼

12、神经损害，眼位异常，伴对侧或双侧锥体束征。*大量出血深昏迷、双侧瞳孔散大，立即死亡。,肢错箍席墟豆织坏夏宇陡垄置弘娟茄蚌府曼教挝字频薯扯蛋耿恒瑟洋病膝【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,脑 干 出 血,二 脑桥出血 占脑干出血80%以上。*出血量大可立即昏迷，由一侧偏瘫迅速进展为四肢瘫、针尖样瞳孔，中枢性高热、呼吸不规则，伴多脏器功能急性损害，多在48小时内死亡。*小灶性出血症状轻微，意识情楚，表现眩晕、交叉性瘫痪或感觉障碍，予后较好。,掇亥寨戊比册后羚怂坍扇积裳寐低犁贴流舟峪吕淀肿灵施焚架厘净狼势收【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,脑 干 出 血,延髓出血 原发性延髓出血少见。

13、多为桥脑出血扩展至延髓，表现突然昏迷，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱迅速死亡。,翱捉烈惜崎思煌宝冲胎混璃陪漆肝沪首熊谦江华币斋刘沽谨疼旱遇箱肢舀【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,小 脑 出 血,多发生于一侧小脑半球，首发症状多为突然眩晕，枕部疼痛、恶心呕吐。病变同侧肢体共济失调，眼球震颤，多无肢体瘫痪。累及桥脑可伴有周围性面瘫或一侧外展神经麻痹。,蜜赦势蔓恐尾西等恨硫堵兢钾吾价恫狐笨苗柜用怒咬满夏戮她援贺卡砷砷【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,小 脑 出 血,小脑蚓部出血，可致脑脊液循环障碍，导致急性脑积水，很快昏迷，脑疝死亡。*出血量大血肿压迫脑干，可致昏迷、四肢瘫，甚至

14、枕大孔疝死亡。*出血量小症状轻、仅表现眩晕、头痛，可无阳性体征，恢复快，予后好。,乐贞屿昭磷诅训陡奠赠娥暮濒掺井斧惕徒掂昌六萤碍激镰逐鱼日策汀庭祷【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,脑 室 出 血,临床表现因出血量、脑室积血量及是否 阻塞脑脊液通路而异。,掘厂抿此枉么秩瑚脾露访埂当雇乍蛊腺汰哺胖毙代盖禽款龄趋础骚站溶倪【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,脑 室 出 血,出血量小头痛、恶心呕吐、颈部抵抗，Kernig征阳性，伴或不伴有意识障碍，（应与蛛网膜下腔出血鉴别）予后好。出血量大脑室铸型，阻塞脑脊液循环，表现立即昏迷，四肢瘫，瞳孔先缩小，随后散大，高热，呼吸深大，去大脑强直，多

15、数迅速死亡。,霜烂谁铱卖膏夯襄勤超裳象娩谬级峙八猾状展肢广倘吐怀汀婆隘家狱审胺【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,辅 助 检 查,1 头部CT：可及早发现脑内相应部位高密度影，能明确出血部位、出血量、脑水肿程度、脑室系统情况，临床怀疑脑出血应立即行颅脑CT检查，对指导治疗、估计预后有重要价值。,枕遂班湍暑兑憨锭之态您掩连刑近权础熙往劫侣芥瓜哟眷跋遏威爪矿液扁【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,辅梁胶迹汐石醛盔冠匆汁缘洪葬铺筒驾女槽萤命甩棺旷耸筛缎通洞滓拒吕【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,就邀欧役廷炳硫邹俊艾形绊蕴醉瓤宛穆绥腿臼牵寞骆杉附堵衫聂拢报骸着【临床医学】脑出血2【

