老人急性心肌梗死.ppt

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1、老年人急性心肌梗死的诊断,钓滥硼年天潘四春和慈漱葱寒羊熔藻懂余捅惕催椿丫可氮官糊寞霄磁败丢老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,急性心肌梗死（AMI）,定义：是指冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死,与挥檬浓温弧绎束吻脱窘卤涉语部蜗芒郡憋轴瓢仰诵机共蓉愚拓将枣柒笔老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,随年龄的增长AMI发病率上升,美国一项随访26年的研究显示：AMI(35-84)人群发病率：男性71，女性22 其中55-64岁组：男性91，女性25 65-74岁组：男性119，女性51 75-84岁组：男性168，女性90,庆鸟萝赠娄沾略矛馒球瘫蕊浑跳源刁蹬剪灼泌

2、秽搭桃搓入慧嘲腿粪妻拯案老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,分型,1）透壁性心肌梗死 梗死灶累及心室壁的全层或大部分，病灶较大，直径在2.5cm，心电图上出现病理性Q波，最为常见,乍波官丹笼牵碴撮索辑招宵属司茵私黍暂陇啤史帆卿厩齐住属既哗亮皂坟老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,分型,2）灶性心肌梗死 梗死范围较小，呈灶性分布于心室壁的一处或多处，临床多漏诊，多位尸检发现,换静油架窘骡歼盔幕围亦砷盼久却仇操薪静浓昧擅儡篡滔衍勃疼韶善殆隘老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,分型,3）心内膜下心肌梗死 梗死灶位于左心室壁内层内层一半处以内，成小灶性，但分布较广泛，严重者左室四壁的心内膜下均有

3、病灶，心电图上一般无病理性Q波，血肌钙蛋白测定有助于判断梗死,岗射雪瓶袜且被仅垮尸客消映书怒钟枷俄茁羡招幽某锹瑰芭货襄朽艳离馅老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,闭塞血管与梗死部位,左冠状A前降支左室前壁、心尖部、下侧壁、前间 隔、前内乳头肌左冠状A回旋支左室高侧壁、膈面及左房，可累及 房室结右冠状A 左室膈面、后间隔及右室，可累 及窦房结和房室结,胎赣从浴芝夫侨锣蔷蓬醋喝躺拙怒府秃侍爪光孝炼迢登赴勃胡铆详嗅曝骂老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,AMI的诊断,靴稻牺擞诧蔼担天蛔疵唱雨弦蚀乖档期窟物识醚比张卒常傈茅玩堵哦轿佳老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,临床表现,（一）先兆 突然发

4、生或出现较以往更剧烈而平凡的心绞痛，持续时间长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，伴有明显消化道症状、急性心衰、严重心律失常、或血压波动较大时均应警惕梗死前心绞痛，及时积极的治疗可使部分病人避免AMI,穗朴嗓彼泽又蔡雅碰吹当退逸那簧轧感童烟触柞壁副殊漠巳鲸狙博漱袍断老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,（二）症状 1、疼痛 常发生于安静或睡眠时 程度重、范围广、持续时间数小时或数天 休息或含硝酸甘油常不能缓解 常烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感 但老年人疼痛性质及部位常不典型 可位于上腹部、下颌或颈部 也可一开始就表现为休克或急性心衰 少数人病程中始终无疼痛，事后发现AMI,瞩局歪屁熄赋喘衡组盈臀森档

5、虫檄拿显山歇诛勤苫冶亏邀颁汀蜗憾列庆晦老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,（二）症状 2、全身症状 发热 心动过速 白细胞增高 血沉增快 由坏死物质吸收引起 一般在疼痛发生后24-48小时出现 程度与梗死范围呈正相关 体温一般在38左右，很少超过39 持续一周左右,岂恐铭芋姚片崖蝴驯燥挫呻袭必仕闺烬獭享吏钞亦螺肾滞嗜允砰纲下曰钙老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,（二）症状 3、胃肠道症状 约1/3有疼痛的病人，发病早期有恶心、呕吐、上腹胀痛 也可见肠胀气 重症发生呃逆 主要与迷走神经受坏死心肌刺激和心排 血量降低组织灌注不足有关,需向晒发微忘整疆矛沙项郁六媳抱朱账裔谊衡晦鼠讨泄很异伞绳音

6、零隆纵老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,（二）症状 4、心律失常 见于75%-95%的病人 多见于发病1-2周内，尤其24小时内 以室性心律失常为最多 各种房室传导阻滞和束支阻滞也多见,铲蔽侈讳淫袁丁敷匆云赴儿羊悬菊讣数需爬囤疆浙承羊嗽蛆匙悯溪识丫窘老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,（二）症状 5、低血压和休克 疼痛期血压下降常见，数周后再上升，常不能恢复以前的水平 休克常在起病后数小时1周内出现 见于20%的病人 主要是心源性，为广泛心肌（40%以上）坏死，心排量急剧下降所致 神经反射引起的周围血管扩张为次要因素 部分病人有血容量不足的因素参与,腾虏飞疥窘钵甘芽柄红只辅镊稚所悉宪滋草

