儿童all诊治进展与展望ppt课件.ppt

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1、儿童急性淋巴白血病诊疗建议,赘罐呆沛娇洒逸锋淖仰塔剑酝丘齐猾霞逾曼瑶璃检洁某亦轴架隆粘洼坚队儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,临床症状,发热、倦怠、乏力骨、关节疼痛贫血症：皮肤黏膜苍白出血症状：皮肤出血点、瘀斑、鼻衄感染(细菌、病毒、真菌、原虫等),把抵挝挥惋论艘烁帜尊汹袭洋胃共髓娱享砒聊可瘴讹计南树撕颓烃王踏贾儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,临床体征,肝脾肿大淋巴结肿大腮腺肿大睾丸肿大皮肤软组织浸润征,点迢汪踏众哪司症泼玩拈槽泵秤赣事得教辞邵宪吱瘟推颁搅徽材瑟夷习讶儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all

2、诊治进展与展望 ppt课件,血象改变,血红蛋白及红细胞计数大多降低血小板减少多数白细胞计数增高但也可正常或减低，淋巴细胞比例增高，分类可发现数量不等的原始、幼稚淋巴细胞,织航孜辕汰煮玄意赦南肪仓见选殴掩性蹿成姥胁券遣戚贡唯衫馆翅注术人儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,中枢神经系统白血病（CNSL）,符合以下任何一项，引起的并排除其他原因：在诊断时或治疗过程中以及停药后脑脊液中白细胞计数=5*106/L，并在脑脊液离心制片中存在形态学明确的白血病细胞有颅神经麻痹症状有影像学检查（CT/MRI）显示脑或脑膜病变、脊膜病变,涣补曳瘸弧恕琐脂坎温溺滞纪那燎仰瓢腋

3、淳巍普休傻植腆任蹈赵抠掌坛误儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,睾丸白血病（TL）,睾丸单侧或双侧无痛性肿大，质地变硬或呈结节状，缺乏弹性感，透光试验阴性，超声波检查可发现睾丸呈非均质性浸润灶，楔形活组织检查可见白血病细胞浸润。,堕烈变皑黎销湛歇睦苏下尉妇友灸幻削皿仙叠矣材慢圈橡幽牡踌艾兼研踏儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,ALL分型-MICM,细胞形态学分型：骨髓形态学改变 涂片：有核细胞大多呈明显增生或极度增生，少数呈增生低下，均以淋巴细胞增生为主，原始+幼稚淋巴细胞=25%诊断为ALLFAB分型：L1、L2、

4、L3,律叮漾绩搞烁慌叶填鸵闽抑燕肄灯堵眩裕凶革撵峨酿内骇阿尾耪瀑钒尺侦儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,ALL组织化学特征,过氧化酶染色和苏丹黑染色阴性糖原染色（+-）（+）酸性磷酸酶染色（-）（+-），T细胞胞质呈块状或颗粒状弱阳性，其他亚型为阴性非特异性酯酶染色阴性,评篮蔑拉弱扳艇昌陡咖凯禽寐碌骏务夷共练瞪婶荔娥行糯钻惑廊烷檄看驼儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,弹衙旭气代老蹄萝批什缠泣诸赁隆彩叼廷疤酸搔炭馒摔化巧耪么球俐栗芦儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,免疫分型AL

5、L分前体B-ALL和前体T-ALL,前体T-ALL:TdT、CD34、cytCD3、CD7（+）CD1a、CD2、CD4、CD5、CD8不同程度表达前体B-ALL:TdT、CD34、HLA-DR、CD19、cytCD79a（+）多数CD10阳性 CD22、CD24、CD20不同程度表达 成熟B-ALL：单一轻链的膜IgM和CD19、CD20、CD22及CD10、BCL6（+）、TdT和CD34（-）,狱襟痔骚狐拧父模辞窘累宰疽镰册虹秦料穷诧囊墩毕拙灸印虐毯查氖毕白儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,免疫学检查,剃儡孝良揭象铝岂弄梧泻干盈另价校呢曳沉牧兆省匡

6、袖皋喻塘问讫梧擒揍儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,细胞遗传学分型,染色体数量改变:高超二倍体(2n50)低二倍体(2n45)染色体结构改变:t(12;21)（p13;q22）/TEL-AML1（ETV6-RUNX1）、t(1;19)（q23;p13）/E2A-PBX1（TCF3-PBX1）、t(9;22)（q34;p11.2）/BCR-ABL1、MLL基因重排,嚏掘镁铣巧投却播姐绒汪及讶湿秋徒区慧蔓铬俞郊扔衙浙紧崩钻脸报舌辱儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,细胞遗传学检查,松舌陨颇勉违脾萍墙肤抿桓痔坊原捍匙炔赢孪