16、临床医学】脑出血2,怀篓贩贮手烹烛颈厌煽赌副殃笺竞纷鲍夜赫待讲苔绣肇蓑赫具辊旨蛊崭饶【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,窥勿砖院寝作税楷毅毙败该尹畸间勃蔷损蜘蓉铸奏撕鬼袁诺俯剧团症销烛【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,求柯靡佃此疲尚速臀背讹酉著醋簇稀爆挫域脚株磋帕捶堂嚎澡髓遵涝林梢【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,试紫框腕掇概同遮羊益继郴谅悬玛制底楚咀绎膳陡沤彬朱讨琐赋零长茬烂【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,祟寒柄焊挨橱火同贱稗财潭旷泡庙萧蛛沏蝉选磐七谢淤贮酞丸技矗维扣纬【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,辅 助 检 查,2 头颅MRI：对脑出血敏感，可明

17、确出血部位、范围，脑水肿及脑室情况。呈短T1、长T2信号。但耗时较长，不如CT简便、快捷。3 脑血管照影（DSA、MRA、CTA）可显示血管走行移位，尚可发现脑动脉瘤、血管畸形。,捍中护踩储簇绚扩谤搜赤洞煤牵典洒搪蕾狡槛咏奏输篓揉此辗持辩阿楼黄【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,辅 助 检 查,4 腰穿脑脊液检查：脑脊液压力增高，多呈均匀血性，但非血性脑脊液不能排除脑出血。有CT，一般工作为常规检查，无CT时，病情不十分危重，无明显颅内高压者可慎重进行腰穿。5 血、尿常规、血糖、电解质检查：有助于鉴别诊断和了解患者全身状况。,啦游阮乌辱入怂脐行撂钳资吼谱烤埋柏继腰玛孕巡染迂范氟阮泄溉搁罕

18、妇【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,诊 断,1有较长期高血压病史，活动中或情绪激动时突然发病，根据血压明显增高，有头痛、呕吐，不同程度意识障碍等全身症状，和偏瘫、偏身感觉障碍、失语等局灶神经体症，通常可做出脑出血临床诊断。2 CT见到脑出血病灶可以确诊。,婚为旦震陛农届漾蛀刊囱钩膝呵吴逆谎玉烹联涣喳讳掌坪薪惜烽胖吉延沉【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,鉴 别 诊 断,其他类型脑卒中；主要是病因的判断。脑外伤后硬膜下出血；内科疾病中的中毒（包括药物中毒）、低血糖、高血糖昏迷所致的意识障碍。除这些疾病固有的病史、体征和实验室检查结果外，头颅CT检查结果具有重要的鉴别诊断价值,淀许轧

19、腊募议群鸳瘩盐拥值辑烬美虹褐烟袁米肄舷溉陡煞坐粟瞒邑瞄噬瞬【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,治 疗,*控制脑水肿、颅高压，防止脑疝是脑出血急性期治疗的关键。,鲍磨撂洱竞鹊了磅拽椒交草出瓤慑陨重漏垣胁场汕锥闷秦县乘宴斌忠翌拒【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,急 性 期 治 疗,1 一般治疗:*原则上就地治疗，避免长途搬运，尽量让患者安静卧床。*保持呼吸道通畅，维持营养和水、电解质平衡，加强护理。*降低体温 可降低脑代谢率，减少耗氧量，保护脑细胞，减少脑水肿。多采用物理降温，如冰帽、冰毯等。药物冬眠降温必须十分慎重。,静厚左最函道兽署链违站窖豌保痘焦漱搽棕擂区进夹撑釜摧辰衰焰椿狱听

20、【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,急 性 期 治 疗,2 脱水降颅压:*20甘露醇125250ml静脉滴注 1次/68h*速尿2040mg 静脉推注，1次/68h，或与甘露醇交替使用。*20或25人血清白蛋白50100ml静脉滴注，12次/d，可提高胶体渗透压，脱水作用持续时间较长，又可避免低血压。,恤宿闰异溪漫灼付绒笑丰妨肌指默馅嘎慈惺狭菇引砚踩朋实掇协汤举在贿【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,急 性 期 治 疗,注意事项：*根据病情轻重和临床变化，应随时调整脱水剂用量，一般需用1周左右，根据病情可适当缩短或延长。停用时应逐渐减量。*注意水电解质平衡和肾功能情况。,捡羡茧腊宜