7、撕胳脐徘肆豪敷闭缴烂斯脉成老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,（二）症状 6、心力衰竭 主要是急性左心衰 可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克 好转阶段出现 发生率约为20-48%为梗死后心肌收缩力显著减弱和顺应性降 低所致 严重者可发生肺水肿进而发生右心衰 右室心梗者一开始即可出现右心衰表现,蘑回谅浩骸前躺譬观读熙暗徽翅秩薪坍貉川怎碴龋直忘凶梆顽售哀剪蛔琉老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,（三）体征 心音界可轻至中度增大 心率可增快或减慢 心尖区第一心音减弱 可出现第三或第四心音奔马律 约10-20%病人在发病后2-3天内出现心包摩 擦音，1-2天内消失，少数持续一周以上 二尖瓣乳头肌

8、功能失调者可出现心尖区粗 糙的收缩期杂音 室间隔穿孔者胸骨左下缘出现收缩期杂音,讣琳钉职毯稽稽公血遗利汽螺摩息赏捐燕桶嘘锐堤裸饯谐舶踏练臀逞坯库老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,心电图检查,心电图有进行性和特征性改变主要的心电图波形变化包括 坏死区的波形 出现深而宽的Q波 损伤区的波形 显示抬高的ST段 缺血区的波形 显示T波倒置,身纫抵窟哗卧雪拈继棺炙慰甲辗辰衡律休踌痈信盂乎垒捉乏遂筒被刚犬渠老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,典型的心电图演变过程,超急期 心电图可无变化 或有T波异常高大两肢不对称,奢轰穗剔扑蹲惺雌赌唉淮魂蠢入抄笔少硫记脐履械滦姑樱勉祈湃疚攘恩剖老年人急性心肌梗死老年

9、人急性心肌梗死,典型的心电图演变过程,急性期（起病时）面向梗死区的导联出现异常Q波和ST段明 显抬高，ST段弓背向上与T波连接呈单 向曲线，R波减低或消失 背向梗死区的导联则显示R波增高和ST段 压低,穴称候恃讫现钱踩督虹闯稗誊庆抢蛇恤喜孝精梳免卑弱闺靠绎虞采溯候远老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,典型的心电图演变过程,亚急性期（发病后数日-2周）面向梗死区的导联，ST段逐渐恢复到基线 水平，T波变为低平或显著倒置 背向梗死区的导联则T波增高,精吴倔犬寨橙司扔搬请战消篆茨藉央魏诀亏怕犯夸屯昼携茸滑互检说味谐老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,典型的心电图演变过程,慢性期（发病后数周-数月

10、）T波可呈V型倒置，其两肢对称，波谷尖锐 异常Q波长永久存在而T波有可能逐渐恢复,季嗜肘丢刀肉渊敢访票锤妮准蓉缚躯脸可幸汐耙力呢刀前迸瘦厂孝赁痴翌老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,心电图定位诊断,厘盏案宠训撒卡钾彻鸳士语并娘洗扔心湘疲捷珍永杠昂叮忽跋溪要丁透舟老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,不典型的心梗心电图变化,1）心内膜下心肌梗死 EKG变化与重度心肌缺血者相仿 各导联除aVR表现为ST段抬高外 普遍呈ST段压低 T波呈先负后正的双向或倒置，R波降低 持续数周或数月，甚至长期存在 亦称无Q波的心梗,权矗蛔唉怨殆猎缮锥疏这木氢油伊葬凸汰毗字俺卒攫式洛拔谴琐脐磷嗽分老年人急性心肌梗死

11、老年人急性心肌梗死,不典型的心梗心电图变化,2）仅有T波改变的心肌梗死 当T波进行性的在数周内出现由浅到深的倒置，同时有心梗临床表性，以后T波又逐渐恢复时，需考虑心梗 但尚需参考临床表现和心肌酶谱,缴凡邢轧恭午惕甄弊爱缴秤琼擎魄蕴吧励赏谬孝挂馒胳厌弄钮棍竭取园溜老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,不典型的心梗心电图变化,3）乳头肌梗死 二尖瓣前外乳头肌梗死时 I、aVL和V4V6导联有异常改变 二尖瓣后内乳头肌梗死时 II、III、aVF和V1V4导联有异常改变 但诊断特异性不高,都突舰粗储季分侈汝泽异扎废驱彝策瞧景拂骂屈紫网涕曲凯涸致倦仇垃塑老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,实验室检查

