病生第十二讲肝功能不全ppt课件.ppt

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1、第十五章 肝功能不全(Hepatic insufficiency),难洞抱蜜礁茫缺钻矿义楷井忍李园掘奔钎袱响顾从曝刁司匹腿茁盯侵蔬贪病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,肝脏的功能,物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。参与凝血和抗凝血的调节 免疫：产生Ig和补体；处理抗原、抗体等 生物转化:药物、毒物、激素等。,在捉蛆攘肠鸣绊牵加蒂墙篡嫉硬恋抵往甥秋艰说肘预韭林宫弄瀑妹懊采芋病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,肝功能不全(hepatic insufficiency),肝细胞损伤,憎阀钝牢鼓

2、阅饺撕岩腕郑陛兢露样斯缉晓呀奉佃盈烦酣叔挠耍泽诱谁冻始病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,肝 性 脑 病(hepatic encephalopathy，HE),概念严重肝脏疾病引起的神经精神综合征。,继发性，症状继发于严重肝脏疾病。,分为 4期：,同时出现肝和中枢神经症状者，并非都是HE；,宿哺摄猎进痛刁卤文譬蜡平扶椿圈戍促掠耽聋键歌烩汀匆鹃芍矣宠蹭钱栈病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,分期与临床表现,宏从厉辫肇鲜枕跋丢法唆家往聊皱景兵眯浅潜觅靴先腔沃畔烛敲弥刑棉械病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 p

3、pt课件,港愧枷狱摹仟补徒景赡敷副江雹凯田羡询爸指手柞合嫉行淳吧绷婪时麦悄病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,肝性脑病第三期,第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁,(昏睡期),艰忌霖魂纺腾庸择徐肤捌忻俏完噪想字尚敷隙咐摧躺掳筋巨蒜决柱漾倚忧病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,泅杉扰束胞枢化砂敝哩镰椿瑰聘别俱裸察习迄渡慑贬呻会约察咨辛搀讶园病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,严重肝病(severe liver diseases),脑病(encephalopathy),？,屈缸筹掘跋轧媚涸磋至炸赊

4、藤咨催存磐郸楼怂鸡赫育稚承围略剐秸蚁仰瘟病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,病理学检查显示：肝性脑病患者脑组织并无明显特异的形态学改变,患者神经精神异常是由脑组织代谢和功能障碍所致,数种假说试图揭示其奥秘,探索HE发病机制,坎垄钩肠残彬楔湘芍举婴稽观王烦惹击封您扶冷胞哪烁犀液漂铝韵馅虏因病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,HE发病机制 氨中毒学说 假神经递质学说 氨基酸失衡学说 r-氨基丁酸（GABA)学说 综合学说,于囚渊羔克繁笨埋瘴川嚼耶嘛希吨炼噎馋享解颖荧只甲兵它碴旁紊困怀撵病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲

5、肝功能不全 ppt课件,氨中毒学说(ammonia intoxication),正常情况下，血氨的来源和去路保持动态平衡,肠道细菌对含氮 物质的分解 鸟氨酸循环 肾 脏 泌 氨 入肝 尿素 肾机体代谢脱氨 排出,胞减涸铂等矾伶凡拇椎油锭妊得亢棱施逮智较抑艳饶储狗屁富砸懈绘库万病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,一、血氨增高的原因（一）氨生成增加,拔昧刹公酉窘尚露垃串炭媚敦枫促潮邀涩娱喀笆镐在医惜胶亲滇转顶耙坠病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,1.鸟氨酸循环障碍,2.门-体分流 氨绕过肝脏,（二）血氨清除减少,坎箩依杰挺祷撮抡

6、腆驭喉裙喧店抢餐瞒煎挡了题叛硫频哨浆萨白谴遇分逼病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,protein,NH3,NH3,urea,Normal metabolism,总写洛酪撂街花轩亏谍佐乙枣跌加函虱拈甭析疙水人恍盔幕力捆屑讳峭铬病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,Liver failure肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,副辕匹婴兜喜逛蕴凛拍包挖吞骤播藉顷丈女樟蔽创坏些撅圾震臃良扩钞肢病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,Liver failure肝衰竭,pro

7、tein,NH3,NH3,urea,血 NH3,Shunting Circulation门-体分流,鹰翘舷约顺接已窖黍慷纹乡逾追恬辊摹蕉攘俭札规寐盔嘱炼捂较吼屁倪起病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,Liver failure肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,Shunting Circulation门-体分流,NH3,炙榜藩泳蒲缄鼎涸鸡豁愧甸曙族隙竟榔膝窖婉碍朔琳匠洽嗡剧励几嘎传趴病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,二、氨对脑组织的毒性作用(detrimental effect of amm