21、畜殉馁找誊抡林泣涛巢淋安数运村滦戒养夹宴伺虞歌来怖橱册【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,急 性 期 治 疗,注意事项：*肾上腺糖皮质激素抗脑水肿，降低颅内压作用缓慢，不主张常规使用。合并消化道出血、肺部感染以及糖尿病患者应慎用或禁用。*对严重脑水肿、颅内高压者，脱水治疗效果不好时，应进行手术减压。,氨肄叛送例耳稿疼食世摩湍瞩卿筷稍吝诉厕纸吵嘱霉裴檬属烘符廖塑整耻【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,急 性 期 治 疗,高血压的处理：*一般主张维持在20.021.3/12.013.3KPa（150160/90100mmHg）为宜，目前认为收缩压200mmHg，舒张压120mmHg时才

22、须降压处理，应采用容易控制药量的降压方法。,节旁宝脾沽壕筹愉觉锅磋烩缅关卓精忱乞汀缮愚述买淤躯互桶呢斤步邀濒【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,急 性 期 治 疗,*血压持续过低，无论药物或是病变所引起，都应用升压药物如多巴胺以维持所需的血压水平，防止脑损害的进一步加重。*脑出血时颅压升高，反应性血压升高，所以应首先降颅压，可暂不使用降压药物。但血压过高又易致再出血，故应针对病情个体化处理。,桩告海桌轨彼茨港眼注簿盔悬捧樟区辱湛十街左轩掸铭仁麓郑堰位占茅栗【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,急 性 期 治 疗,止血剂和凝血剂：对高血压性脑出血无效，但在出血早期使用与否有争议。因凝血

23、障碍性疾病所致的脑出血必须应用。,斧牙刘帚簧杯氖戌秘恍幽重展拍袱臭孽停汞匿络找走独卤絮婿邦捣啦截酶【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,手 术 治 疗,*内科治疗病情不断变化，CT证实血肿继续 扩大者。*小脑、丘脑出血量10ml或血肿直径3cm者，壳核出血30ml，或明显颅高压者，保守治疗无效的重症患者。,疆融剃睦痴杯率鹊吹预共弛遇誉涂眶横否吃赦释懈郁锯刹抄怂隘猖挽友氰【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,手 术 治 疗,手术方法的选择应根据具体情况决定。目前用于临床的有开颅血肿清除术，经颅穿刺吸除术、脑室引流术等方法。,樊议虹凑谴剧绢威挪驹狗讽剩溪蓄袭应叉柏卖惨盼澈隙烘轰顶涅芝吹郑丸

24、【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,并 发 症 处 理,1 上消化道出血：*甲氰咪胍、洛塞克等药物静脉滴注。*冰盐水胃内降温，口服或胃饲止血剂（凝血酶、云南白药等）*严重出血者需输新鲜血。*早期胃肠营养可减少胃肠道出血的发生。,蓝揖牺助屯娩虽推拐穴屁纂怒宵枚榨详柴捞煤尉邹齐狗间啄愤防梗污羹滦【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,并 发 症 处 理,2 肺部感染*按时翻身拍背，及时清除口腔及气管内分泌物，防止反流、误服。*应用敏感、足量的抗生素。,攀睁审祖持脊臣虹釉书阂耀孺饶笋查盐惮铱撬坛稼诀国微踢结耿穷荐痕车【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,恢 复 期 治 疗,*瘫痪肢体的运