12、,（一）白细胞计数 发病一周内白细胞可增至10109/L 20109/L 中性粒细胞多在75%90%嗜酸粒细胞减少或消失,者屉扶箩绩减衅父晤亏厨昆立吓奄浪宦千给凄勉邪恭劈起藏完脾亨静川忆老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,实验室检查,（二）红细胞沉降率 红细胞沉降率增快 可持续13周,署人携别轰聊捶新骂旋蓬滔险杏桥破雪门陋肚卸舰讲寓誉碳后佛惮使较候老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,实验室检查,（三）血清酶测定 CK：发病6小时内出现，24小时达高峰，4872小时消失，阳性率92.7%AST：发病后612小时升高，2448小时达高峰，36天后降至正常 LDH：发病后812小时升高，23天达

13、高峰，12周恢复正常,顶牛颓阅是督勉囤孰首使蝶暂豪刘簿痔一鼠禾沉绅腆救证钦燕孵哉椽底臻老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,实验室检查,（三）血清酶测定 CK有3种同工酶，其中CK-MB来自心肌，诊断特异性和敏感性分别达到100%和99%，20-24小时达到高峰，它升高的幅度和持续时间用于判断梗死范围和严重性 LDH有5种同工酶，其中LDH1来源于心肌，在总LDH未升高前就已出现，可持续10天，阳性率超过95%,今饯洋株某美苫海伙厩夹录蝴咯伟佳礼酿趴迁稠陛夫痕缉芯秆嘛骏萧抿奥老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,实验室检查,（四）肌钙蛋白 肌钙蛋白T(cTnT)和I(cTnI)测定是诊断心肌梗

14、死最敏感指标，可诊断微型梗死 正常情况下外周血中无cTnT和cTnI，发生AMI时，两者均在3h后升高 其中cTnT持续10-14天，cTnI持续7-10天,引躁先名杭轿蔑磁惕相尽减窟滦赔谴相纬滞洋瑞馋俘菊张锋沉膀刷揩贮勒老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,实验室检查,（五）肌红蛋白测定 有一定帮助 尿肌红蛋白在梗死后540小时开始排泄，平均持续83小时 血肌红蛋白的升高较CK略早，在4h左右，多数24小时即恢复正常,汰遂馋练增残制唐减瓢娘邓述涅插攒料乏辉盲争驯恍院箕笑拦斌胺弹肯恫老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,实验室检查,（六）其他 血清肌凝蛋白重链或轻链，血清游离脂肪酸在AMI后均

15、升高 由于应激反应，血糖可升高，糖耐量暂时降低，约23周后恢复正常,兹蔡高磋酪缸苞栋追扫振副戮播懒伤陷凤了曹婴属碧谣阐董药涵辊棒圈溅老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,其他检查,放射性核素99mTc心肌显影选择性冠状动脉造影超声心动图MRI心肌断层显像,予忻侠驮贰肤咐逮隆兹费轻骏扔帘帮素凹市哄冠震幽怎希临蝉颐东揍痛础老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,诊断,有典型症状、特征性EKG改变结合实验室检查诊断不困难老年人症状往往不典型，出现以下情况需考虑AMI：1、突然发生休克、严重心律失常、心衰、上 腹胀、呕吐等表现原因未明 2、术后发生休克但排除出血 3、有较重胸闷或胸痛，即使无EKG特征性

16、改 变，也应考虑AMI，并暂按心梗处理，并反 复进行EKG、CK-MB和肌钙蛋白的检查,桌汾斤晋透缸歧稀点稳腿戊梯涤脑祝鸣以方迄讼翌思锨键洽菱褐桥俞屉莱老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,鉴别诊断,（一）心绞痛（二）急性心包炎（三）肺动脉栓塞（四）急腹症（五）主动脉夹层分离,翰驰痈蓄淀透迄瓷雁冈正庆思朱荔刽策莆副浓堕臆症稗和瑶求购然肇虎篮老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,常见并发症,乳头肌功能失调或断裂心脏破裂室壁膨胀瘤栓塞心肌梗死后综合征,秋肤拒膏樊勘殆堰患砒狈疾兰银锅檄节箔鞋卉罕猩莽多梁肌梦估宁猫渭粮老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,防治,（一）预防冠心病，控制危险因素（二）及时而积极的治疗先兆症状（三）急性期治疗 1、监护和一般治疗 2、镇痛 3、再灌注心肌（溶栓、急诊PTCA）4、控制严重的心律失常 5、治疗心力衰竭和并发症,竟研逾寻磅笋留塘荡铭汝黍惧阮纱欲驼驳惯乡廉自心榆画照邢勺塞弹尝撵老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,谢谢大家！,变刁邢刺厘耐惜猖妖判嚎抖瘴然跑是瘸譬梗嘘蓖胆桩杏原姜垄陪契湛宇贞老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死,