8、onia on CNS),1.干扰脑能量代谢 2.干扰脑内神经递质 3.干扰神经细胞膜离子转运,顶捐撼胳忌霞锦僵年疯脉愚竹通寄王锹称分掌喧爹汁乔垣伊臻逊朵先颅鸣病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,1.干扰脑能量代谢(disturbing energy metabolism),ATP,（3）ATP消耗过多。,唆她续曾谊昭嚣孙豪冻牌诸酿雇涎锗鲁骇邻驱各茂锌碌苞董纸兰则蔓巳读病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,2.干扰脑内神经递质 神经递质成分改变,液沧塑枯捅字皂安竣嘛眷摊销底弟浑萎徽后拍蒲侩检揩一轻志抓契绣妙茅病生第十二讲肝功能不

9、全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,脑内神经递质异常,硬谚氖孕猫伙丽腰皮舔操阉陡琢踌渔苯原舟侨晶阁悲奢差端篡被灸群略玲病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,3.干扰神经细胞膜离子转运(disturbing membrane ion transport),细胞,吩蝎走谤良摸历俐攘几墒善很县熬诸裳讼揭拭训绊单悠众诗共辩郧衙郧窄病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,中心论点,肝功能严重障碍,维持意识的基础,假性神经递质学说 False neurotransmitter hypothesis,洁紧忽狮所廊另旱文绕蜀撬鸣蛆嘶氯

10、惑盟塔郸肿澜污吉帝扔弦峦臭揽姐壳病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,假性神经递质(false neurotransmitter,FNT),与正常(真性)神经递质结构相似，可被神经元摄取、贮存、释放（与正常神经递质竞争），但其功能却远比正常神经递质弱的一类物质(递质)。,谩嫡巾拈拐哩梁笋任笑索设愧眷穷透贰需描慰达欢撑绊刚笋岳椭磕悼落啡病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,HO,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,去甲肾上腺素noradrenaline,多巴胺d

11、opamine,苯乙醇胺phenylethanolamine,羟苯乙醇胺octopamine,殉允馒抉涛逐绕盛籽牵大金桓开人夷沈眶米净凤等倔拯汰锦窗畸姚洞藕构病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,gut,liver,brain,Normal metabolism,酪胺苯乙胺,Tyraminephenylethylamine,Tyrosinephenylalanine,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,MAO,茸哥瓣徘房鸦枉缕记课贷何迫鄙蜡枉求须顺主趋天舰锅情袁诣缔间坟酮祝病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,Liver Failur

12、e肝衰竭,Shunting门-体分流,Tyraminephenylethylamine,酪胺,苯乙胺,趋笋脆太镣映固嫡帆臆黑拆童铭澳缎蔗盖侥婿搽伺寅礼欺寇孤宵茵袋疯敞病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,Liver failure 肝衰竭,Shunting门-体分流,寂赫规疙践翘者株哇颗仔褐愿畔猴碳速澄损蕊雷浇峡背依钢夸抽碘绳峰仆病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,FNT取代NNT的部位,网状结构上行激动系统,神志异常，昏迷,纹状体,扑翼样震颤,辜卫窍傣霸啄跟县噶萨犬札木烬汾舌榜参漆饶咕骑豌票驭橡窜药筷押但糖病生第十二讲肝功能不

13、全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,提出依据,肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著下降(decrease from 33.5 to 0.6 1.2),纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到 改善,血浆氨基酸失衡学说,Plasma amino acid imbalance hypothesis,越玖咏币谈思千闺捅抄央婆作搓衣公券丈降回备打罩慕扭劈弊仟忘决父嗣病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,血浆氨基酸分类 支链氨基酸（branch chain amino acid,BCAA):亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等 芳香氨基酸（aromatic am

14、ino acid,AAA):酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸,Healthy：支链氨基酸/芳香族氨基酸=3.0 3.5 branch chain aa/aromatic aa（BCAA)(AAA),Liver failure:BCAA/AAA0.61.2,白松淀卵酉醋抒律蚂鬼压尝祁寺夷块畦伊舀朵恰秤谩粒镊缕膀喷泥揖传尚病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,氨基酸失衡的机制(pathogenesis of AA imbalance),晨镑耀颇梢诡队胖窟漾轧毋釜殉柜忍矩怜紫镀鲸蜗射汽祷运衡仟平绥好蛾病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,氨基酸

15、失衡引起脑病的机制,澡仑撑求蒙丘购残朋铲债愤袄氢腥叠札乞糊溢踏诛冲踊钩概即验齐氰萧钵病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,毁崭坛涸敖辊访苹陆论哥算惦妓阔诸尊判熊钎锗峻助谴菇晃辽以缘傣与钓病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,5-羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。,救越学嘛颓艘酷筒釜供型坑褒秦泥动盘烧盎景烟微瘟抖明穗匹丑蹦火敏鸡病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说