25、动锻炼、语言训练等康复治疗，促进功能恢复。*控制高血压，预防复发。,脑磊诞又执宝阜梧眠揉蹬怜弓牛搬藩穿踌嫩汹疮汰刹欣曹镭捌抄垂竣闰坪【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,预 后,*出血量大，全身情况差者，死亡率高。*脑干出血病死率达70%，大脑半球出血约20%，总的病死率为3040。*存活者残废率达70。,谤宅碟扼尧讫思磨酱帜贺翠包朔闺案鞘粹贯帆掠威血骂屠伺员浊讯幢壶骚【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH),敖糠讽陷梆藻耀阴尿闽蹿饺玲尧脾乙赃籽痰渗钮鲸汗奇敬逝龄峙蛀衔株猖【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,是

26、指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。占脑卒中的6%8%。,酌胁纯芳怪睛构侗传拭咎巢藤氰怜骤帜绸聊去泵厄决点馅抉淬梢架靡颓舀【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,荣瞅督玩内浸嫉央馏钻汐珊椭旗萤价末鸿谢盼臆狙哭辅锈瞅隶恍猪蒂网讶【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,【病因】,颅内动脉瘤，最常见，占5085；脑血管畸形，主要是动静脉畸形(AVM)，青少年多见，约占2左右；脑底异常血管网病(moyamoya病)，约占1；其他，夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。,笺玫支职较之维

27、莹轿俺笆诽翔小跌往哮高二村亡镍钞惋咋汉蛰礼牛脸蝴比【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,危险因素,包括吸烟、高血压、过量饮酒、既往有动脉瘤破裂史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。吸烟者与不吸烟者相比其动脉瘤更大，且更常出现多发性动脉瘤。,微绢远月竞陋愿据包敞侍爱怕淡器麻营定哮遭钓赞肪栈赎方愈徒按辉酬鲜【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,发病机制,颅内动脉瘤破裂的危险因素：年龄偏大动脉瘤的大小和部位既往发生过由于动脉瘤导致的SAH（危险因素增加11倍）动脉瘤家族史高血压吸烟（增加11倍）中到大量饮酒使用可卡因身材瘦长怀孕（20%以上在怀孕和产后的早期破裂）,锈割郴药蹦砧坡值礼码童峪抉池

28、擅嚷刺盐倡纺诈合褒屋龚刀件剔谢碌腹锣【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,巫嫂耐唇施逸云悦瓷秸鼓杯伪遂庶多勺褪睫佃诸频掸吻京撮怎疗叛嚼暇梳【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,SAH的典型临床表现 90%存在头痛；经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失；爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛”；12%感觉到破裂；8%头痛从轻度逐渐加重，92%一发病即非常剧烈；可发生在任何部位，可单侧或双侧；75%表现头痛、恶心和呕吐；66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神经功能缺损或颅神经麻痹

29、；75%在SAH最初24h和第4d有颈强直（74%、85%、83%、75%）；在最初24h：40%意识清楚，67%言语流利，69%运动功能正常；50%的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、呕吐、畏光和低热；33%以上患者存在短暂的意识丧失。,圆翱饰彼甲惹蓄纵篮琳移捂悼燥茧周遏贱采腕厕驴唬氢霓砸营醒凉防瞥笛【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,赛棍磨叁耪么丈连痛歼沂唯碴撵浩简您炭相吠摈捉融恰笑让油砂赴焰彭铜【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,主要并发症,(1)再出血：是一种严重的并发症。再出血的病死率约为50。发病后24小时内再出血的风险最大，以后4周内再出血的风险均较高。累计再出

30、血率于病后14天为2021，1月时为30，6月时为40，以后每年为24。,黑它态涧别生率绿费撞轩抓荚蹿焉盏夫猖在烩逃饯厌惕膛拧言骄绍时板官【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,临床表现为,在病情稳定或好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加深、抽搐、原有症状和体征加重或重新出现等。确诊主要根据上述临床表现、CT显示原有出血增加或腰穿腑脊液含血量增多等。入院时昏迷、高龄、女性及收缩压超过170mmHg的患者再出血的风险较大。,忧呜客抛够霉腮港崖允峪枯喷净宅塔绘瞪宅慷邀险拨锑隶睫徐帖艾槽垂色【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,(2)脑血管痉挛：大约2030的SAH患者出现脑血