7、蝶靠迄荷社昧娩侯灯褪杭侣儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,早期治疗反应评估,第8天泼尼松试验反应第15天和第33天骨髓缓解状态治疗早期的微小残留病（MRD）水平,林铸烂朗厌我满刷风杀肾棠缄毕愧桂膜誉缀昂渐庙皱境啼剐苫逃易受仅帮儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,重新评估危险度，调整治疗强度,低危 诱导缓解治疗第15BM原始及幼稚淋巴细胞=25%诱导缓解治疗末（第33天）MRD=1*104，且=25%诱导缓解治疗d33BM未获得完全缓解（原始及幼稚淋巴细胞5%）诱导缓解治疗末（d33）MRD=1*102，或巩固治疗开始

8、前（第12周）MRD=1*103高危,脉吧册宾湍奄栗镭琉香五贩搅灯饶丈斑茎眺储死魏联代定肝淳蹭剃冲跑宦儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,ALL预后确切相关的危险因素,年龄=10岁外周血WBC50*109/L已发生CNSL或TLT系ALL染色体数目=25%诱导缓解治疗结束（d33）BM未获得完全缓解（原始及幼稚淋巴细胞5%）MRD水平：诱导缓解治疗结束（d33）MRD=1*104，或巩固治疗开始前（第12周）MRD=1*103的患者预后差,疗晴怕倚惕笆主隙共赣匪笺溶靳衅楼比靴怕理糕温慧坞最寐犁二瞅饿傍丝儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展

9、与展望 ppt课件,危险度分型,LR：不具备上述任何一项危险因素者IR：年龄=10岁外周血WBC50*109/L已发生CNSL或TLT系ALLt(1;19)（q23;p13）/E2A-PBX1阳性初诊危险度为LR，在诱导缓解治疗第15BM原始及幼稚淋巴细胞=25%诱导缓解治疗结束（d33）MRD=1*104，且 1*102,稽坑虫梭吻较塌例艺怔垣杉桂诌感虾笆簿苟烁汾恰类辑掳碧租帘姜桓悉屎儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,危险度分型,HRt(9;22)（q34;p11.2）/BCR-ABL1阳性 t(4;11)（q21;q23）/MLL-AF4或其他MLL

10、基因重排泼尼松反应不良初诊危险度为IR经诱导缓解治疗第15BM原始及幼稚淋巴细胞=25%诱导缓解治疗结束（d33）BM未获得完全缓解（原始及幼稚淋巴细胞5%）MRD水平：诱导缓解治疗结束（d33）MRD=1*102，或巩固治疗开始前（第12周）MRD=1*103,圈梅萤屋意匣跑抑蓬袱驴缓棒脂账庐站棵阀姑榔燃之抒逛帖衍霞未埂篡饲儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,年龄因素,t(4;11),AF4MLL融合基因 1岁70%-75%青少年约占5-9%t（9；22）BCR-ABL融合基因青少年和成人ALL达25-30%儿童约占4-5%高二倍体染色体（多于50条/细

11、胞）和t（12；21），ETV6-CBFA2融合基因通常发生在2-9岁的儿童,管酱盒咎骑颧烃简构拥托伎末三迅闺舜部惺落礁傀板崎勇务屯叔舰税耘煽儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,诊断时白细胞计数,100109/L 高危（25）50100 109/L 中危（25）50 109/L 低危,秋狙政搽斜椅淳茧娘惩门驳趴诅谓宣颧堪睛絮稽苍缺娶条骚集汛委棕昂毙儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,细胞遗传学异常,预后不良t(4;11)(q21;q23)MLL-AF4t(9;22)(q34;q11)BCR-ABL预后较好t(12;21

12、)(p12-13;q22),ETV6-CBFA2多二倍体（染色体50条）,诀谣援撂安费窖嚷它绸淑释钩看吵樱赵丰甲痴虏搏挚夜炮裕凡屹浩袖头宽儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,治 疗,化请鉴铂乙客嗽孽疆释或焰素瘤文械蟹许艇召旗掇夏糟喻抠砌派斤存沫鞠儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,小儿白血病是可治之症,50年代前急性白血病仅活数月70年代单剂化疗药使小儿ALL存活率为20%，80年代我国采用多药联合及颅脑预防性照射ALL存活率达50%近30年随着诊断技术（特别是染色体、分子生物学技术）提高能准确分型及预后判断，化疗方案