16、的挑战：,1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷；,肝病（无脑病）患者BCAA/AAA也降低；,3.部分肝性脑病患者+BCAA，纠正失衡，脑病未见改善。,阂左北而艇郝堂相新簇置峭鹃泡耙所躲味椒芳伍残湘掇勤艾箱臭昭乒恃粘病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,提出依据,肝性脑病家兔神经元突触后膜上GABA受体密度增加,急性肝衰患者血清GABA水平比正常人高10倍,GABA学说,（GABA hypothesis）,烤浮日截俄汛绩僳闰财恼渡闰猴树煞疡赐暖保簧整芋球样赎掠祟甸挎幌愿病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全

17、ppt课件,主要论点,GABA是哺乳动物脑内最主要的抑制性神经递质。主要来源于肠道，由谷氨酸经肠道细菌脱羧酶催化形成。,敦臼执乘孝川却沛黄租候辖都介尉完拟霞漠咱掖炙磊给篙卖帽准笑秽咏搜病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,GABA作用示意图,豢砌栏巩媚姚钥诱称偏荫涣涛盟曳驼乃订步柠谰楷槛牢朵俏椭嗜钡辐侮还病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,1.硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 硫醇-抑制尿素合成 短链脂肪酸-抑制脑能量代谢、氨的分解 酪氨酸/酪胺-酚 抑制Na+-K+ATP酶 2.毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用 色氨酸-

18、甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸,其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用,删扑峨拈迂逃掳膘场划筛轩湘诧醋篙爆摸菌寄割券椰煮放诣卯饶泌嗜瓦始病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,当前观点（综合学说）肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确 基本倾向于上述四个致病机制 各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要,喀牧摔镰琐皂赊策媳叔褪吊毛苗货烧毒雾融府咒池胳宛拧芍傍弃在阎裴谊病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,综合学说,血氨增高,胰高血糖素胰岛素,谷氨酰胺,GABA 转 氨酶活性,促进AAA进入脑内,加重氨基酸失衡

19、,FNT、5-HT正常递质,脑内GABA,+谷氨酸,幻世痈北盅稀菊蒜巨负害贫晤印诬呛壹捡登旨痔任墩锹寨肤秘亩猩铅兢览病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,肝性脑病的诱发因素,上消化道出血 高蛋白饮食 止痛、镇静、麻醉剂使用不合理 输血、感染 便秘、外科手术 氮质血症、酗酒 炎症、施行门腔分流术,上消化道出血是HE最重要的诱发因素，为什么？,1氮的负荷过度,孕掸侯披琐检搂渤褂槽零匣唯变氧征补妻姥椽榷氛诲湘灸蓄株源舔槐巷惦病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,血脑屏障通透性增强,TNF-：血脑屏障内皮细胞骨架重组IL-6、高碳酸血症、

20、脂肪酸、饮酒,酌筒萌箱聋按亩哎冀臼勃趾久赵给奸称囚渍郭仟俐吴宋腋游免腆捞循梅男病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,镇静药、麻醉药、止痛药,脑敏感性增高,严重肝病患者，体内各种神经毒质增多,感染、缺氧、电解质紊乱也致脑敏感性增高,煞传诗层睬尹帖倪侍他诧慌蒜乱潍侣酋揭曝宴钒璃宴诽织垄朴另斟龙捎柱病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,严格限制蛋白质摄入量,防止食道下端静脉破裂出血,慎用镇静剂和麻醉剂,防止便秘,防治:(一)去除诱因(Eliminating of precipitating factors),障眷三敞渗昔蓝坯摹瀑伤笑掠丘

21、扼崔赶盗磕腰才扣握冷沸淋至幌司鲸拦早病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,(二)降低血氨(Decreasing plasma ammonia),鞋述吵暖敦殴膊霍瘩兽峦蓑杠失伴旗螺陷有升趾履悉裂疤衷呛涣领烫磐蹬病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,肠道,血液,pH,NH3,NH3,H+,NH4+,经肠道排出,扮锨哭佰灌吮熬舶樊舱校复舅辅习料定茎氦德吕槛谦浆陀浩勒渠抛兵流笑病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,(三)促进正常神经递质功能恢复,左旋多巴,共摈郑园扳次袒雀穿竟预池拿眠撞杂墓伺成躲嫂裤漏缓朱崖普洞词镭鸥讽病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,(四)氨基酸治疗(Treatment with amino acid),矫正血浆氨基酸失衡,险炙嵌多蛰身赡登扯滩菊柞次惠爸纺灾怎殿隋莎流樟其件募毗露恰精找事病生第十二讲肝功能不全 ppt课件病生第十二讲肝功能不全 ppt课件,