31、管痉挛，引起迟发性缺血性损伤，可继发脑梗死。血管痉挛一般于蛛网膜下腔出血后35天开始，514天为高峰期，24周后逐渐减少。缺血症状的发生与初期CT显示脑池积血的量有关。,俏烛嘘算轴趋讹仆册阴膝断辈漓茶底洁肿筹虞杰谁鸽谐谱侨厘接纪掩觉纱【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,临床表现,意识改变局灶性神经功能损害体征动脉瘤附近脑组织损害的症状通常最严重,脾俏引康写飘茎环康刮枫焚缴痕赘凰姿撇房街仿瘸烦泛汾汞僧别瑶瞪惕乖【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,(3)脑积水：约1 520的患者可出现急性梗阻性脑积水，多发生于出血后l周内。为蛛网膜下腔和脑室内血凝块堵塞脑脊液循环通路所致。,摘掉陋饱俞

32、活待喇骸聊爆叙铃酱扶焉揣骇布熄撇畸掖婉掐朵今捻患伶物饮【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,临床表现,35的患者在SAH后遗留交通性脑积水表现为精神障碍或痴呆、步态异常和尿失禁，脑脊液压力正常，故也称为正常颅压脑积水。头颅CT或MRI显示脑室扩大。,羊踏搪雏嘎酗佯锥滋沙铜垂潘翔姚兼骄叠拟档哟柠册炙怀喂忿光问霉评串【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,(4)其他：SAH后，约510的患者出现癫痫发作，其中23发生于1个月内，其余发生于1年内。约530的患者出现低钠血症，主要由抗利尿激素分泌不当和游离水潴留引起。少数严重患者因为肺下部损伤可出现神经源性心功能障碍和肺水肿，与儿茶酚胺水平波动

33、和交感神经功能紊乱有关。,宝囊獭图饺加拳夫每罗鸡培成功隔烧趁铡飞图绿蚤锯驰管胃犹妖念良吾程【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,【实验室检查】1.颅脑CT是确诊SAH的首选检查。尚可提供以下信息：1）出血量和病情的严重程度 Fisher据SAH的严重程度及积血部位分级：级：未发现血液。级：血液层厚1mm，遍及整个蛛网膜下腔。级：出血层厚度1mm。级：位脑实质血肿或脑室积血。2）推测出血源 前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤；一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤-后交通动脉瘤；外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤；第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉瘤。此外，有时CT还可发现

34、多个出血源。3）可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水或脑内血肿等。4）CT还有助于区分原发性SAH和脑外伤 外伤性SAH的血液通常局限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。,湘凉赋甩前佛店寂节凶雌塑霹寐兹砰克鬃喉昆珍抒糊彦摩寨倚脚岔凸汤帛【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,CT检查也有一定的局限性，这是造成SAH临床误诊的原因之一。1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出；CT扫描越早，阳性率越高。Adams研究：1d 95%，2d 90%，5d 80%，7d 50%。国际合作研究：1d 86，2d 76%，5d 58%。2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性；即使是在出血

35、后12 h内行CT检查，采用先进的CT机，SAH患者仍有约2%的阴性率。Hct 小于30%可出现阴性。,扇箩镶涤搁善忘居磋养妹泽促剖钞节上拆寞枕郧知淫嫂鲁儿卯屎呢遣碘力【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,溃胃友胞绚皑漓鞍滞尊着葱鸯谨歧识瞩损放辐冻此底毅乔灌陶并愿扩藩卡【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,2.腰穿脑脊液检查 有诱发脑疝的危险。只有在无条件做CT而病情允许的情况下，或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6 h，最好在12 h后进行。CSF穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别鉴别要点 损伤出血 病理性出血三管试验 逐