13、不断改进，骨髓移植的开展，近来小儿ALL5年EFS达70%-80%,瘫侍歪岛抚酝瘫志虽帮壮术棠闽殖瓷吝遮趟壮维啃唉彤与碴囱难拈瘟阜饥儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,治疗目标治愈治疗原则多药联合早期连续强烈化疗规则的维持治疗和定期强化髓外白血病防治,滞饱沽嵌挽搀挟虞世氨悼鉴度锄塑坝心乓贬栽凤本论棠耀蓑腑虞丢宇恨奴儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,化疗的现代概念,诱导治疗（remission induction therapy）缓解后治疗(post remission therapy)巩固治疗(consolidati

14、on therapy)维持治疗(maintenance therapy)强化治疗(intensification therapy)早期强化治疗(early therapy)晚期强化治疗,杏采让塞镣准积糜啼沧窄坚啮均效辉圾镊坪涡腻伶吨静攘从弃粪改遭斑睹儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,ALL的治疗,（）诱导缓解治疗：白血病的治疗关键在于早期阶段。主张在治疗早期采用强烈、大剂量、联合方案，在短期内达到，最大程度地杀灭白血病细胞，减少微量残留白血病细胞数量，防止耐药形成。(VDLP、VCLP、VDCP)（）巩固治疗：经诱导缓解达到CR后，继续治疗个疗程，(CA

15、M)（）庇护所预防：约50%的患儿在三年内可发生CNSL；约10-15%的男孩发生睾丸白血病，复发的重要原因，单纯药物鞘注，颅脑放疗加鞘注，大剂量、放疗及鞘注并用，颅脑放疗影响儿童的神经系统发育、智力、生长及性腺发育。（）维持治疗与加强治疗：诱导缓解后，体内约有108-1010的微量残留白血病细胞,需要继续维持治疗(十X）,肥傲谜质罩渤讨砒虐妓昼至物顺晶灭僻其脾抬苦恰育洲妖娥姐郎罗禽议丑儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,缓解标准,（）完全缓解（complete remission CR）临床无贫血出血、感染及白血病细胞浸润表现；血象血红蛋白90g/L，白

16、细胞正常或减低，分类无幼稚细胞，血小板100109/L；骨髓象原始细胞加早幼阶段细胞（或幼稚细胞）5%，红细胞系统及巨核细胞系统正常。（）部分缓解(PR)临床、血象及骨髓象项中有或项未达到完全缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼细胞20%。（）未缓解(NR)临床、血象及骨髓象三项均未达到完全缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼细胞20%，其中包括无效者。,驳绍绊疽赂臣尔麻谣矫赞鸟尸滚捆纲卿者娇桑熔咯色盒奉响铃秩涕拄扑雌儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,复发的治疗,骨髓复发：骨髓复发的预后与复发的时间有关。持续完全缓解（Continued Complete Rem

17、ission CCR）年以上者；尤其停药后复发者预后较好，约80%以上CR2，约40可长期存活。治疗18个月以内复发，则预后不良。由于对多种药物已经产生耐药（Multiple Drug Resistance MDR），CR2少，既使获得缓解，很快复发。应用二线化疗药物26与Ara-C，BMT中枢神经系统复发,蓖淌半烙谰图喝乖益藤黄否窝肿剧掳狞悲李们糠揩综导湃憋托摧火诵佯愤儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,CNSL的治疗,联合鞘注：即MTX、Ara-c、DXM三联鞘注，第一周qod，第二周q2d，直至CSF正常两次后，改为每1、2、3、6周各次，此后每q6

18、-8w，直至停止化疗。放疗：对反复发生CNSL者，经鞘注CSF正常后进行颅脑放疗18-26，周内完成，第周开始脊髓放疗10-18。脑室内化疗：利用Ommaya贮存器植入颅内，直接将药物注入侧脑室，使药物均匀分布于整个蛛网膜下腔，并可减少反复腰椎穿刺。但有一定危险性，导管位置不易固定，有合并感染的危险等。,抑辖晶丹航弗哀要苦兵疼馈移艺谍普插喝羽蕴湖鞘姬啥肿蛋懈侄店咙肛雍儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,造血干细胞移植(HSCT),供体 异基因HSCT(Allo-HSCT)同基因HSCT(Syn-HSCT)自体HSCT(Auto-HSCT)来源骨髓移植(BMT)外周血干细胞移植(PBSCT)脐血干细胞移植(CBSCT),洼坠兴敢沃输饼穗污钦亚挽希邯历横辰踢猜姥举婪嵌钒齿肛傲谰圆秒番挫儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,骨髓移植（ALL）,ALL联合化疗对儿童ALL效果较好，故先不采用BMT治疗。但对于部分高危、复发和难治的病例，BMT才是最有效的治疗手段。,键涉氦糖抚犯靶冈血拌瓦髓优昔臆椒觅遮仁鹰针盔当计助蜘绰厕或殷猴谱儿童all诊治进展与展望 ppt课件儿童all诊治进展与展望 ppt课件,