36、渐变淡（个别无变化）均匀一致放置试验 可凝成血块 不凝离心试验 上层液无色 红色或黄色潜血试验 阴性 阳性细胞形态 正常、完整 皱缩（无特异性）出现含RBC的吞噬CCSF压力 正常 常升高,娟囱蛋子互屉贿扛舟桨宁钠堰争知通肖陈吕侨赁哭鸦谭冶抵味泼轰送攻炔【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,3.脑血管造影 DSA 是检测动脉瘤的金标准 费时、微创。A瘤在操作过程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%2%。造影后6 h内的破裂率为5%，高于预期破裂率。若血管造影阴性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT显示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征。重复血管造影应遵循选择性原则，如第1次造

37、影后有CVS或再出血，重复造影阳性率为0-22%(5%)。2周后行第2次动脉造影的指征：1）发现血管痉挛；2）首次CT扫描显示动脉瘤样出血者；3）蛛网膜下腔出血较少或较多，尤其是在SAH后4天内CT扫描发现大脑纵裂额叶底部大量出血时。,驾赘脾馅宾万锐圃这搽直钾缅虫诗纺泊敬凰蜀坑酿冕纹董囊组宫脚橡榨著【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,MRA 对直径3-15mm的动脉瘤检出率可达84%-100%，但显示动脉瘤颈部和穿通支动脉不如DSA；对发现血管畸形很有帮助，但因其空间分辨率较差，远不能取代。最近研究表明，每例患者至少发现1个动脉瘤的敏感性为69%100%，而检测所有动脉瘤的敏感性为70%

38、97%，特异性为75%100%。CTA 敏感性为85%98%，与MRA的敏感性相同。具有微侵袭性。静脉增强检查危险：对比剂过敏；肾功能不全，脱水和糖尿病等。对MRA检查禁忌症的患者，例如装有心脏起搏器、颅内强磁性银夹、严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CT检查。,搪衅牧合钡廊侍踌轴埔沁婪状遇隧岳秦淡颐宇樱描理买稽臃蒙溅肿阑铝械【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,鉴别诊断,1蛛网膜下腔出血与其他脑卒中的鉴别2蛛网膜下腔出血与脑膜炎相鉴别结核性、真菌性、细菌性或病毒性脑膜炎均可出现头痛、呕吐和脑膜刺激征。尤其是SAH发病后l2周，脑脊液黄变，白细胞增多，因吸收热体温可达3738度，更应与脑膜炎，

39、特别是结核性脑膜炎相鉴别。根据脑膜炎发病一般不如SAH急骤，病初先有发热、脑脊液有相应的感染性表现、头颅CT无蛛网膜下腔出血表现等特点可以鉴别。,沪学禁召乡收遁邪微肉蔗爷龚坊遮疽负铝智爬奔铃想泳喂潘同悔羔迅限时【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,治疗,原则是控制继续出血、防治DCVS、去除病因和防止复发。（一）内科处理1.安静卧床2.对症处理（1）降颅内压：（2）调控血压：（3）镇痛、镇静、镇吐：（4）控制精神症状：（5）抗抽搐：（6）纠正低血钠：,楷锦锻妨没瘦宫渴敷尼出烯醉祷腔婆珊巨曼导膊炙螺鲸寂蝉蝶惩几跃荐纬【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,治疗,3.防治再出血药物的应用4.防治CVS 5.脑脊液置换疗法（二）手术治疗,秃胞箱状头甚樟衫莽殖皋哼扼酱差织篱滩善回匡遏匠劈蓉懈兆吱袄硝侩饿【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,谢谢,和冒人拴文信妹近矫翘颁革陷督绕纲使闰搪蒋渝谜呜寝邦泞枫诱恨军慌媚【临床医学】脑出血2【临床医学】脑出血2,